A型主动脉夹层的围术期处理(特选参考)

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26
高血压与主动脉夹层关系
• 是主动脉夹层重要病因之一 • 主动脉夹层75%合并高血压 • 血压增高时主动脉中层受力最大 • 高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越
易发生和进展
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27
降压原则
• 保证脏器灌注 • 迅速降低血压、心率
– 10min内降至BP<140/90mmHg，心率<90bpm
Panos A,et al. Euro Cardio-thorac优S选ur内g,2容006,29:1036-1040
41
刘志平，等. 中国体外循环杂志，2012,10：109-111
延安医院2015年A型夹层手术情况
24例 死亡率：4.16% 升主动脉+右
半弓置换
改良Cabrol手 术
Bentall 手术至能够足够维持心、脑、肾等重要脏器灌注的 最低水平，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者降低血 压后可使缺血加重，不可采用过度降压；
• 对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β-受 体阻滞剂以降低心肌收缩力。
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29
药物选择
• 首选静脉给药 • β-受体阻滞剂+血管扩张剂
数据来源：STS Nati优o选n内al容Database，spring 2002 11
主动脉夹层 手术治疗原则
减少主动脉破裂的风险 改善器官供血
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12
手术适应证
Stanford A 型 主动脉夹层 手术为主
Stanford B 型 主动脉夹层
破裂征象 血运障碍 主动脉直径持续增大或局限性隆起
造成红细胞碎屑及 微血栓堵塞肾小管； • 合并低氧血症的患者由于液体限制导致有效血容量不足。
Hata M, et al. Circulation,2009,73:69-72 曾嵘, 等. 中华胸心血管外科杂志，2014,30：30-37
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38
急性肾损伤治疗
• 维持理想肾灌注压（平均动脉压在80-90mmHg），适当
A型主动脉夹层ESC指南推荐急诊手术(I B)
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7
基本概念
主动脉夹层的病因学
• 主动脉壁中层病变
• 高血压
• 内膜破裂
• 壁间血肿
• 遗传异常
• 妊娠
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8
基本概念
主动脉夹层病理生理学
• 主动脉破裂 • 主动脉瓣关闭不全 • 器官血运障碍
主主动脉脉夹夹层层致致 冠冠状状动动脉脉断断裂裂
33例 死亡率：0%
全弓替换+支架象鼻术
50例 死亡率：0%
41例
死亡率: 4.87%
• 2015年手术量及死亡率
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42
谢谢
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43 昆明市心血管外科重症论坛
– 出血
• 保持引流通畅 • 适当使用抗纤溶药物、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等 • 如有活动性出血，应紧急开胸止血 – 呼吸功能不全 改善缺氧，液体管理，合理使用呼吸机
– 神经系统并发症
• 瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征、有无声音嘶哑
– 肾功能不全
• 防止血容量不足引起的少尿、无尿
• 观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液
作用 • 广谱抗心律失常药物 • 常规剂量使用不会引起明显的支气管痉挛
• 用法：负荷量0.25～0.5 mg/kg
维持量0.05 -0.2mg/kg.min
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乌拉地尔的优势
• 乌拉地尔在围术期血压管理有特殊优势
– 起效迅速、降压平稳 – 外周及中枢双重降压 – 扩张肾血管，保护肾功能 – 无反射性心动过速，不增加心肌氧耗 – 长期应用无明显蓄积效应及毒副作用
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基本方法
Stanford A 型主动脉夹层
麻醉
气管插管静吸复合麻醉 体外循环
动脉插管 股动脉 / 腋动脉 静脉插管 右心房 / 腔静脉 / 股静脉 左心引流 主肺动脉 / 肺静脉
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14
基本方法 股动脉 / 腋动脉插管技术
优选内容
15
手术治疗方法简介
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内膜破口位于主动脉弓 全主动脉弓替换术
Girdauskas,et al. Eur J Cardiothorae Surg,2010,37:691-696. 刘华,王春生,等. 中华胸心血管外科杂志,2009,25:3-378.
