流行病实习课件整理
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15
随机化
所有的研究对象有完全等同的机会被分配到治疗组或对照 组中去，分组的结果不受人为因素的干扰和影响，使实验
结果具有很好的可比性。
各种已知的或未知的可能影响所考核结果的因素（如年龄、 性别、病情程度和并发症等）也被机会均等地分配到治疗 组和对照组中。 最高论证强度，最真实地反映所研究药物的临床疗效。 目的：保证受试者其他非处理因素情况在各组间的均衡性。
筛检试验
应用物理学、生物化学、免疫学检查以及临床和医学
器械的检查，对外表健康的人作出初步判断的试验。
22
筛检试验与诊断试验的区别
筛检试验
对象不同 外表健康的人
诊断试验
病人和可疑患者病人
目的不同 把无病者与可疑病人区 分开来
要求不同 快速、简便、高灵敏度
病人与可疑有病但实际 无病的人区分开来
科学性、准确性
17
治愈率(cure rate)： 指经治疗后某病患者中治愈者所占的百分比
用以评价病程短不易引起死亡的疾病，如多数的传 染病，研究疾病恢复情况。
治愈率=
治愈人数 治疗人数
100%
病死率（case fatality rate）：
指在某病患者中死于该病者所占的比例。
用以评价短病程易引起死亡的疾病，如急性 传染病、急性中毒、生存期很短的癌症、心脑血管疾 病的急性期等，研究疾病致死程度。
21
筛检(Screening)
通过快速的检验、检查或其它措施，将可能有病但表面上健康的人， 同可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检 查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步确诊检查，确诊后
进行治疗（1951年美国慢性病委员会）。
筛检的目的
达到二级预防：“三早”措施 ◈达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达 到一级预防 ◈了解疾病的自然史，开展流行病学监测
14
设立对照组的重要性：
治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作 用结果，还可能包含： – 疾病的自行缓解 – 霍桑效应：人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意
的目标而改变了其行为的一种趋向，与他们接受的干 预措施的特异性作用无关。 – 安慰剂效应：某些研究对象，由于依赖医药而表现的 一种正向心理效应。 – 潜在的未知因素的影响
（1）是所研究疾病的独立危险因素；
（2）与所研究的暴露因素存在统计学联系；
（3）不应是暴露因素与疾病因果链中的一个 环节或中间变量。
控制方法：
（1）研究设计阶段：随机化、限制、匹配；
（2）资料分析阶段：标准化率分析、分层 分析、多因Байду номын сангаас分析。
来自一个总体的随机抽样人群
实验流行病学 随机分配到实验组和对照组，
累积发病率常用于研究人群数量较多、失访率较低、资 料较完整的稳定人群或固定队列发病率的计算。分母为研 究开始时各组的人数
前瞻性队列研究/回顾性队列研究二者的区别为：
• 前瞻性队列研究的人群在现在按照暴露与否进入 不同队列，而回顾性队列研究的人群在过去某个 时间进入队列；
• 前瞻性队列研究的结局需要追踪随访一定时间才 能得到，而回顾性队列研究的结局在研究开始时 已发生；
前瞻性
观 察 性 研 究 分析性研究 病例对照研究
13
解答
1、研究开始时为什么要进行两组病人入选资料比较， 描述其可比性如何？
• 对照：实验流行病学要求两组研究对象必须具有可比性， 除了是否给予不同干预措施外，其它的基本特征尽可能一 致。 这样实验结果的组间差别才能归之于干预措施的效应。
• 描述可比性的目的：检验组间可能混杂因素的均衡性，从 而消除混杂因素对结果的影响，防止偏倚的产生。
研究对象进入实验组或对照组的 设立对照，同分析性研究 机会均等，从而提高两组的可比
性或均衡性
将来自同一总体的研究人群随机分为实验
组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干
预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)
情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判
