第八章 医疗生育保险与健康管理制度 《社会保障学》PPT课件
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1.强制储蓄
储蓄医疗保险模式的主要特点
2.费用支付限定
3.纵向积累
第二节 医疗保险制度分析
（一）医疗保险的主体
1.被保险人 被保险人是医疗保险的需求者和医疗服务的需求者，他们按照规定向医疗保险机构缴纳保险费并签订医疗保险合同，当保 险责任发生时他们有权向医疗保险机构获取医疗保险费用偿付。 2.医疗保险机构 医疗保险机构是指在医疗保险工作中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，它是签订医 疗保险合同的一方当事人，是收取医疗保险费用并按照合同的约定，当保险责任发生时负责偿付参保人医疗费用支出的法 人。 3.医疗服务机构 医疗服务机构是指参保人提供诊断治疗的医疗机构，包括定点医疗机构和定点零售药店。被保险人就诊后，医疗服务机构 按照医疗保险合同规定的服务项目对医疗费进行计算，并提交医疗保险机构审议支付。 4.政府 在医疗保险系统中，政府有责任对保险供方、保险需方和医疗服务提供方进行管理和控制。无论是医疗保险机构还是被保 险人，都存在各自不同的利益。由于医疗服务的专业性强，医疗保险系统中存在的信息不对称等问题，容易产生道德风险 和逆向选择，因此需要政府参与管理和监督。
第二节 医疗保险制度分析
2.共同付费方式
共同付费方式又称比例分担制，即被保险人和保险机构按一定比例共同支付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同 付给率。 实现方式：固定比例、变动比例 优点：简单直观，便于了解和执行，管理过程简单易行；
增加其节约意识，降低医疗服务价格； 难点：自付比例的确定。
自付比例过低，对被保险人的制约作用较小，达不到控制卫生费用不合理增长的目的； 自付比例过高，抑制正常的医疗需求，造成小病不治酿成大病，卫生服务的不公平现象。
（二）医疗生育保障的特征
1.社会性特征。 保障对象的社会性,医疗保障管理机构的社会性,医疗保障基金
来源的社会性。
2.公平性特征 机会和利益是公平的，社会分配逐步趋于公平
3.共济性特征
第一节 医疗保障和健康保障概述
（三）与其他医疗行为的关系
（1）医疗保障与医疗卫生福利关系 医疗保障只是广义的医疗卫生福利的一部分
第二节 医疗保险制度分析
（二）医疗服务付费方式
（1）按服务项目付费。
它是指患者在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用。
（2）按人头付费。
按人头付费是由医疗保险机构根据医院或者医生服务的被保险者人数，定期向医院或者医生支付一笔固定的费用。
（3）定额付费。
定额付费是指医疗保险机构根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单位费用标准，然后根据医疗机构的服务 单元量进行偿付。
第二节 医疗保险制度分析
（一）医疗费用分担方式
1.起付线方式
起付线方式又被称为扣除法，是指被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支付部分或者全部医疗费用。 优点：有利于产生费用意识，控制医疗服务消费行为； 保障高费用风险的疾病治疗，实现风险分担； 减少了医疗保险结算工作量，降低管理成本。 难点：起付线确定难度大。 起付线过低时，产生道德风险，难以控制医疗费用； 起付线过高时，抑制其正常的医疗需求，小病拖成大病，反而增加了医疗费用，影响参保人参加社会医疗保险的积极性。
一、医疗生育保障 （一）医疗保障与生育保障
医疗保障 ( Medical Security)，也称社会医疗保障 ( Social Medical Security),是以国家或政府为主体， 依据有关法律规定，通过国民收入再分配，对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身体 疾病时，提供基本医疗服务并给予经济补偿与帮助，保障国民得到医疗服务的经济制度。
难点：封顶线的确定。 从保险的本质来看，大病、重病发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务项目中最符合保险原理、最需要保险
的部分。然而，最高限额方式却将疾病风险带来的巨大的经济损失又抛给了被保险人，对发生大额医疗费用的人群也不能 发挥减轻医疗负担的作用。
