腹腔镜辅助Soave术治疗小儿结肠冗长症的临床体会

腹腔镜辅助Soave术治疗小儿结肠冗长症的临床体会
石群峰
【摘要】目的:探讨腹腔镜辅助Soave术治疗小儿结肠冗长症的疗效及安全性.方法:回顾分析2004～2010年应用腹腔镜辅助 Soave术治疗106例结肠冗长症患儿的临床资料.结果:106例患儿均治愈出院.术后8例发生小肠结肠炎,5例肛门污粪,经保守治疗治愈.随访6 ～65个月,疗效满意,随患儿年龄增长,大便次数逐渐减少,远期大便2～4次/d.无便秘复发、大便失禁、腹腔粘连等并发症发生.结论:腹腔镜辅助Soave术治疗小儿结肠冗长症具有安全、创伤小、操作简单、出血少、并发症少、美观等优点,可作为治疗小儿结肠冗长症的首选术式.%Objective:To explore the efficacy and safety of laparoscopic-assisted soave used to treat dolichocolon in children. Methods:A retrospective analysis was made on the clinical data of 106 children with dolichocolon who underwent laparoscopic-assisted soave from 2004 to 2010. Results; All 106 children were cured. 13 cases of complications occurred includeing 8 cases of enterocolitis and 5 cages of anal fecal pollution postoperatively, which were cured after conservative treatment. Follow-up for 6 to 65 months, results were satisfactory. Stool frequency was 2 to 4 times/d,and decreased with children aging. No recurrence of constipation,fecal incontinence, and abdominal adhesions occurred. Conclusions: Application of laparoscopic-assisted soave to treat dolichocolon of children has advantages of more safety, less trauma .easier operation, less bleeding, fewer complications, aesthetics, etc. It could be the first choice to treat dolichocolon of children.
【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》
【年(卷),期】2011(016)012
【总页数】4页(P922-925)
【关键词】结肠冗长症;腹腔镜检查;Soave手术;儿童
【作者】石群峰
【作者单位】广西壮族自治区儿童医院,广西南宁,530003
【正文语种】中文
【中图分类】R574.62
小儿结肠冗长症是较常见的先天性消化道畸形，以往对本病认识不足，国内大宗病例报道较少。

主要临床表现为反复便秘，辅助检查首选钡剂灌肠。

2004～2010年我院为106例结肠冗长症患儿行腹腔镜辅助Soave术，疗效满意。

现报道如下。

1 资料与方法
1．1 临床资料本组106例患儿中男71例，女35例，23天～41月，体重3．2～18．2 kg。

主要临床表现为反复顽固性便秘，少部分伴有腹胀。

术前均经
系统保守治疗，如口服缓泻药、灌肠、开塞露塞肛、扩肛、生物反馈等，疗效不明显，便秘仍反复出现或进行性加重。

钡剂灌肠检查提示均有结肠冗长表现，24 h
复查腹部平片，部分患儿结直肠有钡剂残留。

临床分型:乙状结肠冗长症75例，降结肠、横结肠冗长症31例。

术前常规行各项辅助检查，生理盐水清洁灌肠1次/d，共4～7 d，术前晚及术日晨洗肠1次，术前3 d抗生素保留灌肠，术前30 min
常规应用维生素K和头孢类抗生素，放置导尿管及胃管。

1．2 手术方法均气管插管全麻，建立人工气腹。

于脐上缘或下缘插入Veress针，确定Veress针在腹腔内，注入CO2，流量为1．5～2．0 L/min，压力维持在
6 ～10 mmHg。

脐部切口穿刺3～5 mm Trocar，置入腹腔镜探查。

直视下分别于左侧锁中线肋缘下0．5～1．0 cm交界处及脐、耻骨联合连线中点与右腹腹壁下动脉外侧0．5～1．0 cm交界处穿刺Trocar。

左上腹Trocar置入腹腔镜，脐
部Trocar置入无损伤抓钳，右下腹部Trocar置入带电极操作钳。

镜下仔细探查
腹腔及肠管情况。

如患儿年龄较小，病变肠管外观正常，但结肠明显冗长，乙状结肠延伸至右下腹、右中腹、右上腹，少部分横结肠呈反弧状降至下腹部或盆腔。

如患儿年龄较大，除结肠明显冗长外，可见结肠远端肠壁有不同程度类巨结肠的改变，肠壁苍白、增厚、僵硬、弹性差等;近端结肠肠管扩张，内容物多为气体;无先天性
巨结肠典型狭窄段、移行段和扩张段结肠表现。

