护士输错液体不良事件范文(通用26篇)

护士输错液体不良事件范文(通用26篇)护理不良事件报告制度
1、护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断
修改完善。

2、发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医师，立即
采取抢救措施，以减少
和降低由于过失造成的不良后果。

主任和护理部。

4、发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁
并保留病人的标本，以备鉴定之用。

5、护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院
有关人员进行讨论，分
析原因，吸取教训，做好质量改进。

6、护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并
提出防范措施。

7、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不
良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。

“参与式方法”教学过程
分组：教师可根据班级情况进行分组。

我们有意识根据性别、民族进
行搭配，每个学习小组10人，这样可以保证小组讨论效果，保证学习顺
利进行。

学习活动：学习活动是参与式教学的主体部分，就是让学生参与到一
些教学活动的设计中来，与教师互动学习，互动研究，共同提高。

教学设
计要明确课时分配、课程内容以及每个章节内容的参与式过程和方法。

在
活动中，我们根据不同的教学内容结合使用各种参与式教学方法。

其次，整个教学中穿插各种“小组活动”的方式，即围绕一个需小组
成员互相协作才能完成的任务，或是需要讨论才能形成正确、全面认识的
话题展开。

一般先由教师创设情境、引入话题、布置任务，然后进行小组
活动。

如教学设计“做一天残疾人”活动，由各小组扮演不同类型残疾人，上课之前完成一天的残疾人角色扮演，深入体会残疾人在生活中所面临的
各种实际问题，并考虑我们和社会能为残疾人做什么?创建无障碍服务设
施的必要性?如何从自身做起，改进残疾人的生存环境?各小组对以上问题
进行讨论，写出小组讨论意见，最后推选1名成员在课堂进行汇报，其他
成员可进行补充，使学生们充分思考，积极讨论，课堂气氛活跃。

通过这
次小组活动，学生们感到相互间协调、配合的重要性，凝聚力有所增强，
有的小组甚至深入到临床康复科，更加深刻的理解康复的意义和重要性，
对课程产生较强的兴趣。

通过辩论和演讲，可以丰富学习内容，使学生从
多角度、全方位考虑和观察问题，培养学生的应变能力、思维能力和语言
表达能力。

为康复护理学课程的顺利实施打下坚实的基础。

另外，在教学过程中适当运用“案例分析”、“角色扮演”等方法。

案例分析：组织授课教师共同收集和整理康复护理学的经典案例，编
写案例集。

讲授理论知识时结合案例，将学生带入特定的临床情境中，形
成真实的康复护理感受，加深学生对讲授内容的理解。

也可将案例和相关
问题留给学生，让学生查阅资料，运用所学理论对案例进行分析，撰写分
析报告。

案例教学法可以培养学生独立思考、分析和解决实际临床护理问
题的能力。

角色扮演：对一些实践性很强的教学内容，可先应用理论课教授相关
知识，使学生完全掌握理论，课后将案例交给学生，让其分头查阅文献和
相关资料，了解病人的相关康复护理措施。

在其后的实验课中，通过游戏、小品、实景练习等方式，为学生提供逼真的临床情境，让学生根据实际情况，扮演不同的角色，展示所要解决的临床问题;或由角色扮演者现场处
理问题，模拟使用康复护理措施。

全班学生分析各扮演者处理是否得当，
并共同分析讨论存在的问题。

在此过程中，教师善于把握管理讨论过程，
通过提出启发式的问题，鼓励学生发表各自的观点。

最后由教师进行全面
的总结，演示正确的处理方式。

例如，脑卒中患者的康复护理，由学生根
据案例分别扮演护士和病人，实施相应的康复护理措施。

角色扮演可较为
直观地去感受、领悟所涉及的“临床实际”问题，以便更好地学习运用康
复护理措施，设身处地地分析与解决临床实际问题，学会在临床护理工作
中发挥自己的主动性和创造性，针对患者的不同情况，予以正确的康复护理。