4.混合式
混合支付法是将上述多种支付方式综合起来应用的偿付方式。
1.经费来源于税收
全民健康服务的主要特点
2.医疗服务具有垄断性 3.引入市场机制
第二节 医疗保险制度分析
（三）商业医疗保险模式
商业医疗保险是按市场法则自有经营，医疗保险作为一种特殊商品资源买卖。卖方是指民间团体 或私人非营利性医疗保险公司以及盈利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是 政府或个人。
第二节 医疗保险制度分析
3.最高限额方式
最高限额方式也叫封顶线，是与起付线方式相反的费用分担方法。该方法是先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险 机构只偿付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线，社会医疗费用由被保险人或者被保险人与其单位共同负担。
优点：有利于保障参保人享受费用比较低、各方都可以承受的一般医疗； 有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供； 有利于鼓励被保险人重视自身的身心健康，提高被保险人的身体素质，防止小病不治酿成大病。
第一 ，服务主体是城乡卫生监督、妇幼保健机构及基层医疗机构（即城市社区、乡镇卫生院、村级卫生组织）。 第二，服务对象与享用者是城乡居民。 第三，服务范围是纳入公共卫生机构和基层医疗机构提供的，疾病早期预防与诊断的、常见病的基本诊疗服务 和诊治其常见病、多发病及某些慢性病的基本药品目录。 第四，保证制度得以实施的相关卫生政策包括：公共卫生服务与基本医疗服务的收费、药品供应、资金补助、 基本设施购置、税收、卫生管理等。
从广义上讲，随着经济社会的发展，人们对健康的认识也在不断进步和深化，日趋多层次、全方位。 一是从治疗服务扩大到预防服务。 二是技术服务扩大到社会服务。 三是从生理服务扩大到心理服务。
第一节 医疗保障和健康保障概述 （二）健康保障的体系涵盖的内容 1.社会医疗保险 2.社会医疗救助 3.基本医疗卫生服务
社会文化角度
从生理、心理和社会多角度观察
帕森斯的意见可为代表，他认为 “健康即履行社会职责的能力”“健康 可以解释为让社会化的个人角色和任务 的能力处于最适当的状态”。
以世界卫生组织的定义为代表 ， 其定义 是“一种完整的肉体、心理和社会良好状 态，而不仅仅是没有疾病或伤残＂。
可见，健康涉及生物、生理、精神、社会以及环境等各个方面。从医疗保障的角度研 究健康，更贴近医学或生理学角度的健康定义。因此，我们认为健康就是人体器官发育 良好和各项机能正常，简单讲就是没有疾病。
（2）医疗保障与医疗服务关系 医疗保障所涵盖的仅仅是医疗服务的一部分内容，能够支付的医疗费用仅仅是医疗保险对象所应享受的费用
和服务内容。 （3）医疗保障与工伤保险的关系
第一节 医疗保障和健康保障概述 三、健康保障
（一）健康保障的定义
从狭义讲，健康保障主要是保障人类的生命活动和人体机能的正常运转，疾病预防以及生理和心理医疗服务基本上 居次要地位。
3.医疗保险机构与医疗服务机构之间
医疗保险机构为参保人确定医疗服务的单位，并通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医疗服务 质量进行监督。
影响因素：医疗服务的范围，提供服务项目的多少以及费用的支付方式等。
4.政府各方之间
政府对保险方、被保险方和医疗服务提供者均提到管理和控制的作用。 影响因素：政府管理和控制医疗保险的方式和程序等。
第二节 医疗保险制度分析
二、医疗保险主体及其关系
（一）医疗保险的主体 1.被保险人
被保险人是医疗保险的需求者和医疗服务的需求者，他们按照规定向医疗保险机构缴纳保险费并签订医疗保险合同， 当保险责任发生时他们有权向医疗保险机构获取医疗保险费用偿付。
2.医疗保险机构
医疗保险机构是指在医疗保险工作中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，它是签 订医疗保险合同的一方当事人，是收取医疗保险费用并按照合同的约定，当保险责任发生时负责偿付参保人医疗费用支 出的法人。
3.医疗服务机构
医疗服务机构是指参保人提供诊断治疗的医疗机构，包括定点医疗机构和定点零售药店。
4.政府
在医疗保险系统中，政府有责任对保险供方、保险需方和医疗服务提供方进行管理和控制。
第二节 医疗保险制度分析
第二节 医疗保险制度分析
