32例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的临床分析

32例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的临床分析
作者：索瑞峰
来源：《中国实用医药》2012年第06期
【摘要】目的分析慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的临床特点及治疗。

方法选择 COPD 合并真菌感染32 例，采用唑类(伊曲康唑)和棘白菌素类(醋酸卡泊芬净)联合用药，分析其临床特点及疗效观察。

结果 COPD 患者合并肺部真菌感染与长期使用广谱抗生素及糖皮质激素、低蛋白血症、合并糖尿病和合并Ⅱ型呼吸衰竭有关；运用唑类和棘白菌素类联合用药安全、有效。

结论减少致病因素及控制基础疾病是降低 COPD 并发肺部真菌感染的重要措施，临床医生应提高警惕性，做到及早发现、早确诊和早治疗，。

【关键词】肺部真菌；慢性阻塞性肺疾病作者单位：455000 河南省安阳市第三人民医院急诊科近年来随着抗生素的滥用、激素及免疫抑制剂的长期使用、骨髓及器官移植的广泛开展,侵入性治疗手段的不断及肿瘤患者的放化疗,伴发真菌感染的发病率与日俱增［1］，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者并发真菌感染的病例并不少见。

本文拟通过回顾性分析自2007年5月至2011年10月在我院收治的COPD合并肺部真菌感染患者32例的临床特点及其治疗，以期为临床避免和减少院内肺部真菌感染提供依据。

1 资料与方法一般资料临床诊治的32例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者中男 23例，女 9例，年龄 42～87岁，平均岁。

其中合并慢性呼吸衰竭进行机械通气12例，气管切开 1 例，合并糖尿病 9 例，严重营养不良11例，21例均有长期(>2 周)应用广谱抗生素史，18例有长期应用糖皮质激素史(>3 周)，19例曾行静脉置管。

临床表现 28例出现咳嗽、咳痰、气喘加重，其中黄白粘痰11例, 2例咳血痰, 15例咳白色粘稠拉丝样痰, 29例表现为发热, 6例出现呼吸急促；鹅口疮18 例；体温℃～℃; 17例血 WBC >10×109/L， N > 80%。

胸部 X 线及胸部 CT 出现胸膜下密度增高结节实变影 7 例，新出现肺部片絮影18例。

诊断标准 COPD诊断符合2002年中华医学会呼吸学会制定的COPD诊断治疗指南。

肺部真菌感染的确诊标准:具有宿主发病危险因素;具有侵袭性肺真菌病的临床和影像学特征;具有组织病理学证据(肺组织标本经组织化学或细胞化学方法检出菌丝,并发现相应的肺组织害)和(或)微生物学证据(正常无菌部位所取得的标本培养阳性)。

治疗方法所有患者治疗前肝、肾功能均正常。

无氟康唑或其他三唑类药物过敏史。

治疗方案在治疗COPD的基础上采用醋酸卡泊芬净(美国默克制药公司生产,批准文号:注册证号H20080617)。

首日70 mg,次日起50 mg/d,加入氯化钠注射液中静脉滴注,疗程2~4周,患者临床症状基本消失且体温正常5 d,或连续痰或其他标本涂片阴性后3 d,改为口服伊曲康唑胶囊(比利时杨森制药公司,批准文号:注册证号H20030695)口服序贯维持治疗,剂量为200 mg/d, 总疗程3个月。

以患者的临床症状、影像学和血、痰、中段尿及肺泡灌洗液真菌连续培养均正常>1周等作为停药指标。

疗效标准痊愈:临床症状、体征,实验室检查和真菌学检查恢复正常;显效:病情明显改善但临床症状、体征,实验室及真菌学检查一项阳性;
有效:临床症状、体征略有改善,实验室及真菌学检查仍阳性;无效:临床症状、体征,实验室及真菌学检查均无改善或患者死亡。

2 结果
在所有32例抗真菌治疗的COPD合并肺部真菌感染的患者中，治愈12例，显效9例，有效7例，无效4例，总有效率；2例出现不良反应,其中低钾血症1例,1例呕吐，对症处理后缓解，无肝肾功能异常等不良反应。

3 讨论
COPD 患者易合并真菌感染的原因可能为: COPD 患者多为老年人，且可合并呼吸衰竭、肝肾功能不全，加重了机体防御和免疫功能的降低，易患肺部真菌感染； COPD为慢性老年性疾病，病程长，多在 10 年以上，易反复发作，迁延不愈，长期慢性炎症刺激导致小气道细支气管有不同程度的破坏，黏膜纤毛脱落、削弱，局部结构破坏致呼吸道防御功能减低，从而为真菌孢子的大量繁殖创造了条件，当外来的真菌孢子经呼吸道进入肺内时易发生肺部真菌感染。

一般来说，长期服用广谱抗生素的患者如出现病情加重情况，但又无法从原发病角度合理解释，应及时考虑真菌感染病症的发生，并通过病原菌检测手段进行及时诊断，确诊的条件是真菌菌丝检测连续3次呈阳性者［2］。

值得一提的是影像学检查尤其螺旋CT检查对肺部真菌感染的患者尤其重要，不但能够评估病情轻重，而且还能够评估治疗效果，对于指导临床用药至关重要。

通过本组资料分析,我们认为COPD急性加重期的患者是继发真菌感染的高危人群,尤其是年龄>70岁,住院时间>30 d,长期使用抗生素及糖皮质激素,呼吸机依赖,有低蛋白血症,呼吸道侵袭性操作时是继发肺部真菌感染的易患因素。

针对这些因素应对患者加强营养支持,加强呼吸道症状的观察和护理,减少医源性侵袭性操作,缓解期进行呼吸功能锻炼,对患者进行卫生宣教,缩短住院天数,以减少真菌感染的发生。

在COPD 患者易合并真菌感染治疗上本研究采用唑类(伊曲康唑)和棘白菌素类(醋酸卡泊芬净)联合用药，结果显示总有效率达，而且无明显不良反应，安全性好，值得临床推广应用。

综上所述，针对COPD 易发生肺部真菌感染的可能性临床医生应提高警惕性，做到及早现、早确诊和早治疗，以改善COPD 患者的预后和降低住院费用。