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呼吸功能不全的治疗
• 保护性肺通气策略（PEEP≥8，小潮气量6-8ml/kg，合并
冠脉搭桥患者谨慎应用大PEEP）； • 如无禁忌症（循环不稳、冠脉搭桥）可尝试使用肺开放，
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17
内膜破口位于主动脉弓 全主动脉弓替换术
优选内容
18
内膜破口位于降主动脉 象鼻手术
优选内容
19
内膜破口位于降主动脉 支架象鼻手术
优选内容
20
内膜破口位于降主动脉
支架象鼻手术前、后CT影像
术前
术后
优选内容
21
内膜破口位于降主动脉
支架象鼻手术前 / 后主动脉造影
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22
升主动脉与弓替换＋支架象鼻技术
基本概念
主动脉夹层的分型
▪ De Bakey ： I / II / III a / b ▪ Stanford ： A / B
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5
基本概念：A型夹层内膜破口部位分布
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6
基本概念
• 急性期 发病2周之内 症状重 病死率极高 （超过50%患者死亡）
• 亚急性期 发病2周到2个月 • 慢性期 发病2个月以上
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对策
• 维持满意循环，保证脑灌注，苏醒延迟患者早期药物促
醒治疗，使用甘油果糖应用减轻脑水肿，控制体温，必要 时大剂量甲强龙应用；
• 术后早期避免使用阿片内镇痛镇静药物，可考虑使用丙 泊酚或右美托嘧啶镇静治疗，以减少麻醉药物蓄积，以利 于早期观察神志；
• 下肢活动不灵尽早行脑脊液减压治疗，维持脑脊液压力 在10-15mmHg。
• 理想目标（病情允许，患者能耐受）
BP 100-120mmHg，HR 60-80bpm（I B） • 慢性主动脉夹层患者，严格控制血压＜130/80mmHg（I C）
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases .Eur Heart J,2014,29(pii):ehu281
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35
• 查BUN、Cr，尽早透析
呼吸功能不全
• 术后早期常见并发症，发生率10%-40%，病死率可达
20%-80%，导致机械通气时间延长，继发感染、MODS， 是院内死亡的主要原因，也是术后二次插管的主要原因。
• 原因：深低温停循环后肺部缺血再灌注损伤、全身炎症 介质释放导致急性肺损伤、大量输入库血（≥5u）、肥胖、 术前吸烟史
用法：微量泵入，根据血压目标调整速度，维持剂量 6~24mg/h（即100~400μg/min），最大药物浓度4mg/ml
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32
手术后处理
• 血流动力学
– 监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、 低心排
– 血压监测：
• 上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。 • 防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。 • 注意术后早期低血压的处理
复杂型A型夹层 介入治疗失败 B型夹层合并心脏 根部 升弓部病变
10 cm
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23
术前治疗原则
• 药物缓解镇痛（I C）
镇痛为先的镇痛镇静方案；
• 降压！！(I C)
尽快降至可耐受低限；
• 降低心率及心肌收缩力
β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的合理应用。
2014 ESC Guidelines on the diagnosis an优d t选re内atm容ent of aortic diseases .Eur Heart J,2014,29(pii):ehu22481
继之以PEEP10维持； • 液体管理，提倡液体负平衡，相对“干燥”的肺部更利于
改善氧和； • 积极补充人血白蛋白，减轻肺部渗出，乌司他丁应用减轻
炎症反应 。
王亮,常谦,等.中华外科杂志，2012,50:422-425
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急性肾损伤AKI
主动脉夹层术后发生率14%-38.2%，死亡率高达20%85%，是术后院内死亡的独立危险因素； • 原因： • 术前夹层累及肾动脉导致肾脏供血不足，肾功能异常 ； • 控制性降压及药物加重肾损害； • 全弓置换及体外循环时间过长，大量输注库血及凝血药物
– 艾司洛尔/乌拉地尔+硝普钠/硝酸甘油
• 合理联用口服降压药物
– 在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 （地尔硫卓）的基础上，加用二氢吡啶类钙通道 拮抗剂（地平类）、ARB、ACEI、利尿剂等
优选内容
30
艾司洛尔优势
• 超短效的选择性β1-受体阻滞剂 • 减缓心率，降低血压，降低心肌耗氧量的
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25
合理选择镇静药物
2013 PAD指南建议应用非苯二氮类药物 （右美托咪定或丙泊酚）（推荐级别1A）
镇静优点： 1.产生类似于正常生理睡眠的镇静方式 2.协同增强阿片类药物的镇痛作用 3.无呼吸抑制，适合于非机械通气患者 4.具有中枢性抗交感作用，降低因强应激导致的交感 兴奋，降低代谢和氧需氧耗
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基本概念：影像学诊断
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基本概念—A型主动脉夹层治疗现状
• 保守治疗效果差，手术替换为主要治疗手段 • 估计我国每年新发病例在5万人以上 • 全国每年不到500例（＜1%）患者得到有效治疗 • 我国患者与国外的区别：
青壮年居多，发病年龄小15岁，可预期寿命长 就医时间晚，病变广泛，普遍动脉瘤化
嘶哑咳痰无力。因此应严密观察瞳孔、意识、肢体活动、 肌力及病理征、有无声音嘶哑；
• 原因：术前夹层累及脑部供血血管，术中DHCA时间过 长导致脑细胞缺血及再灌注损伤，年龄>70岁，术前伴有 脑血管疾病或冠心病，术中麻醉药物蓄积等。
王春生, 等. 中华胸心血管外科杂志，2009,25：148-152
优选内容
使用扩血管药物改善肾灌注；
• 防止血容量不足引起的少尿、无尿，观察尿量、颜色， 如有血红蛋白尿，应碱化尿液；
• 术后肾功能严重受损，利尿剂效果欠佳时应尽早透析治疗。
曾嵘, 范瑞新, 等. 中华胸心血管外科杂志，2014,30：30-37
优选内容
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神经系统并发症
• 术后表现为苏醒延迟，短期精神障碍，截瘫偏瘫，声音
镇痛治疗
• 传统常使用吗啡、杜冷丁等治疗，但存在镇痛镇静不充分、 呼吸抑制、药物依赖等副作用。
• 舒芬太尼（0.5μg/kg/h),蓄积小，镇痛充分
• 瑞芬太尼分布容积小，不依赖肝、肾代谢，无蓄积作用， 停药10～20min就可以完全消失,可以考虑用于肝、肾功能 衰竭的患者和长期机械通气后撤离呼吸机前的准备；输注 速度0.05 μg/(kg·min)。
A型主动脉夹层的围术期管理
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1
基本概念
• 最凶险的心血管疾病 • 绝大部分患者猝死于3天之内
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2
基本概念
未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率： 24小时内死亡率25%
一周内死亡率50%
一个月死亡率75%
一年内死亡率90%
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3
基本概念 主动脉夹层的分型
优选内容
4
• 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 • 纠正贫血及血容量不足（Hb>10g/L）
优选内容
33
手术后处理
• 呼吸道管理
– 呼吸机辅助 – 预防肺部感染
• 胃肠道管理
– 留置胃管 – 适量饮水，刺激肠功能恢复 – 观察肠鸣音、腹壁张力、腹围 – 及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡
优选内容
34
手术后处理
• 术后并发症的观察及处理