（二）医疗保险各主体的关系
1.被保险人与医疗保险机构之间
在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳保险费（税），通过保险合同向其保险机构要求获得保险服务，医疗保险 机构以保险给付清单等形式提供保险服务。
医疗保险的主要特点
2.提供服务
3.自我管理
第二节 医疗保险制度分析
（二）全民健康服务模式
国家卫生服务制度（National Health Service,NHS），是指政府直接举办医疗保障事业，通过税收形式筹措 医疗保险基金，采取预算拨款形式给医疗机构，向本国居民直接提供免费或低收费医疗服务。
代表国家：英国、爱第二节 医疗保险制度分析
一、医疗保险制度模式 （一）社会医疗保险模式
社会医疗保险是指由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金筹集方式主要是雇 主和雇员缴纳，政府酌情给予补贴，当参保者需要医治疗时由社会提供医疗服务和物质帮助，它是 社会保障体系的子系统之一。
1.互济性
代表国家：美国
商业性医疗保险模式的特点
1.自愿投保
2.市场调节
第二节 医疗保险制度分析
（四）储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险模式是强制性储蓄保险的一种形式，是依据法律规定，强制雇员或者劳资双方缴费，
以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。 代表国家：新加坡、马来西亚、印度、印度尼西亚。其中，以新加坡的中央公积金最为成功。
第八章 医疗生育保险与健康管理制度
第一节 医疗保障和健康保障概述
一、健康、疾病与疾病风险
（一）健康 关于健康( Health) , 还没有统一的定义，研究者都从各个角度提出了不同的
概念，归结起来有以下三种观点：
01
02
03
医学角度
以贝克尔的观点为代表，他认为健 康是“一个有机体或有机体的部分处 于安宁状态（他的特征是有机体有正 常的功能），以及没有疾病”。即健 康就是没有疾病，生理机能失调就是 疾病。
第二节 医疗保险制度分析
三、医疗保险的关键问题 1.医疗费用分担方式
社会医疗保险医疗服务需方的费用分担方式主要是指参保人在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的偿付方法。
2.医疗服务付费方式
社会医疗保险医疗服务付费方式是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供方偿付医疗服务费用的方法。
生育保障（Maternity security），是以国家或政府为主体，依据有关法律规定，通过国民收入再分配， 对因怀孕、分娩而无法从事正常的生产劳动，造成了暂时性收入中断，提供医疗服务、生育休假和劳动 中断收入补偿，保障人类生息繁衍和国家劳动力存续的制度，其核心是生育保险制度。
第一节 医疗保障和健康保障概述
影响因素：社会保险的方式、保险费的制度安排和费用的补偿方式等。
2.被保险人与医疗服务机构之间
在保险额合同对病人预期所选择的服务提供者的行为约束的前提下，被保险人从医疗服务机构那里选择自己所需要的医疗服 务，支付一定费用，接受医疗服务提供者所提供的服务。
影响因素：被保险人对于服务的选择空间以及需要被保险人自己负担的费用数额等。
（4）按病种付费。
又称为按疾病诊断分类定额预付制。
（5）总额预算制。
又称总额预付制。它是由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行偿付。
第三节 生育保险制度分析
第三节 生育保险制度分析
（一）生育保险
1.生育
2.生育保险的含义
生育保险 ( Maternity Insurance) 是国家通过立法，对因怀孕、分娩而无法从事正常的生产劳动、经济来源中断的 女职工给予医疗保健服务、生活保障和物质帮助的一项社会保障制度，其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗 服务和产假，帮助她们恢复劳动能力重返工作岗位。生育保险的功能主要是通过现金补助和实物供给来实现。
第一节 医疗保障和健康保障概述
（二）疾病与疾病风险 疾病( Disease) 是与健康相对应的一个概念。
1.特征
第一，对象是人 第二，较大的随机性、不可预知性和不可避免性
第三，疾病风险产生具有复杂性。
第四，疾病风险与其他风险具有紧密关联性。
