第十一章胃肠内营养上课讲义

6．急性胰腺炎 急性胰腺炎病人因禁食、应激和手 术等因素导致严重分解代谢而出现体重下降、营养不良 和严重感染等，此类病人在血、尿淀粉酶水平恢复正常 后即可给予已经预消化的肠内营养制剂。
7．高分解代谢状态 严重感染、手术、创伤及大面 积灼伤后，机体分解代谢增强，负氮平衡明显，同时病 人食欲减退、摄食困难，需给予积极的营养支持，使用 要素膳食，可迅速补充营养，恢复正氮平衡，减少严染 ，提高植皮成活率，降低死亡率。
根据营养剂的组成、原料来源、用途等可将胃肠内营养 剂分成4类。
1．天然食品营养剂 以天然食物如牛奶、豆浆、鸡蛋、 瘦肉类、鱼类、水果、蔬菜等为原料，经粉碎匀浆制成的营 养液。因此也称“匀浆膳”。此种营养剂具备了“自然食物 ”的优点，成本低，较经济。但制备的食物种类有限，营养 素含量难以精确计算，不能完全保证病人所需的全部营养素 。天然食品营养剂多用于胃肠道消化吸收功能较好的患者。
该类粉剂调配成液体时，按其中能量和氮量的高低， 分为标准能量、高能量和高氮配方。
标准配方的能量密度为1kcal／ml，非蛋白质能量与 氮的比例约为150kcal:1g，适用于多数病人。
高能量配方以较少容量提供较多的能量，能量密度为 1.5kcal～2.0 kcal ／ml，适用于限制液体入量的病人。
要素营养剂的种类较多，按其用途可分为用于营养支 持的全营养型要素营养剂和治疗用的特种要素营养剂，前 者主要以人体营养素需要量或推荐的供给量为依据配制， 如美国VivonexSTD要素及VivonexHN，日本的ED-AC要 素等；后者是针对不同疾病代谢特点或缺陷配制的。常见 的有：
（1）肝病用要素营养剂，如美国的Heptic-Aid氨基 酸要素制剂，是根据急慢性肝损伤时产生肝原性脑 病的假神经递质学说为依据，以维持适当的营养、 增进肝功能的恢复及防止肝性脑病的发生或减轻其 症状为目的研制的。其组成特点是支链氨基酸含量 高，芳香族氨基酸含量低，其作用可纠正异常氨基 酸谱，减轻肝性脑病症状，并可补充蛋白质。
维生素
9种
矿物元素
7种
1 .5 7 0 .4 5 0 .0 8 0 .7 7 0 .1 9 1 .2 0 0 .3 9 0 .3 4 9 .0 4 15 种 11 种
3 .0 0 .8 1 .2 1 .6 0 .6 1 .6 0 2 .4 2 4 .8 8种 10 种
4．组件营养剂 指每件营养素以单独形式存在，可 以混合或以各自形式给予，也可以用于增强特殊配方中 或常规肠内营养剂中某一营养成分。蛋白质组件为粉末 剂，用前加水混合。碳水化物为葡聚糖形式，脂肪含长 链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸。此种形式的营养剂使 用灵活，可按需用任意调整，但使用时，应考虑物质的 相容性，以避免结块、产生沉淀等增加注入饲管的困难 及影响吸收等。
Hepatic-Aid要素营养剂氨基酸组成（g/1000kcal）
氨基酸
含量
氨基酸
含量
异亮氨酸
2.94
色氨酸
0.21
亮氨酸
3.59
甘氨酸
2.94
缬氨酸
2.74
丙氨酸
2.50
蛋氨酸
0.24
精氨酸
1.96
苯丙氨酸
0.32
组氨酸
0.78
赖氨酸 苏氨酸
1.99
丝氨酸
1.63
1.47
脯氨酸
2.61
（2）肾病用要素营养剂，如Amin-Aid肾病要素营养剂， 其特点为低蛋白（4.5%），高碳水化物（84.6%）。其中 蛋白质由8种必需氨基酸和组氨酸所组成（表24-2），其 目的在于重新利用体内分解的尿素，合成非必需氨基酸， 达到减轻氮质血症的同时又可以合成蛋白质，改善低蛋白 血症。
要素饮食的低渣性质和高营养效价对治疗有特殊 的功效。病人用要素饮食后肠蠕动减缓，分泌液减少， 胃肠道损伤部位得以休息，出现正氮平衡。
4．短肠综合征 多数短肠综合征病人术后经肠外营 养支持3~6个月，待病情稳定后，可逐步向肠内营养过 渡。
5．炎性肠道疾病 包括Crohn病和溃疡性结肠炎等 ，此类病人的病变肠段粘膜可因充血、水肿，甚至粘膜 溃疡面的出血、渗出等而导致吸收不良和大量蛋白质等 丢失。短肽或氨基酸型的肠内营养制剂因其不需消化即 能吸收，且排除了异性蛋白质所致的变态反应而较适合 此类病人。