如不能明确判断肠管病变情况，可取不同部位肠壁组织做快速冰冻切片检查。

明确判断病变肠管，用无损伤抓钳提起乙状结肠，充分显露肠系膜，用操作钳于肠系膜血管第二弓处凝切肠系膜，并分离。

向远端乙状结肠直肠壁分离，紧贴直肠后壁向下分离至直肠后间隙，保护双侧输尿管，再由直肠后沿直肠两侧向前分离，至直肠腹膜返折处下0．5～1．0 mm。

分离近端结肠，视结肠病变范围分离乙状结肠、降结肠、横结肠。

检查无脏器损伤和活动性出血后，手术转至会阴部。

沿齿状线与肛周皮肤缝合4～6针，以显露肛管直肠粘膜，于直肠粘膜下注入1∶20000肾上腺素生理盐水，齿状线上0．5～1．0 cm处前高后低环形切开直肠粘膜，近端直肠粘膜缝牵引线，向下牵拉，以
保持直肠粘膜适当张力，在粘膜下向近端钝性分离直肠粘膜，至腹膜返折处，环形切开直肠肌鞘，完全游离直肠，在无扭转的情况下，缓缓牵出腹腔内游离的直肠、结肠，直视下再次确定病变范围，切除病变肠管，纵行剪开肌鞘后壁，将近端肠管浆肌层与齿状线上粘膜下组织缝合固定4～8针，近端肠管全层与直肠粘膜切缘端端间断缝合，肛门置入凡士林肛管，固定。

再次建立气腹，探查腹腔，了解牵出的
肠管有无扭转或血运障碍，有无活动性出血、内疝、腹腔内脏器损伤。

1．3 术后病理检查切除的组织均行病理检查，64例可见发育不良的神经节细胞，神经节细胞减少、变性，42例肠管有较正常的神经节细胞。

1．4 术后处理加强呼吸道管理，常规使用抗生素3～5 d，禁食24～48 h，24 h 后拔除肛管、胃管，进食。

生理盐水清洗肛门，保护肛周清洁，外涂药物、护肤品，保持肛周皮肤。

术后10～12 d开始扩肛，时间3～6个月。

2 结果
2．1 手术疗效本组患儿均痊愈出院，手术时间80 ～100 min，平均90 min。

术中出血量 2 ～3 ml，平均2．5 ml。

切除肠管23 ～46 cm，平均34．5 cm。

术后24 h肠功能恢复，肛门排气或排大便，术后1～2 d恢复饮食。

术后体温均
≤37．5℃。

腹部切口均甲级愈合，大便4～10次/d。

2．2 并发症术后肛周皮炎18例，小肠结肠炎5例，无一例发生切口感染、结肠回缩、夹层感染、肠粘连、便秘复发、切口疝等并发症。

2．3 术后随访术后随访6～65个月，平均35．5个月。

随患儿年龄增长，大便
次数逐渐减少，至2～4次/d。

8例发生小肠结肠炎，5例肛门污粪，经保守治疗
治愈。

无便秘复发，排便功能良好，无腹腔粘连，切口疤痕不明显，发育状况与同龄儿无明显差异。

3 讨论
小儿结肠冗长症是较常见的消化道先天性畸形，是小儿便秘的主要原因之一［1-3］，约占小儿便秘的25%，以往对此病认识不足，无大宗病例的文献报道［1，4］。

