医疗纠纷索赔申请书

申请人：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区1号楼2单元301室
被申请人：
医院名称：XX市XX医院
地址：XX省XX市XX区XX街道XX路1号
联系电话：************
法定代表人（负责人）：李四
职务：院长
申请事项：
1. 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定；
2. 请求被申请人承担相应的医疗赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。

事实和理由：
一、事件经过
申请人张三于2023年4月10日因突发急性阑尾炎，被紧急送往被申请人XX市XX 医院就诊。

经医院诊断，申请人被诊断为急性阑尾炎，并于当日接受了手术治疗。

然而，手术过程中，由于被申请人医院医生的失误，导致申请人出现了术后感染。

二、被申请人责任
1. 被申请人医院在手术过程中存在操作不当，导致申请人术后感染；
2. 被申请人医院在发现术后感染后，未采取及时有效的治疗措施，延误了病情；
3. 被申请人医院在治疗过程中，未能严格遵守医疗护理常规，对申请人的病情关
注不够，导致感染加重。

三、损害后果
1. 申请人术后感染，导致病情加重，增加了治疗难度和费用；
2. 申请人因术后感染，休息时间延长，影响了正常工作；
3. 申请人身心受到极大痛苦，精神损害严重。

四、赔偿请求
1. 医疗费：根据医院收费清单，申请人已支付医疗费人民币X万元；
2. 误工费：根据申请人工作性质和收入水平，误工费为人民币X万元；
3. 营养费：根据申请人身体状况，营养费为人民币X万元；
4. 护理费：根据护理人员的费用标准，护理费为人民币X万元；
5. 交通费：根据申请人就医过程中产生的交通费用，交通费为人民币X万元；
6. 住宿费：根据申请人就医期间产生的住宿费用，住宿费为人民币X万元；
7. 精神损害抚慰金：根据申请人精神损害程度，精神损害抚慰金为人民币X万元。

综上所述，被申请人XX市XX医院在诊疗过程中存在过错，导致申请人遭受严重损害。

根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，申请人有权要求被申请人承担赔偿责任。

为此，申请人特向贵院提起医疗纠纷索赔诉讼，请依法审理。

此致
XX市XX区人民法院
申请人：张三
日期：2023年5月15日。