（3）先天性氨基酸代谢缺陷要素营养剂，如治疗 糖尿症MSUD-Aid要素营养剂，其特点是含有除支链 氨基酸以外的必需氨基酸和非必需氨基酸；治疗苯 丙酮尿症的Lofenalac要素营养剂和治疗组氨基酸 血症用的Fomula HF要素营养剂（表24-3），其氮 源分别采用缺乏苯丙氨酸和组氨酸的混合氨基酸所 组成。应用这些要素膳不仅可以减轻患者体内潜在 的氨基酸代谢紊乱，同时可达到补充蛋白质的作用。
3．要素营养剂 也称要素膳，是由营养素单体组 成的营养剂。其氮源为各个氨基酸混合物或来自酪蛋白、 乳清蛋白、大豆分离蛋白等蛋白质的水解产物，这种水 解物含有较多的二肽和三肽，不仅可降低溶液的渗透压， 而且净吸收率比氨基酸还要快。碳水化物为葡萄糖、蔗 糖、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪通常采用含亚油酸较高 的植物油如红花油、葵花籽油、玉米油等或中链甘油三 酯（MCT）或长链甘油三酯（LCT）。
胃造瘘可在术时或经内镜实施。由于胃造瘘：①管 腔直径大，不易阻塞，喂养时快捷、简便；②固定于胃 壁，不易移位，减少了鼻胃管喂养时发生误吸的可能； ③感官上更能接受。适用于需较长时期肠内营养、胃肠 功能良好的病人。
(二)经鼻肠管和空肠造瘘
鼻肠管长约150～170cm，内径3～5mm不等。分单 腔和双腔两种。单腔鼻肠管为临床常用，双腔鼻肠管较 少应用。双腔鼻肠管中的一个管腔的开口用作胃肠减压 ；另一管腔开口于鼻肠管的尖端，作营养治疗用。鼻肠 管适用于需长期肠内营养治疗且胃功能不良或消化道手 术后需胃肠减压者。置管后，可通过回抽胃肠分泌液或 腹部X线摄片的方式确认导管尖端所在位置。
2．聚合营养剂 也称“聚合配方”、“多聚性 处方”，指以完整性蛋白质、甘油三酯、碳水化物、 矿物质和维生素为原料制成的营养剂。此种营养剂中 蛋白质一般占总能量的12%~18%，脂肪占30%~40%， 碳水化物占40%~60%。
在标准配方中，非蛋白质能量与氮的比例约为 150kcal:1g；
高蛋白质聚合营养剂中，约为95kcal:1g。
配方中所含的蛋白质系从大豆蛋白、酪蛋白、乳 清蛋白或卵蛋白等分离而来；糖类通常是以淀粉及其 水解物形式存在的葡萄糖多聚体；脂肪来源于植物油， 如谷物油、红花油、葵花油等。此外尚含有多种维生 素和必需的微量元素，当每日摄入量达1500～2000kcal 时，其中所含的微量营养素足以达到每日推荐量。配 方中通常不含乳糖。
一、适应证和禁忌证
凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入 消化道的营养素消化和吸收的病人均具备肠内营养治疗的 指征，这一较宽的指征包括了多种临床病症。
(一)适应证 1．吞咽和咀嚼困难 吞咽和咀嚼困难常使病人不能正
常经口饮食，甚至因进食而增加病痛或影响创口愈合。如 口腔和咽喉部手术、颞颌关节病变和下颌骨骨折病人。
肾病用要素膳（Amin-Aid）氨基酸组成（g/1000kcal）
氨基酸
含量
氨基酸
含量
异亮氨酸
1.05
苏氨酸
0.75
亮氨酸
1.65
色氨酸
0.38
赖氨酸
1.20
缬氨酸
1.20
蛋氨酸
1.65
组氨酸
0.38
苯丙氨酸
1.65
先天性氨基酸代谢缺陷用要素营养剂的组成（%）
氨基酸 糖类 脂肪 异亮氨酸 亮氨酸
第十一章 肠内营养
第一节 概 述
就广义而言，肠内营养(enteral nutrition，EN)系指 经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法；狭义的肠内 营养则专指经管饲方式将营养物质送至胃肠内；作为经口 的旁路，经管饲提供营养物质的方法起始于古埃及时代， 其时，所供营养物质和管饲方法都非常粗简。管饲的发展 主要见于18世纪末。至19世纪，利用鼻胃管喂养已得到广 泛应用。最早的商用肠内营养制剂是Nutramigen，1942 年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病。对于化学配方的知 识和应用主要得益于20世纪50～60年代航天事业的发展， 为宇航员专用的配方中化学成分明确，无需消化即能被肠 道吸收且无残渣，称为要素膳食。
