固原市人民政府关于印发《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》的通知

固原市人民政府关于印发《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》的通知
文章属性
•【制定机关】固原市人民政府
•【公布日期】2010.08.05
•【字号】固政发[2010]84号
•【施行日期】2010.08.05
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
固原市人民政府关于印发《固原市城镇职工医疗保险生育保
险市级统筹实施方案》的通知
（固政发〔2010〕84号）
各县（区）人民政府，市政府各部门、直属机构、事业单位：
《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》，已经2010年7月31日市人民政府第56次常务会议通过。

现予以印发，请认真贯彻执行。

二〇一〇年八月五日
固原市城镇职工医疗保险生育保险
市级统筹实施方案
为提高医疗、生育保险统筹层次和管理服务水平，增强基金抗风险能力，提升待遇保障水平，进一步完善我市社会保障体系，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发[2009]12号）、自治区人民政府《关于城镇基本医疗保险生育保险实行市级统筹的意见》（宁政发[2009]116号）和市人民政府有关医疗、生育保险政策规定，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想
以科学发展观为统领，深入贯彻落实国家、区、市关于城镇职工医疗、生育保险政策规定，以提高医疗、生育保险保障能力和服务水平为重点，以建立全市统一的医疗、生育保险政策体系为目标，以维护参保人员切身利益为根本，积极探索和建立与我市经济社会发展相适应的城镇职工医疗、生育保险市级统筹制度，切实增强医疗、生育保险基金抗风险能力和服务管理质量，缩短区域之间待遇差距，维护公平正义，大力改善民生，促进社会和谐。

二、目标任务和基本原则
（一）目标任务。

2010年，统一全市城镇职工医疗、生育保险收支标准，实行基金统一管理，实现全市范围内城镇职工医疗、生育保险IC卡“一卡通”管理服务；医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例达到70%以上，待遇最高支付限额达到固原市职工平均工资6倍以上，参保人员医疗和生育各项待遇得到有效保障。

2011年，初步形成具有完善的政策体系、合理的筹资机制、健全的管理体制、规范的运行机制和全市统一的城镇职工医疗、生育保险市级统筹制度。

（二）基本原则。

坚持筹资水平与我市社会经济发展水平相适应的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余和收支两条线管理的原则；坚持数据向上集中、服务向下延伸的原则；坚持分级经办、分级负责、一卡结算的原则；坚持统筹规划、分步实施、平稳过渡的原则；坚持统筹协调各类医疗保障制度相互衔接的原则。

三、统筹范围和内容
（一）统筹范围。

市级统筹范围为本市行政区域内应按照属地管理原则参加城镇职工医疗、生育保险的所有用人单位和个人。

（二）统筹内容。

全市城镇职工医疗、生育保险在全市范围内实行统一缴费基数、统一征收标准，统一待遇水平、统一基金管理，统一结算办法、统一信息系统，统一经办流程、统一管理制度的运行模式。