小儿结肠冗长症以反复便秘为主要临床表现，少部分患儿伴有腹胀，大便
3～12天1次，常需开塞露等药物治疗方可排便，营养状态尚可，常无胎粪排出
延迟病史。

肛检无明显狭窄环。

便秘等症状多于6个月后出现，但也可较早出现，本组患儿最早在出生后不久即出现症状和体征，经3周保守治疗无好转选择手术
治疗，术后患儿恢复良好，痊愈出院。

年龄较大的患儿常继发结肠病变，合并肠梗阻时可并发腹胀、呕吐。

患儿常因便秘长期在儿科门诊保守治疗，服用缓泻药、灌肠、扩肛、饮食疗法、生物反馈等治疗，部分患儿效果欠佳，反复顽固性便秘转至外科诊治。

辅助检查首选钡剂灌肠［4-8］，常有典型的结肠冗长表现，乙状结肠超过中线至右下腹、右中腹、右上腹［6］，有1～3个扭曲、盘曲或环绕成圆圈状。

如横结
肠冗长，可呈反弧形下垂至下腹部或盆腔，部分患儿伴粪石。

年龄较小的患儿结肠较正常，年长患儿可见结肠类巨结肠改变，但结肠无明显狭窄段、移行段、扩张段。

直肠测压检查有较正常排便反射曲线。

24 h腹部平片复查提示部分患儿有不同程
度的钡剂残留。

结肠组织乙酰胆碱脂酶检查阴性。

根据反复便秘病史，钡剂灌肠的典型表现，诊断并不困难。

一般认为［6］，结肠冗长症引起便秘的原因是结肠冗长、扭曲、盘曲，粪便在结肠内停留时间过长，水分吸收过多，大便干结不易排出。

结肠肠壁神经源性病变的可能性较大，肠运动功能异常，大便在肠内滞留时间过长，刺激肠壁，导致肠壁长期慢性炎症，肠液分泌减少，组织纤维化。

也有学者认为［6，8］，系结肠在发
育过程中生长过长所致。

国内基础研究认为［5，7，8］，神经节发育异常，神经丛减少，神经节细胞发育幼稚、变性，并发生核固缩，呈空泡样、玻璃样改变，或核染色深，核仁不甚清楚。

有学者［5］于电镜下见乙状结肠远端神经突触改变，属于原发性病变。

还有学者认为［5，6，8］，乙状结肠冗长症同先天性巨结肠，均是神经系统异常性疾病，或可将其视为先天性巨结肠同源病的特殊类型。

研究发现［6］，结肠肠壁内一氧化氮合成酶阳性纤维明显增多，SP阳性纤维则明显减少，其对慢性传输型便秘结肠的抑制作用较正常结肠更强，因而致结肠动力不良或障碍导致便秘。

结肠肌肉间神经丛内血管活性肽含量降低，P物质明显减少，S-100蛋白含量增加。

本组64例神经节细胞发育不良，神经节细胞及神经丛减少，
神经节细胞变性。

42例病理检查结果无异常。

早期一般只是长度改变，肠管无明显扩张及增厚，肠壁较正常，包括肠壁厚度、血管分部、移动等。

部分患儿年龄较大，因长期反复便秘，肠管慢性炎症，可发生类巨结肠改变，肠管继发性扩张、肠壁增厚、苍白、纤维化、僵硬、弹性差等。

临床上结肠冗长症需与先天性巨结肠鉴别。

(1)病史和体检:结肠冗长症多无胎粪排出延迟病史，发病较晚，早期常无腹胀，肠梗阻症状及体检腹胀不明显，肛检无狭窄环，无爆破样排便、排气;但先天性巨结肠常有胎粪排出延迟病史，发病早，伴有腹胀，肠梗阻症状明显，体检腹胀明显，肛检有狭窄环，有爆破样排便、排气;(2)钡剂灌肠:结肠冗长症结肠可延伸至右下腹、右中腹、右上腹，扭曲、盘曲，环绕成圈，肠壁顺因性好，结肠框大;24 h复查平片，部分有有钡剂残留，结肠无明显狭窄段、移行段、扩张段;先天性巨结肠有明显的狭窄段、移行段、扩张段，结肠框小，结肠发育不良，结肠僵硬，顺应性差，24 h复查平片结肠有钡剂残留;(3)直肠测压和乙酰胆碱脂酶测定:结肠冗长症直肠测压排便反射曲线较正常，结肠组织乙酰胆碱脂酶检查阴性;先天性巨结肠无正常排便反射曲线、巨结肠病理性排便反射曲线，结肠组织乙酰胆碱脂酶检查阳性;(4)手术所见:结肠冗长症结肠壁组织基本正常，结肠发育过长，结肠框过大，无狭窄段、移行段、扩张段，年龄较大患儿，可见结肠远端肠壁有类巨结肠改变，肠壁苍白、增厚、僵硬、弹性差;先天性巨结肠有明显狭窄段、移行段、扩张段，结肠框缩小，肠壁增厚、苍白、僵硬，结肠袋消失，血管扩张、迂曲;(5)病理检查:结肠冗长症结肠肌间和粘膜下神经丛减少、变性，发育异常。