“参与式方法”考试方法的：教学手段的同时需要对现行的考试方法
进行改进，建立新型的教学考核体系。

可采用综合素质测试DD笔试成绩
及平时成绩相结合的多样化考核方法，把学生学习和能力的发展综合起来
进行评定。

综合测试：教师从案例库中选取案例，学生对案例进行分析，撰写分
析报告，教师评分。

综合测试主要测试学生运用所学理论分析和解决问题
的能力。

笔试：采用闭卷形式，教师从试题库中选取试题。

主要测试学生对康
复护理学基本知识的理解和掌握。

平时成绩：将学生参与到教学过程中的表现(如案例分析、小组讨论、角色扮演、辩论和演讲)给予一定的分值。

最后将学生的综合测试、笔试
及平时成绩按一定的比例折算，得出最终的考试成绩。

“参与式方法”教学效果评价：建立完善的教学效果评价机制是改进
教学质量的重要途径。

通过学生评价与教师评价相结合，过程评价与效果
评价相结合，定性和定量方法相结合，结合学生的考试成绩，综合评价参
与式教学的效果。

考核成绩评价：对学生综合测试、学期末理论考核成绩及平时成绩进
行量化评分，评价教学效果。

问卷调查：课程结束后，采用问卷调查方法，了解学生对参与式教学
方法的态度、兴趣、自觉收获、自学能力等。

教师主观评价：在授课过程中根据对每堂课知识点的提问回答正确率、课堂气氛、护生参与及互动程度进行主观评价。

本研究选取我院自1999年1月至20某某年12月共收治的急性白血
病化疗患者49例，随机分为实验组25例与对照组24例。

两组病例入院
时情况、年龄、性别、化疗方案差异无显著性，具有可比性。

所有病例均
符合急性白血病的诊断标准｛张之南。

血液病诊断及疗效标准［S］。

第
2版。

北京：科学出版社，1998：168.｝。

实验组根据化疗中出现的不良
反应的发生机制、规律、临床表现、转归实施健康教育及自我护理行为指导，填写调查问卷，进行合理化个性化护理；对照组为常规护理。

1选取我院自1999年1月至20某某年12月共收治的急性白血病化
疗患者49例，随机分为实验组25例与对照组24例。

2对实验组在常规护理基础上根据化疗中出现的不良反应的发生机制、规律、临床表现、转归实施一对一地健康教育及自我护理行为指导，让其
填写调查问卷，进行合理化个性化护理。

调查过程中先对患者说明此研究
的目的，并向他们保证匿名调查和对调查资料严格保密，征得患者配合。

若患者填写调查问卷确实有困难，可由其直系亲属协助完成。

对对照组实
施常规护理。

3比较两组患者不良反应的护理效果，进行统计学分析，得出结论。

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为某某某门勘察
取证提供方便。

同时，安全专干某某组织教师安抚保护好学生，作好疏散
撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。

同时，学校应
及时向教育局报告情况。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合某某某门做好调查取
证工作。

采取有效措施，做好善后处置工作。

摘要：目的：就无惩罚性上报护理不良事件在护理管理中的运用进行
探讨。

方法：选取二级医院为例，该院2023年开始实行实施非惩罚性护
理不良事件报告制度。

结果：在该院2023年开始实行实施非惩罚性护理
不良事件报告制度之后，该院的护理不良事件上报率有了显著的提高（P 关键词：无惩罚性上报；护理不良事件；护理管理；运用
在护理安全管理中，护理不良事件管理是极为重要的环节，护理不良
事件是指不在计划期间发生，但却在护理过程中发生的烫伤、走失、窒息、误吸、用药错误、跌倒之类的非正常、不安全的事件。

及时呈报这些护理
不良事件，能够让医院护理管理人员及时分析这些护理不良事件，及时处理，及时整改，不能再让这样的事件发生，从而降低医疗纠纷的发生，营
造护理的安全文化氛围[1]。

1一般资料
选取二级医院为例，该院医院开放床位500张，设有16个护理单元，在近220人的护理队伍中，中高级职称占30%，其中，副主任护师1人，
主管护师35人，护师123人。

拥有本科学历36人，大专学历40人，不
断提升的护理人员学历和职称是护理质量与安全的保证，该院2023年开
始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度。

2方法
通过用幻灯片、图表形式对不良事件进行分类汇总，让大家对不良事
件的种类及数量有直观的认识。

针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道
滑脱、采血错误、烫伤、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体
的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生
的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发
生[2]。