四、统筹方式
（一）统一缴费基数和征收标准
市、县（区）城镇职工医疗、生育保险实行统一缴费基数和征收标准。

每年11月根据当月职工工资核定下一年度缴费基数，职工工资高于自治区上年度职工平均工资300%的按300%核定，低于60%的按60%核定。

城镇职工基本医疗保险按统一口径确定的缴费基数全部执行“6＋2”缴费比例，大额医疗保险为80元/人、年，并在每年1月底前与基本医疗保险一并缴纳。

财政支付工资（含支付部分工资）的用人单位生育保险缴费比例为0.4%，其他用人单位为0.6%。

财政供给单位所需城镇职工医疗、生育保险费纳入财政预算，其他参保单位自筹，均由参保单位负责按时足额缴纳。

市、县国税部门负责本行政区域内医疗、生育保险费征收，征收基金上解市财政社会保障财政专户。

（二）统一待遇支付和基金管理
1、城镇职工医疗保险待遇
（1）个人账户。

个人账户划拨比例由原缴费基数的3.8%调整为3.6%。

退休人员退休金低于自治区上年度社会平均工资60％的，以60％为基数按比例划拨；高于300％的，以300％为基数按比例划拨。

个人帐户资金用于支付定点医疗机构门诊医保医疗费用；也可用于缴纳本人大额医疗保险费。

（2）统筹待遇支付。

城镇职工医疗保险参保人员因病发生的符合医疗保险支付范围的住院医疗费用、家庭病床医疗费和门诊特定病种医疗费实行统一起付标准和支付比例。

参保人员住院医疗费用在3000元以上的，基本医疗保险或大额医疗保险统筹基金支付比例低于55%的按55％报销。

城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险待遇结算年度统一为每年1月1日至12月31日。

每个待遇结算年度基本医疗保险统筹基金最高支付3万元，大额医疗保险统筹基金最高支付15万元。

（3）增加门诊特定病病种，更好地解决参保人员患长期慢性病诊治医疗费负
担较重问题。

根据自治区规定的门诊大病管理办法，结合本地实际，由市人力资源和社会保障行政部门制定本市门诊特定病种管理办法。

（4）对符合宁政办发[2010]71号文件规定的退休人员医疗保险待遇享受与参保单位缴费脱钩。

参保单位连续3个月不缴纳医疗保险费的，从欠费的第4个月起停止在职人员享受医疗保险待遇，待补缴拖欠保险费后恢复停止期间的住院医疗费用和门诊大病费用的支付，补划个人账户资金。

制定职工和城乡居民医疗保险缴费年限的衔接办法。

2、生育保险待遇
生育保险待遇支付政策根据自治区确定标准执行。

3、基金管理
（1）城镇职工医疗、生育保险基金实行“预算拨付”的结算制度。

即：基金收入，市、县国税部门征收的医疗、生育保险基金全部上缴市财政社会保障基金专户。

基金支出，市医疗保险经办机构每年按照全市医疗、生育保险基金支付情况列出年度预算，由市财政部门向市医疗保险经办机构预算预拨；各县医疗保险经办机构根据上月待遇支付情况，每月底前向市医疗保险经办机构申请下月用款计划，市医疗保险经办机构应于次月10日前预拨至各县医疗保险经办机构支出户，年终进行决算、结算。

（2）城镇职工医疗、生育保险基金实行财政专户、收支两条线、单独核算管理，专款专用，不得挤占、挪用或用于平衡财政预算。

城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险基金若出现收不抵支时可从历年累计结余基金中相互调剂。

市、县医疗保险经办机构按照社会保险基金管理等有关规定，建立健全制度严格、管理有力、运行规范、工作高效的财务管理制度。

市、县人力资源和社会保障、财政和审计等部门依法对城镇职工医疗、生育保险基金进行监督检查。

（3）市级统筹前，各县城镇职工医疗、生育保险当期结余和历年累计结余的
各类基金于2010年11月底前直接上解市财政社会保障财政专户。

市级统筹后，市审计部门负责对未审计的市、县医疗、生育保险基金的收支情况进行全面审计。

（4）建立财政保障机制。

因发生重大疫情、灾情或其他不可抗拒因素造成城镇职工医疗、生育保险基金收不抵支时，所需资金由市、县（区）财政共同承担，承担比例和数额由市财政行政部门提出意见市人民政府研究决定。

市、县财政部门将市级统筹所需工作经费纳入预算，安排专项资金支持市级统筹基础设施建设和信息网络建设。

（三）统一结算办法和信息系统
1、费用结算办法。

建立以服务项目付费、总额预付为主体，按病种、人头付费为辅的医疗保险费用结算制度。

实行与医疗机构级别和考核结果相结合的住院医疗费起付标准，控制医疗费用合理增长，引导参保人员就医有序流动。

参保人员持卡可在全市范围内任意一家定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”机构）就医、购药，属统筹基金支付的医疗费用由所在地医疗保险经办机构与“两定”机构负责审核并定期结算；参保人员未持卡在市内定点医疗机构就医的住院医疗费用由诊治医疗机构负责结算，再由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算；转往市外发生的住院医疗费用，按属地管理原则由参保人员所在地医疗保险经办机构审核结算。