断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方
法。
区别于前面的 描述性研究 队列研究
• 前瞻性队列研究费时费力，回顾性队列研究常利 用现有档案资料进行分析，较省时省力。
RR与AR区别联系
• RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，都 能说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用有多大，但 其计算公式不同，有无单位，意义也不相同。
• RR（相对危险度，率比）说明暴露者发生疾病的危险性是 非暴露者的多少倍，具有病因学意义；
• PAR（人群归因危险度）：指在总人群中发病率归因于 暴露的部分。一般是说明暴露对一个具体的人群的危 害程度，以及消除这个因素后可能使发病率或死亡率 减少的程度，既与AR、RR有关，又与人群中暴露者的 比例有关。
AR%与PAR%区别
• AR%指在暴露人群中，由于暴露导致的发病或死亡的 危险性占所有发病或死亡的比例。
• AR（归因危险度，特异危险度，率差）一般是对人群而言， 暴露人群与非暴露人群相比所增加的疾病发生数量，如果 暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生，具有疾病 预防和公共卫生学上的意义。
AR与PAR区别
• AR（归因危险度，特异危险度，率差）：一般是对人 群而言，暴露人群与非暴露人群相比所增加的疾病发 生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾 病发生，具有疾病预防和公共卫生学上的意义。
• PAR%指在总人群中，由于暴露导致的发病或死亡的危 险性占总人群中所有发病或死亡的比例。不仅与RR有 关，还与人群中某种暴露者的比例有关。
匹配
目的 :提高研究效率，控制混杂因素
注意：(1) 慎重选择匹配因素；
(2) 比例一般为1：1，最多不超过1：4；
(3) 匹配因素不宜过多，避免发生“匹配 过度” 增加 工作难度：
16
5、你认为本次研究质量如何，有 何缺陷？
1 、本研究目的明确,设计合理,实施过程中有明确的 纳入、排除标准；严格贯彻随机、对照、盲法的原 则；统计方法正确；结果真实可信，结论合理，具 有较好的临床应用意义。
2 、不足：分组情况存在问题；主要应用主观评价指 标，缺乏统一性；结论不够简练；样本量大小是否 足够。
回顾
研究类型
研究方法 研究内容
应用
观察法
横断面调查 描述性研究 监测
生态学研究
时间分布 地区分布 人群分布
提出假设
流 行 病
分析性研究
病例对照研究 队列研究
危险因素 病因
检验假设
学 研 究 方
实验法
实验性研究
临床试验 人群现场试验
效果
效益 验证假设
法
社区干预试验
效应
数理法 理论流行病学
1
发病率 是指一定时期内、特定人群中某病新病例出现的频率， 评价人群发生某病的平均风险。 ⑴分子：某时期某人群中某病新发病例数 分母：同期可能发生某病的人数 ⑵一般是由发病报告或队列研究获得的，衡量疾病的出现， 为动态指标。
只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不 应匹配。如避孕药的使用与宗教信仰有关，但 宗教信仰与研究的疾病并无关联，故不应将宗 教信仰作为匹配因素。
三、分层资料分析
分层分析是按照某种特征（如年龄、性别等）
把研究人群分为不同的层次（层），然后分别分析 各层中暴露与疾病的关联。借以分层的因素是可能 的混杂因素。
把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对 照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难 度，结果反而降低了研究效率，这种情况称为匹 配过度(overmatching)。
几种情况不应匹配： 研究因素与疾病因果链中的中间变量不应
匹配。如吸烟对血脂有影响，而血脂与心血管 疾病有病因关系，如果研究吸烟与心血管病的 病例对照研究中，按血脂水平将病例与对照配 对，则吸烟与疾病的关联消失。
19
预后研究的设计
描述性研究；
队列研究：最好的设计方案
研究人群 （无结局）
暴露于某种预后因素队列 非暴露于某种预后因素队列
疾病结局
过去 观察时间
现在
将来
20
病例对照研究： 以同一疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有 无）作为病例组和对照组，作回顾性分析，追溯 产生该种结局的有关因素。