医院应该严格要求各科室主动报告护理不良事件，不以惩罚为目的，
而是以吸取经验教训、改善服务、确保患者安全、防患于未然为目的。

护
士长及专科护士在日常工作中要带领大家养成严谨求实的工作习惯，任何
操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作
制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

护士长
作为管理者具有确保护理安全的责任，对不良事件要具有高度敏感性、预
见性，有迅速决策、及时化解的能力，并组织大家不断学习，持续总结和
改进。

重视护士的在职教育培训：有计划、有目标地开展护士继续教育活动，实施护士分层教育与培训。

重视三基三严的培训，定期组织年轻护士进行
上岗前培训、规范化培训与考核，开展灵活多样的全院业务培训和学术讲
课比赛活动，参加省内外护理专家的培训讲课，使护士及时了解国内外新
理论、新知识、新技术及护理进展，以提高学习培训效果，促进护理专科
发展。

为护士提供各种展示个人能力与素质的平台，开展各种护理技能竞赛，选拔和培养护士优秀人才。

鼓励护士积极参加继续学历教育，提高护
士学历层次。

重视骨干护士的培养，选派优秀护士外出学习进修[3]。

规范护理行为：应该建立护理风险报告、预警制度，控制护理差错发生；在护理人员中开展百日全勤无差错、全年全勤无差错等安全竞赛活动，提高护理人员的护理安全服务意识；重视护士职业安全管理，并实施护理
职业风险报告制度，保证医、患安全目标的实现。

在全院建立健全了护理
质控组织，按省护理中心护理质控标准对护理质量实行定期检查、书面反
馈整改以保持护理质量的持续改正[4]。

不良事件上报制度的建立：各科室均建立了不良事件登记本。

对不良
事件发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。

登记本由护士长保
管，并负责登记。

发生不良事件后，应由责任人填写事情经过，护士长及
时组织讨论、定性、总结，提出改进措施，并填写不良事件登记表，上报
护理部。

护理部根据事件的轻重缓急分别予以及时查房，即时了解情况；或者
事后调查分析，总结教训，结合医院和科室实际对科室提出的改进措施进
行分析讨论，引起全院警示。

3结果
护理不良事件上报率的变化：在该院2023年开始实行实施非惩罚性
护理不良事件报告制度之后，该院的护理不良事件上报率有了显著的提高（P
医疗纠纷发生率的变化：该院在实施非惩罚性护理不良事件报告之后，服务态度、技术操作规程、护患沟通、用药（口服、注射）、护理文书、
处理医嘱等引起的护理不良事件大幅度减少，同时护理人员对于护理管理
的满意度也大幅度上升，实施无惩罚性上报护理不良事件后，该院未发生
1例由于护理不良事件而引起的投诉和纠纷。

4讨论
医院要提高护理人员的专业素质，不断更新或改进工作流程，护理人
员的工作环境更人性化，根据个人的工作能力及性格特点安排合适的工作
任务[5]。

“健康所系，性命相托”，医院是一个关系到人民群众身体健
康的重要场所，医护人员应该始终牢记全心全意为病人服务的宗旨，在平
凡的工作岗位上，刻苦钻研，扎实工作，无私奉献。

医院管理者应该让护理人员从已发生的不良事件中吸取经验教训，增
强安全意识，避免类似事件的再次发生，而不是惩罚当事人，带着负性情
绪上班。

护理是一门需要投入高情感、高技术、高风险的工作，护士长年累月的倒晚夜班、体力的透支难免会使人犯下这样那样的疏忽。

作为病人和管理者不允许这样的事情发生，所以我们的措施要考虑如何调动一线护士和护士长的自我质量管理意识，保障病人安全，提高护理质量。

惩罚不是目的，只会让当事人带着压力自责上班，这样并不利于护士工作的长治久安。

为此，我们将更加完善护理不良事件非惩罚性的上报制度，制定相应的防范措施，提高患者的安全管理，而且还会继续对每月、每季度的护理不良事件进行收集、分析，汇总，以确保医院的护理安全质量，同时提高护士对质量和安全的自我管理能力，提高护理管理效率，营造安全护理文化氛围。