2、信息系统建设。

依靠自治区社会保险信息系统建设平台，建立起以市医疗保险经办机构信息网络数据库为中心，市、县医疗保险经办机构和国税部门网络互通、信息共享，连接全市社区、乡镇社会保障服务平台、“两定”机构和金融机构的网络服务体系。

完善网络功能，实现经办管理、费用结算、数据转换、运行分析、信息查询等自动化，建立数据监控和远程备份机制，实现城镇职工医疗、生育保险在全市范围内“一卡通”管理和一卡结算医疗服务。

全市城镇职工医疗、生育保险计算机网络管理系统由市医疗保险经办机构负责管理。

（四）统一经办流程和管理制度
1、经办流程。

按照区、市城镇职工医疗、生育保险经办服务有关规定和要求，制定全市统一的参保登记、费用征缴、信息管理、基金管理和就医管理等经办服务流程，形成各项业务工作既独立操作，又相互衔接、相互制约、相互推进的有效工作机制。

2、医疗服务管理。

按照资源共享、分级利用、加强引导、强化考核的原则，建立全市“两定”机构统一监管机制和正常准入、退出竞争机制。

市、县人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构按照“两定”机构管理规定，分别对本辖区内“两定”机构进行监督管理。

定点医疗机构的医保科室要单独设置为内部管理机构，要进一步强化医保科室在定点医疗机构贯彻落实医疗、生育保险政策的职能，便于为群众服务。

“两定”机构的准入退出机制均由市人力资源和社会保障行政部门研究制定。

3、管理制度。

以建机制、强管理、提效能为出发点，强化市级统筹各项制度建设。

建立健全政务运行管理制度，明确岗位设置、责任，强化监督、考核，形成层层抓落实的责任机制；强化内控制度建设，完善业务操作规程、账务核算和内部对账制度，形成相互配合、有分有合、相互制约的工作机制，切实提升市、县医疗保险经办机构管理服务能力，建立制度完善、机制健全、管理科学、服务规范的市级统筹运行机制。

五、部门职责
（一）市人力资源和社会保障行政部门为全市城镇职工医疗、生育保险行政主管部门，负责拟定全市城镇职工医疗、生育保险市级统筹方案和相关配套文件并组织实施，对全市“两定”机构资格进行审批认定，并委托各县人力资源和社会保障行政部门、市县医疗保险经办机构对辖区内“两定”机构贯彻执行医疗、生育保险政策情况进行监督管理，审核全市城镇职工医疗、生育保险基金预决算，对基金收
支管理进行监督。

（二）市财政部门负责全市城镇职工医疗、生育保险基金收支预、决算管理，参与拟定城镇职工医疗、生育保险市级统筹办法及相关配套文件，审核全市城镇职工医疗、生育保险基金年度收支预决算，审定基金收不抵支时市、县（区）财政兜底的比例，并做好市级统筹所需经费的保障工作。

（三）市审计部门负责对医疗、生育保险基金的审计监督。

（四）市卫生部门参与拟定城镇职工医疗、生育保险市级统筹办法及配套文件，深化对全市定点医疗机构的监督管理，提高诊治水平，为参保人员提供良好服务。

（五）市、县国税部门负责做好市级统筹后全市医疗、生育保险的扩面和费用征缴、对帐、上解工作。

（六）市医疗保险经办机构负责原州区行政区域内城镇职工医疗、生育保险的参保登记、信息维护、基数核定、待遇审核、证卡发放等经办管理工作；负责全市城镇职工医疗、生育保险业务流程制定、内控制度建设、基金管理拨付和信息系统建设，指导、监督、检查全市城镇职工医疗、生育保险经办管理工作。