第五，疾病风险不具有完全的经济补偿性。
第一节 医疗保障和健康保障概述
储蓄医疗保险模式的主要特点
2.费用支付限定
3.纵向积累
第二节 医疗保险制度分析
（一）医疗保险的主体
1.被保险人 被保险人是医疗保险的需求者和医疗服务的需求者，他们按照规定向医疗保险机构缴纳保险费并签订医疗保险合同，当保 险责任发生时他们有权向医疗保险机构获取医疗保险费用偿付。 2.医疗保险机构 医疗保险机构是指在医疗保险工作中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，它是签订医 疗保险合同的一方当事人，是收取医疗保险费用并按照合同的约定，当保险责任发生时负责偿付参保人医疗费用支出的法 人。 3.医疗服务机构 医疗服务机构是指参保人提供诊断治疗的医疗机构，包括定点医疗机构和定点零售药店。被保险人就诊后，医疗服务机构 按照医疗保险合同规定的服务项目对医疗费进行计算，并提交医疗保险机构审议支付。 4.政府 在医疗保险系统中，政府有责任对保险供方、保险需方和医疗服务提供方进行管理和控制。无论是医疗保险机构还是被保 险人，都存在各自不同的利益。由于医疗服务的专业性强，医疗保险系统中存在的信息不对称等问题，容易产生道德风险 和逆向选择，因此需要政府参与管理和监督。
第二节 医疗保险制度分析
2.共同付费方式
共同付费方式又称比例分担制，即被保险人和保险机构按一定比例共同支付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同 付给率。 实现方式：固定比例、变动比例 优点：简单直观，便于了解和执行，管理过程简单易行；
增加其节约意识，降低医疗服务价格； 难点：自付比例的确定。
自付比例过低，对被保险人的制约作用较小，达不到控制卫生费用不合理增长的目的； 自付比例过高，抑制正常的医疗需求，造成小病不治酿成大病，卫生服务的不公平现象。
（二）医疗生育保障的特征
1.社会性特征。 保障对象的社会性,医疗保障管理机构的社会性,医疗保障基金
来源的社会性。
2.公平性特征 机会和利益是公平的，社会分配逐步趋于公平
3.共济性特征
第一节 医疗保障和健康保障概述
（三）与其他医疗行为的关系
（1）医疗保障与医疗卫生福利关系 医疗保障只是广义的医疗卫生福利的一部分
第二节 医疗保险制度分析
（二）医疗服务付费方式
（1）按服务项目付费。
它是指患者在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用。
（2）按人头付费。
按人头付费是由医疗保险机构根据医院或者医生服务的被保险者人数，定期向医院或者医生支付一笔固定的费用。
（3）定额付费。
定额付费是指医疗保险机构根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单位费用标准，然后根据医疗机构的服务 单元量进行偿付。
第二节 医疗保险制度分析
（一）医疗费用分担方式
1.起付线方式
起付线方式又被称为扣除法，是指被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支付部分或者全部医疗费用。 优点：有利于产生费用意识，控制医疗服务消费行为； 保障高费用风险的疾病治疗，实现风险分担； 减少了医疗保险结算工作量，降低管理成本。 难点：起付线确定难度大。 起付线过低时，产生道德风险，难以控制医疗费用； 起付线过高时，抑制其正常的医疗需求，小病拖成大病，反而增加了医疗费用，影响参保人参加社会医疗保险的积极性。
一、医疗生育保障 （一）医疗保障与生育保障
医疗保障 ( Medical Security)，也称社会医疗保障 ( Social Medical Security),是以国家或政府为主体， 依据有关法律规定，通过国民收入再分配，对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身体 疾病时，提供基本医疗服务并给予经济补偿与帮助，保障国民得到医疗服务的经济制度。
难点：封顶线的确定。 从保险的本质来看，大病、重病发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务项目中最符合保险原理、最需要保险
的部分。然而，最高限额方式却将疾病风险带来的巨大的经济损失又抛给了被保险人，对发生大额医疗费用的人群也不能 发挥减轻医疗负担的作用。
4.混合式
混合支付法是将上述多种支付方式综合起来应用的偿付方式。