部分神经节细胞发育幼稚、变性，神经节细胞发生核固缩，呈空泡样改变、玻璃样改变。

部分神经节细胞正常。

先天性巨结肠狭窄段肌间和粘膜下神经节细胞缺如，神经丛增多。

关于结肠冗长症的手术适应证，我们认为，既然乙状结肠冗长症是一种消化道先天性畸形，结肠过度发育，肠管有器质性和病理性病变，一旦明确诊断，经系统保守
治疗，效果不明显或便秘反复出现，病情进行性加重，应持积极态度施术［3］，以免因长期保守治疗而加重肠管病变，增加家属经济负担和思想负担。

部分患儿成年后亦需手术治疗［6］，其是否与结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎有关尚待研究。

目前腹腔镜设备和技术均较成熟，手术安全系数较高，本组106例患儿均治愈，便秘等症状消失，近、远期疗效良好。

无一例发生麻醉意外、CO2气腹及器
械导致的并发症，亦无因手术产生的并发症，如腹腔粘连、肠梗阻、吻合口漏、便秘复发、切口感染等。

小肠结肠炎及肛门污粪较少发生，且症状轻，疗效好。

传统开腹手术经腹部直切口或横切口，直视下切除冗长结肠，优点是可在直视下观察腹腔及冗长结肠情况，准确切除冗长结肠，术后效果好。

缺点是腹部切口较大，手术创伤大，术中出血多，术后康复慢，住院时间长，术后切口感染、腹腔感染、腹腔粘连等并发症发生率高，对患儿身心有较大影响。

经肛门直肠内括约肌切除术手术创伤小，方法简单，术后康复快。

但由于未切除冗长的结肠，便秘的病理基础仍存在，术后仍需较长时间的保守治疗，疗效不确切。

经肛门直肠拖出冗长结肠切除术，可分为两种术式，一是最早报道的 Soave术切除病变的冗长结肠，本组共行27例，效果满意。

国内报道6例［9］。

第2种方式是改良Swenson术，经肛门翻出结肠，切除冗长结肠，于肛门外吻合后回纳。

优点是经肛门手术美容效果好，便秘、腹胀等临床症状缓解，出血少，无切口感染、腹腔粘连等并发症发生。

缺点是术野较小，操作困难，对结肠、肛门括约肌及会阴部损伤较严重［5］，病变肠管切除范围较盲目，造成结肠切除过多或过少，腹腔内合并症不能发现和处置，结肠肠端血运不能得到很好的保证，从而导致术后并发症较多，如便秘复发，术后肛门污粪等并发症发生率较高。

腹腔镜辅助Soave术治疗小儿结肠冗长症，视野清晰、开阔，显露良好，可准确观察腹腔内肠管病变位置、长度、形态，以及需切除的肠管范围、腹腔合并症。

如病情不能明确判断，可取组织做病理切片，避免因钡剂灌肠间接判断肠管病变情况与实际情况的误差。

手术要点是充分游离肠管，应游离至脾曲，分离脾结肠韧带，减小脾曲形成角度，将结肠牵拉至盆腔、腹膜返折处，使近端结肠保持适当形态和张力。

手术时由肠系膜血管第二弓处分离，保留肠系膜第一弓血管，可较好地游离结肠，保证结肠和末端结肠有良好的血运循环，避免结肠循环障碍导致术后便秘复发。

视近端肠管张力和形态判断病变肠管切除是否充分，如远端结肠牵拉至盆腔后，近端结肠保持适当张力和维持一定形态，此时结肠切除范围已合理。

如近端结肠肠管仍较松弛，需再分离肠系膜，至近端结肠肠管保持适当的张力和形态为宜。

经肛门牵出结肠应注意在无旋转和末端结肠无血运障碍的情况下吻合。

术后肛门留置凡士林油纱肛管，可压迫直肠壁创面渗血、出血，减少夹层感染的发生，以及尽快恢复肠道排气，减轻腹胀，促进肠功能恢复。

总之，我们认为随着腹腔镜设备和技术的日臻成熟，腹腔镜辅助Soave术治疗小儿结肠冗长症具有安全、美观、患儿创伤小、出血少、操作简单、术后康复快、并发症少、近远期效果良好等优点，是治疗小儿结肠冗长症较理想的术式。

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