（七）县（区）人力资源和社会保障行政部门负责城镇职工医疗、生育保险市级统筹政策的贯彻落实和日常行政管理，审核本行政区域城镇职工医疗、生育保险基金年度收支预决算。

（八）县（区）财政部门负责本行政区域城镇职工医疗、生育保险基金年度收支预决算，保障经办工作经费，对本辖区城镇职工医疗、生育保险基金收不抵支给予财政支持。

（九）各县审计部门负责对本县医疗保险经办机构基金收支、上解情况进行审计监督。

（十）县（区）卫生部门深化对本县（区）定点医疗机构监督管理，提高诊治
水平，为参保人员提供良好服务。

（十一）县医疗保险经办机构负责本行政区域内城镇职工医疗、生育保险参保登记、信息维护、基数核定、费用审核、证卡发放等经办管理工作，对本行政区域内城镇职工医疗、生育保险进行稽核检查。

六、实施步骤
（一）2010年5－6月，起草《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》，经分管市长办公会议研究后上报自治区人力资源和社会保障厅审核，根据自治区人力资源和社会保障厅审核意见，提交市人民政府常务会议研究审定《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》。

（二）2010年7月，根据市人民政府出台的《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》，结合我市实际，认真测算分析，制定《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法（试行）》，并报请市人民政府市长办公会审定，以市人民政府文件下发。

（三）2010年7-10月，根据《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》和《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法（试行）》进行网络设计需求和网络软件研发工作，力争10月完成软件程序研发并审定。

2010年10月，市、县医疗保险经办机构对现有网络管理系统参保登记基础信息、待遇享受各类数据进行核对，做好数据平移准备工作。

（四）2010年11月，全面启动城镇职工医疗、生育保险市级统筹工作，将市、县原有网络管理系统各项数据平移到新的网络系统，市级统筹网络管理系统试运行，力争11月底前实现“一卡通”和一卡结算服务。

七、工作要求
（一）统一思想，提高认识。

实行城镇职工医疗、生育保险市级统筹是社会保险发展的必然趋势，是社会保障体系建设的客观要求，是解决广大参保人员最关
心、最直接、最现实利益问题的重要举措。

各县（区）、各部门要统一思想，高度重视，严格落实市人民政府的决策部署，确保市级统筹工作顺利开展。

（二）加强领导，协调推进。

城镇职工医疗、生育保险工作政策性强，涉及面广，各县（区）人民政府要切实加强对此项工作的领导，认真研究解决在实施市级统筹工作中遇到的具体问题，各部门要各司其职，各负其责，通力协作，协调推进，形成齐抓共管的工作格局。

（三）严格政策，平稳过渡。

城镇职工医疗、生育保险市级统筹实施后，各县（区）政府为本行政区域内参保扩面和经办管理的第一责任人，人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构为直接责任人。

市级统筹制度实施前，市、县医疗、生育保险政策均按市人民政府固政发[2009]154号及市人力资源和社会保障行政部门现行政策规定执行。

市级统筹实施前后，各县人民政府、市县人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构都要严格执行政策规定，不得另行出台相关政府或以其他名义变相支付医疗、生育保险基金，对违反财经纪律和基金管理制度的，由纪检监察机关严肃追究主要领导、直接领导和相关人员的责任。

（四）广泛宣传，营造氛围。

实行市级统筹涉及参保人员切实利益，要充分利用有线电视、广播、报刊等新闻媒体，采取灵活多样的方式，加强对市级统筹工作重要意义、基本原则和政策规定的宣传，将“一卡通”和一卡结算服务给参保人员带来的方便宣传到每个参保人员，使这项惠民政策家喻户晓，为市级统筹工作顺利开展营造良好的舆论氛围。