1.经费来源于税收
全民健康服务的主要特点
2.医疗服务具有垄断性 3.引入市场机制
第二节 医疗保险制度分析
（三）商业医疗保险模式
商业医疗保险是按市场法则自有经营，医疗保险作为一种特殊商品资源买卖。卖方是指民间团体 或私人非营利性医疗保险公司以及盈利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是 政府或个人。
第二节 医疗保险制度分析
3.最高限额方式
最高限额方式也叫封顶线，是与起付线方式相反的费用分担方法。该方法是先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险 机构只偿付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线，社会医疗费用由被保险人或者被保险人与其单位共同负担。
优点：有利于保障参保人享受费用比较低、各方都可以承受的一般医疗； 有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供； 有利于鼓励被保险人重视自身的身心健康，提高被保险人的身体素质，防止小病不治酿成大病。
第一 ，服务主体是城乡卫生监督、妇幼保健机构及基层医疗机构（即城市社区、乡镇卫生院、村级卫生组织）。 第二，服务对象与享用者是城乡居民。 第三，服务范围是纳入公共卫生机构和基层医疗机构提供的，疾病早期预防与诊断的、常见病的基本诊疗服务 和诊治其常见病、多发病及某些慢性病的基本药品目录。 第四，保证制度得以实施的相关卫生政策包括：公共卫生服务与基本医疗服务的收费、药品供应、资金补助、 基本设施购置、税收、卫生管理等。
从广义上讲，随着经济社会的发展，人们对健康的认识也在不断进步和深化，日趋多层次、全方位。 一是从治疗服务扩大到预防服务。 二是技术服务扩大到社会服务。 三是从生理服务扩大到心理服务。
第一节 医疗保障和健康保障概述 （二）健康保障的体系涵盖的内容 1.社会医疗保险 2.社会医疗救助 3.基本医疗卫生服务
社会文化角度
从生理、心理和社会多角度观察
帕森斯的意见可为代表，他认为 “健康即履行社会职责的能力”“健康 可以解释为让社会化的个人角色和任务 的能力处于最适当的状态”。
以世界卫生组织的定义为代表 ， 其定义 是“一种完整的肉体、心理和社会良好状 态，而不仅仅是没有疾病或伤残＂。
可见，健康涉及生物、生理、精神、社会以及环境等各个方面。从医疗保障的角度研 究健康，更贴近医学或生理学角度的健康定义。因此，我们认为健康就是人体器官发育 良好和各项机能正常，简单讲就是没有疾病。
（2）医疗保障与医疗服务关系 医疗保障所涵盖的仅仅是医疗服务的一部分内容，能够支付的医疗费用仅仅是医疗保险对象所应享受的费用
和服务内容。 （3）医疗保障与工伤保险的关系
第一节 医疗保障和健康保障概述 三、健康保障
（一）健康保障的定义
从狭义讲，健康保障主要是保障人类的生命活动和人体机能的正常运转，疾病预防以及生理和心理医疗服务基本上 居次要地位。
3.医疗保险机构与医疗服务机构之间
医疗保险机构为参保人确定医疗服务的单位，并通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医疗服务 质量进行监督。
影响因素：医疗服务的范围，提供服务项目的多少以及费用的支付方式等。
4.政府各方之间
政府对保险方、被保险方和医疗服务提供者均提到管理和控制的作用。 影响因素：政府管理和控制医疗保险的方式和程序等。
第二节 医疗保险制度分析
二、医疗保险主体及其关系
（一）医疗保险的主体 1.被保险人
被保险人是医疗保险的需求者和医疗服务的需求者，他们按照规定向医疗保险机构缴纳保险费并签订医疗保险合同， 当保险责任发生时他们有权向医疗保险机构获取医疗保险费用偿付。
2.医疗保险机构
医疗保险机构是指在医疗保险工作中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，它是签 订医疗保险合同的一方当事人，是收取医疗保险费用并按照合同的约定，当保险责任发生时负责偿付参保人医疗费用支 出的法人。
3.医疗服务机构
医疗服务机构是指参保人提供诊断治疗的医疗机构，包括定点医疗机构和定点零售药店。
4.政府
在医疗保险系统中，政府有责任对保险供方、保险需方和医疗服务提供方进行管理和控制。
第二节 医疗保险制度分析
第二节 医疗保险制度分析
（二）医疗保险各主体的关系
1.被保险人与医疗保险机构之间