特点： 1 适用于发生结果漫长的疾病； 2 选择病例和对照时可能存在偏倚； 3 资料收集是回顾性，存在 回忆偏倚； 4 只能提供事件的比值比。
费用不同 处理不同
简单、廉价
阳性者须进一步作诊断 试验以便确诊
一般花费较贵
结果阳性者要随之以治 疗
23
• 不能直接比较。
• 还要考虑可能影响结果的其他因素如年龄、性别、 职业、文化程度、经济状况等，只有当这些因素 在两个同类研究间无差别时才可以进行比较。考 虑观察的时间-平均每年的发病密度、/率。
1.内对照选择研究对象方便可行，且除暴露因素外与暴露 人群的可比性较好，是最理想的对照。
外对照是从暴露人群以外的其他人群中选择的，可比性 不如内对照，一般当暴露人群是职业暴露或特殊暴露人群 时常用。 2.发病密度。本研究观察时间较长（10年），在观察截至 前可能由于迁移他处，其他原因死亡或其他原因退出而造 成各种失访，研究对象出现终点结局的时间不同等原因均 可造成每个对象被观察的时间不一样，使得研究人群处于 动态变化中。
病死率=
因某病死亡人数 某病受治疗人数
100%
18
缓解率（remission rate）： 病情缓解至已不再检出该病的患者数占观察患者 总人数的百分比。 复发率(recurrence rate)： 疾病经过一定的缓解或痊愈后又重复出现的患者 总数占观察患者总人数的百分比。 功能丧失率： 发生肢体或器官功能丧失者占观察患者总人数的 百分比。
意义：既可以识别混杂因素，也可以控制混杂， 排除混杂因素对暴露因素与疾病关联的干扰，提高 检验效率。
混杂因素(confounding factor) ：亦称外来因素， 是指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人 群中分布不均，可歪曲（夸大或缩小）研究因素与 疾病之间真正联系的因素。
混杂因素
基本特征（必须同时具备）：
患病率 是指特定时间内、一定人群中某病新旧病例所占的比 例，评价某病造成的负担大小。 ⑴分子：某时点某人群中某病新旧病例总数 分母：同期观察人口数。 ⑵一般由横断面调查获得的，衡量疾病的存在或流行情况， 为静态指标。
问题2.同类的不同研究之间的发病率与发病率或发病 密度之间能否直接比较？为什么？如不能则需进 一步考虑哪些因素？
随机化
所有的研究对象有完全等同的机会被分配到治疗组或对照 组中去，分组的结果不受人为因素的干扰和影响，使实验
结果具有很好的可比性。
各种已知的或未知的可能影响所考核结果的因素（如年龄、 性别、病情程度和并发症等）也被机会均等地分配到治疗 组和对照组中。 最高论证强度，最真实地反映所研究药物的临床疗效。 目的：保证受试者其他非处理因素情况在各组间的均衡性。
筛检试验
应用物理学、生物化学、免疫学检查以及临床和医学
器械的检查，对外表健康的人作出初步判断的试验。
22
筛检试验与诊断试验的区别
筛检试验
对象不同 外表健康的人
诊断试验
病人和可疑患者病人
目的不同 把无病者与可疑病人区 分开来
要求不同 快速、简便、高灵敏度
病人与可疑有病但实际 无病的人区分开来
科学性、准确性
17
治愈率(cure rate)： 指经治疗后某病患者中治愈者所占的百分比
用以评价病程短不易引起死亡的疾病，如多数的传 染病，研究疾病恢复情况。
治愈率=
治愈人数 治疗人数
100%
病死率（case fatality rate）：
指在某病患者中死于该病者所占的比例。
用以评价短病程易引起死亡的疾病，如急性 传染病、急性中毒、生存期很短的癌症、心脑血管疾 病的急性期等，研究疾病致死程度。
21
筛检(Screening)
通过快速的检验、检查或其它措施，将可能有病但表面上健康的人， 同可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检 查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步确诊检查，确诊后
进行治疗（1951年美国慢性病委员会）。
筛检的目的
达到二级预防：“三早”措施 ◈达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达 到一级预防 ◈了解疾病的自然史，开展流行病学监测
14
设立对照组的重要性：
治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作 用结果，还可能包含： – 疾病的自行缓解 – 霍桑效应：人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意