(二)禁忌证 1．三个月以内的婴儿：不能耐受任何高渗性养料，即使
喂稀释的食物也会引起电解质紊乱（要素膳内高渗性液体） 2．小肠广泛切除，剩余肠道太短，不能吸收。 3．胃切除术后，病人常不能耐受高碳水化合物膳食。 4．严重吸收不良，极度虚弱的病人，不宜使用，在开始
口服前须经静脉营养治疗一阶段后，以恢复肠内的酶类，改 善细胞代谢。

M S U D -A id 0 0 0 0
L o fen alac 60 18 0 .7 5 1 .4 1
F o m u la H F 40 26 1 .2 2 .0
赖氨酸
1 0 .4
蛋氨酸
2 .2
苯丙氨酸
4 .3
苏氨酸
4 .3
色氨酸
1 .6
缬氨酸
0
组氨酸
3 .2
精氨酸
6 .5
其他氨基酸*
6 5 .7
要素膳中的糖类约占总能量的80％，脂肪仅占1 ％～5％，蛋白质占能12％～20％；能量密度为1～ 1.5kcal／m1。这类配方含有足够的矿物质、微量元素 和维生素，但不含乳糖和膳食纤维，每日供给2000kcal 时即可达到RDA推荐的各种营养素的需要量。但对有 额外丢失或需要量增加的病人而言，尚显不足。此种营 养剂很少要消化，极易吸收，故多用于消化能力丧失的 病人。
5．肠梗阻的病人，不宜在急性期给予要素膳。 6．糖尿病病人、用大剂量类固醇的病人和其它碳水化物 代谢障碍的病人，不能耐受肠内营养的高糖类成份。
第二节 肠内营养制剂
肠内营养制剂不同于通常的经口摄入食品，前者更 被强调易消化吸收或不需消化即能吸收。肠内营养制剂 发展至今，品种繁多，名称交错重叠，难以区分。1989 年，美国食品药物管理局(FDA)使用“医疗食 品”(medical foods，MF)这一命名来定义肠内营养产品。 所谓“医疗食品”系指具有特殊饮食目的或为保持健康 的食品，需在医疗监护下使用而区别于其它食品。一个 MF产品必须至少满足以下标准：①是一种口服或管饲产 品。②产品必须标明用于健康状况紊乱、疾病等状态。 ③必须标明在医疗监护下应用。
第三节 肠内营养的投与方法
一、营养液的投入途径
肠内营养液的投与途径包括经口和管饲两种。多数 病人因经口摄食受限或不足而采用管饲。管饲可因喂养 管的入口处和导管尖端所处位置的不同而适用于不同病 人。
(一)经鼻胃管和胃造瘘
用作鼻胃管或胃造瘘的材料系硅酮或多聚氨基甲酸 乙酯，质地较柔软，鼻胃管长约80～110cm，有些鼻胃 管壁内含有不透X线的标志物，为使喂养管易于进入消 化道，有些管端含钨或硅酮，还有些附有导引金属丝。 鼻胃管通常用于需短期肠内营养、胃肠功能良好的病人 。
2．意识障碍或昏迷 脑外伤、脑血管病变等所致的昏 迷或意识障碍；手术、创伤、精神病或老年性痴呆无进食 能力时。
3．消化道瘘 食管瘘、胃瘘、胰瘘、胆瘘和肠瘘 等消化道瘘病人，每日可经瘘丢失大量消化液、电解 质和蛋白质等成分，经瘘排出的消化液可腐蚀瘘周组 织，使瘘经久不愈且并发营养不良。其死亡率高达 40~70%，这种瘘由于丢失大量消化液，多时达3000余 ml，使蛋白质极度消耗，所以愈合缓慢或不能愈合， 病人易发生电解质不平衡，腹腔内感染和严重的营养 不良。
高氮配方中的热、氮比约为95kcal：1g，适用于需补 充大量蛋白质的病人。
聚合物配方中的矿物质，如钠、钾含量在各配方 中略有不同。此外，有些配方中有膳食纤维，纤维含 量自6g／1000kcal～14g／1000kcal不等。配方中的这 些差异为临床应用提供了选择余地。大分子聚合物配 方可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃 肠功能正常或接近正常者。
8．慢性消耗性疾病 结核、肿瘤和其它慢性疾病患 者常因食欲不振和慢性消耗致蛋白质－热量营养不良， 有效的肠内营养治疗可改善其免疫功能和提高病人对手 术及其它治疗的耐受力。
9．纠正和预防手术前后营养不良 胃肠道疾病，尤 其大肠病变病人术前需禁食作肠道准备，合适的肠内营 养既能提供营养物质又能达到肠道准备的目的。术后早 期肠内营养支持可预防和纠正可能出现或已经存在的营 养不良。