在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳保险费（税），通过保险合同向其保险机构要求获得保险服务，医疗保险 机构以保险给付清单等形式提供保险服务。
医疗保险的主要特点
2.提供服务
3.自我管理
第二节 医疗保险制度分析
（二）全民健康服务模式
国家卫生服务制度（National Health Service,NHS），是指政府直接举办医疗保障事业，通过税收形式筹措 医疗保险基金，采取预算拨款形式给医疗机构，向本国居民直接提供免费或低收费医疗服务。
代表国家：英国、爱第二节 医疗保险制度分析
一、医疗保险制度模式 （一）社会医疗保险模式
社会医疗保险是指由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金筹集方式主要是雇 主和雇员缴纳，政府酌情给予补贴，当参保者需要医治疗时由社会提供医疗服务和物质帮助，它是 社会保障体系的子系统之一。
1.互济性
代表国家：美国
商业性医疗保险模式的特点
1.自愿投保
2.市场调节
第二节 医疗保险制度分析
（四）储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险模式是强制性储蓄保险的一种形式，是依据法律规定，强制雇员或者劳资双方缴费，
以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。 代表国家：新加坡、马来西亚、印度、印度尼西亚。其中，以新加坡的中央公积金最为成功。
第八章 医疗生育保险与健康管理制度
第一节 医疗保障和健康保障概述
一、健康、疾病与疾病风险
（一）健康 关于健康( Health) , 还没有统一的定义，研究者都从各个角度提出了不同的
概念，归结起来有以下三种观点：
01
02
03
医学角度
以贝克尔的观点为代表，他认为健 康是“一个有机体或有机体的部分处 于安宁状态（他的特征是有机体有正 常的功能），以及没有疾病”。即健 康就是没有疾病，生理机能失调就是 疾病。
第二节 医疗保险制度分析
三、医疗保险的关键问题 1.医疗费用分担方式
社会医疗保险医疗服务需方的费用分担方式主要是指参保人在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的偿付方法。
2.医疗服务付费方式
社会医疗保险医疗服务付费方式是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供方偿付医疗服务费用的方法。
生育保障（Maternity security），是以国家或政府为主体，依据有关法律规定，通过国民收入再分配， 对因怀孕、分娩而无法从事正常的生产劳动，造成了暂时性收入中断，提供医疗服务、生育休假和劳动 中断收入补偿，保障人类生息繁衍和国家劳动力存续的制度，其核心是生育保险制度。
第一节 医疗保障和健康保障概述
影响因素：社会保险的方式、保险费的制度安排和费用的补偿方式等。
2.被保险人与医疗服务机构之间
在保险额合同对病人预期所选择的服务提供者的行为约束的前提下，被保险人从医疗服务机构那里选择自己所需要的医疗服 务，支付一定费用，接受医疗服务提供者所提供的服务。
影响因素：被保险人对于服务的选择空间以及需要被保险人自己负担的费用数额等。
（4）按病种付费。
又称为按疾病诊断分类定额预付制。
（5）总额预算制。
又称总额预付制。它是由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行偿付。
第三节 生育保险制度分析
第三节 生育保险制度分析
（一）生育保险
1.生育
2.生育保险的含义
生育保险 ( Maternity Insurance) 是国家通过立法，对因怀孕、分娩而无法从事正常的生产劳动、经济来源中断的 女职工给予医疗保健服务、生活保障和物质帮助的一项社会保障制度，其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗 服务和产假，帮助她们恢复劳动能力重返工作岗位。生育保险的功能主要是通过现金补助和实物供给来实现。
第一节 医疗保障和健康保障概述
（二）疾病与疾病风险 疾病( Disease) 是与健康相对应的一个概念。
1.特征
第一，对象是人 第二，较大的随机性、不可预知性和不可避免性
第三，疾病风险产生具有复杂性。
第四，疾病风险与其他风险具有紧密关联性。
第五，疾病风险不具有完全的经济补偿性。
第一节 医疗保障和健康保障概述