的目标而改变了其行为的一种趋向，与他们接受的干 预措施的特异性作用无关。 – 安慰剂效应：某些研究对象，由于依赖医药而表现的 一种正向心理效应。 – 潜在的未知因素的影响
（1）是所研究疾病的独立危险因素；
（2）与所研究的暴露因素存在统计学联系；
（3）不应是暴露因素与疾病因果链中的一个 环节或中间变量。
控制方法：
（1）研究设计阶段：随机化、限制、匹配；
（2）资料分析阶段：标准化率分析、分层 分析、多因Байду номын сангаас分析。
来自一个总体的随机抽样人群
实验流行病学 随机分配到实验组和对照组，
累积发病率常用于研究人群数量较多、失访率较低、资 料较完整的稳定人群或固定队列发病率的计算。分母为研 究开始时各组的人数
前瞻性队列研究/回顾性队列研究二者的区别为：
• 前瞻性队列研究的人群在现在按照暴露与否进入 不同队列，而回顾性队列研究的人群在过去某个 时间进入队列；
• 前瞻性队列研究的结局需要追踪随访一定时间才 能得到，而回顾性队列研究的结局在研究开始时 已发生；
前瞻性
观 察 性 研 究 分析性研究 病例对照研究
13
解答
1、研究开始时为什么要进行两组病人入选资料比较， 描述其可比性如何？
• 对照：实验流行病学要求两组研究对象必须具有可比性， 除了是否给予不同干预措施外，其它的基本特征尽可能一 致。 这样实验结果的组间差别才能归之于干预措施的效应。
• 描述可比性的目的：检验组间可能混杂因素的均衡性，从 而消除混杂因素对结果的影响，防止偏倚的产生。
研究对象进入实验组或对照组的 设立对照，同分析性研究 机会均等，从而提高两组的可比
性或均衡性
将来自同一总体的研究人群随机分为实验
组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干
预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)
情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判
断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方
法。
区别于前面的 描述性研究 队列研究
• 前瞻性队列研究费时费力，回顾性队列研究常利 用现有档案资料进行分析，较省时省力。
RR与AR区别联系
• RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，都 能说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用有多大，但 其计算公式不同，有无单位，意义也不相同。
• RR（相对危险度，率比）说明暴露者发生疾病的危险性是 非暴露者的多少倍，具有病因学意义；
• PAR（人群归因危险度）：指在总人群中发病率归因于 暴露的部分。一般是说明暴露对一个具体的人群的危 害程度，以及消除这个因素后可能使发病率或死亡率 减少的程度，既与AR、RR有关，又与人群中暴露者的 比例有关。
AR%与PAR%区别
• AR%指在暴露人群中，由于暴露导致的发病或死亡的 危险性占所有发病或死亡的比例。
• AR（归因危险度，特异危险度，率差）一般是对人群而言， 暴露人群与非暴露人群相比所增加的疾病发生数量，如果 暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生，具有疾病 预防和公共卫生学上的意义。
AR与PAR区别
• AR（归因危险度，特异危险度，率差）：一般是对人 群而言，暴露人群与非暴露人群相比所增加的疾病发 生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾 病发生，具有疾病预防和公共卫生学上的意义。
• PAR%指在总人群中，由于暴露导致的发病或死亡的危 险性占总人群中所有发病或死亡的比例。不仅与RR有 关，还与人群中某种暴露者的比例有关。
匹配
目的 :提高研究效率，控制混杂因素
注意：(1) 慎重选择匹配因素；
(2) 比例一般为1：1，最多不超过1：4；
(3) 匹配因素不宜过多，避免发生“匹配 过度” 增加 工作难度：
16
5、你认为本次研究质量如何，有 何缺陷？
1 、本研究目的明确,设计合理,实施过程中有明确的 纳入、排除标准；严格贯彻随机、对照、盲法的原 则；统计方法正确；结果真实可信，结论合理，具 有较好的临床应用意义。
2 、不足：分组情况存在问题；主要应用主观评价指 标，缺乏统一性；结论不够简练；样本量大小是否 足够。
