医疗保险诚信的构建策略

。 华 中科 技 大 学 同 济 医学 院 公 共 卫 生 学 院 ， 湖 北 武汉 ， ４ ３ ０ ０ ３ ０
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医疗 保 险诚 信 的构 建 策 略
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武 建康 ， 白继 庚。 ， 胡先 明 ， 王 思 洁 ， 胡 燕 ， 孔 丽 丽 ， 卢 祖 洵ｓ
１ ． ２ 医疗 保 险诚 信 的 价值 内涵
随着 人均 生活 水 平 的提 高 、 疾 病 谱 和 死 因 谱 的 变 化及 医疗 科 技进 步等 因素 都导 致 了医疗 费 用 的快 速 上涨 ｌ ＿ ２ ］ 。倡 导 医保 诚 信 建设 ， 使 医保 基 金合 理 用
于所需 就 医人 群 ， 其 意义 重 大 。
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随着 我 国全 民 医疗 保 障 制度 的不 断 推 行 ， 医保 基 金 安全成 为 密切 关 注 的热 点 问 题 。在 我 国 ， 医保 欺 诈 的违 规 行 为是 威 胁 医保 基 金 的 首 要 问 题 。 因 此， 医保诚 信建 设显 得尤 为重 要 。
２ ． １ 医 疗保 险 诚 信 现 状 及 问题
随着 我 国 医疗 保 障 覆 盖 面 全 民化 发展 ， 医保 违
【 作者单 位】
山西 医科 大 学 公 共 卫 生 学 院， 山西 太原，
Ｏ ３ ００ ０１
山西 省儿 童 医 院 、 山西 省妇 幼 保 健 院 ， 山 西
太原 ， ０ ３ ０ ０ ０ １
１ ． １ 医 疗 保 险 ３方 的 关 系 构 成
医保工 作 的开展 牵涉到 医保 经办机构 、 定点 医疗 机构 、 参 保 人 ３方 的 利益 。参 保 人 是 医 保 关 系 的 主
体； 医疗保 险经 办机 构则 是 受政 府 的委 托 ， 在参 保 人 正常履 行缴纳 医保 基金等义 务的情况 下 ， 依 据政府 的 法律法规 为其提供 基本医疗保 障的经 办机构 ； 定点 医 疗机构 是医 保改 革 的载 体 ， 对 参保 人 要 提供 优 质 的 医疗服 务 ， 对 医保 中心要承担控 制费用 的责 任＿ 】 ］ 。
１ 医 疗 保 险 的 关 系构 成 及 医疗 保 险诚 信 的 内 涵
规行 为 不断增 加 ， 防范 医 保 欺 诈 等 违规 行 为成 为 医 保诚 信建 设 的重 要方 面 。诚信 建设 可 以有效 地促 进 医保 基金 合理 使 用 ， 防止“ 骗保 ” 行 为发 生 ， 有 利 于控 制 医疗卫 生 费用 的不合 理 增长 。医保诚 信是 一种 道 德规 范 ， 它 以 医保 ３方 互 信 为 基 础 ， 其 主 要 内 容 包
建 设 方 面 的重 要 作 用 。
【 关键词】 医疗 保 险诚 信 ； “ 骗保” 违规 ； 策 略 构 建
【 中 图分 类 号】 Ｒ１ ９ ７ ． １ 【 文献 标 识 码】 Ａ Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ５ ６ ２ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ０ １ ． ０ ０ ２
中 国社 会 医学 杂 志 ２ ０ １ ３年 ２月 第 ３ Ｏ卷 第 １期
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方 式 骗取 医保 基金 ； ③ 医保 经 办机 构 依 据 医保 政 策 为参保 人 提供 基金 统 筹 支 付 ， 并 对 定 点 医 疗 机 构及 参 保人 进行 统 一管 理 。
特殊 的社会关系 。医保 诚信是构 建这种 良好关 系 的纽 带， 其 内涵在于避 免参保 人及 医疗机 构诚 信缺 失行 为 的出现 ， 有利 于建立诚实守信的费用支付 和补偿环境 。
我 国 医保 诚 信建 设 存 在 严 重 问题 ， 其 中最 突 出 的问题 就是 “ 骗保 ” 等 违规 现象 的普 遍存 在 。“ 骗 保” 违规 是指 违反 医保 管理 法 规 和 政 策 ， 采 用 虚 构 保 险
事件 以及 其他 方法 ， 直接 或 间接 骗 取 医 保 基 金 的行 为 。美 国医保 诈骗 案 涉及 金 额 高达 ６ ０ ０亿 ～９ ０ ０亿
２ 我 国 医疗 保 险 诚 信 现 状 、 问题 及 其 原 因分 析
我 国医保 工作 中诚 信 。“ 骗保” 等违 规 问题是 破坏 医保 诚信 的典 型问题 ， 其 形式 多种 多样 ， 究其 原
因也 是 多 方 面 的 。
参保人 、 定点医疗机构 、 医保经办机构是 组成 医保
关系 的 ３ 方， 各 自拥有 的权力 、 承担的义务构成 了一种
括： ① 医疗 机构 能 够 为 参保 人 提供 合 理 必 需 的 医疗 卫生 服务 ， 同时不 以任 何理 由损 害 医保基 金 安全 ； ② 参 保人 根 据病 情求 医 、 医疗 费用 实报 实销 ， 不 以任 何
【 摘 要】 医疗 保 险诚 信 建 设 是构 建互 信 的 就 医 报 销 环 境 ， 避 免“ 骗保” 等 缺失诚 信 的问题发 生、 保 障 医保 基 金 安 全
的 重 要 举 措 。从 医 保 诚 信 内涵 、 现 状 问 题 及 其 原 因分 析 、 解决措施等 ３ 个 方 面着 手 ， 阐 述 诚 信 建 设 在 医 疗 保 障制 度