回顾
研究类型
研究方法 研究内容
应用
观察法
横断面调查 描述性研究 监测
生态学研究
时间分布 地区分布 人群分布
提出假设
流 行 病
分析性研究
病例对照研究 队列研究
危险因素 病因
检验假设
学 研 究 方
实验法
实验性研究
临床试验 人群现场试验
效果
效益 验证假设
法
社区干预试验
效应
数理法 理论流行病学
1
发病率 是指一定时期内、特定人群中某病新病例出现的频率， 评价人群发生某病的平均风险。 ⑴分子：某时期某人群中某病新发病例数 分母：同期可能发生某病的人数 ⑵一般是由发病报告或队列研究获得的，衡量疾病的出现， 为动态指标。
只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不 应匹配。如避孕药的使用与宗教信仰有关，但 宗教信仰与研究的疾病并无关联，故不应将宗 教信仰作为匹配因素。
三、分层资料分析
分层分析是按照某种特征（如年龄、性别等）
把研究人群分为不同的层次（层），然后分别分析 各层中暴露与疾病的关联。借以分层的因素是可能 的混杂因素。
把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对 照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难 度，结果反而降低了研究效率，这种情况称为匹 配过度(overmatching)。
几种情况不应匹配： 研究因素与疾病因果链中的中间变量不应
匹配。如吸烟对血脂有影响，而血脂与心血管 疾病有病因关系，如果研究吸烟与心血管病的 病例对照研究中，按血脂水平将病例与对照配 对，则吸烟与疾病的关联消失。
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预后研究的设计
描述性研究；
队列研究：最好的设计方案
研究人群 （无结局）
暴露于某种预后因素队列 非暴露于某种预后因素队列
疾病结局
过去 观察时间
现在
将来
20
病例对照研究： 以同一疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有 无）作为病例组和对照组，作回顾性分析，追溯 产生该种结局的有关因素。
特点： 1 适用于发生结果漫长的疾病； 2 选择病例和对照时可能存在偏倚； 3 资料收集是回顾性，存在 回忆偏倚； 4 只能提供事件的比值比。
费用不同 处理不同
简单、廉价
阳性者须进一步作诊断 试验以便确诊
一般花费较贵
结果阳性者要随之以治 疗
23
• 不能直接比较。
• 还要考虑可能影响结果的其他因素如年龄、性别、 职业、文化程度、经济状况等，只有当这些因素 在两个同类研究间无差别时才可以进行比较。考 虑观察的时间-平均每年的发病密度、/率。
1.内对照选择研究对象方便可行，且除暴露因素外与暴露 人群的可比性较好，是最理想的对照。
外对照是从暴露人群以外的其他人群中选择的，可比性 不如内对照，一般当暴露人群是职业暴露或特殊暴露人群 时常用。 2.发病密度。本研究观察时间较长（10年），在观察截至 前可能由于迁移他处，其他原因死亡或其他原因退出而造 成各种失访，研究对象出现终点结局的时间不同等原因均 可造成每个对象被观察的时间不一样，使得研究人群处于 动态变化中。
病死率=
因某病死亡人数 某病受治疗人数
100%
18
缓解率（remission rate）： 病情缓解至已不再检出该病的患者数占观察患者 总人数的百分比。 复发率(recurrence rate)： 疾病经过一定的缓解或痊愈后又重复出现的患者 总数占观察患者总人数的百分比。 功能丧失率： 发生肢体或器官功能丧失者占观察患者总人数的 百分比。
意义：既可以识别混杂因素，也可以控制混杂， 排除混杂因素对暴露因素与疾病关联的干扰，提高 检验效率。
混杂因素(confounding factor) ：亦称外来因素， 是指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人 群中分布不均，可歪曲（夸大或缩小）研究因素与 疾病之间真正联系的因素。
混杂因素
基本特征（必须同时具备）：
患病率 是指特定时间内、一定人群中某病新旧病例所占的比 例，评价某病造成的负担大小。 ⑴分子：某时点某人群中某病新旧病例总数 分母：同期观察人口数。 ⑵一般由横断面调查获得的，衡量疾病的存在或流行情况， 为静态指标。
问题2.同类的不同研究之间的发病率与发病率或发病 密度之间能否直接比较？为什么？如不能则需进 一步考虑哪些因素？