治肝灵联合拉米夫定对慢性乙型肝炎患者血清标志物及病毒变异株(YMDD)变异的影响

治肝灵联合拉米夫定对慢性乙型肝炎患者血清标志物及病毒变
异株(YMDD)变异的影响
孙建新;孙方军;李陈莉
【摘要】Objective To investigate the effect of Zhiganling combined with lamivudine on markers and YMDD mutation in patients with chronic hepatitis B.Methods 90 patients with chronic hepatitis B were randomly divided into two groups.The control group of 45 patients was treated with lamivudine 100mg orally,1 times/d;on the basis of control treatment,the treatment group add Zhiganling decoction with Chinese medicine treatment,2 times a day,sooner or later the service.In 6 months after treatment,12 months,24 months of two groups were detected HBV-DNA,HBV markers and YMDD mutant strains,1 liver function testing every 2 months,and carries on the contrast analysis.Results the treatment group HBV-DNA,HbeAg negative conversion rate,HbeAg and HBV-DNA at the same time,the negative rate was significantly higher than that of the control group,while the YMDD mutation rate was lower than the control group.Conclusion Zhiganling combined with lamivudine in the treatment of chronic hepatitis B can enhance the antiviral efficacy,and can reduce the incidence of HBV YMDD mutation%目的探讨治肝灵联合拉米夫定对慢性乙型肝炎患者血清标志物及病毒变异株(YMDD)变异的影响.方法将90例慢性乙型肝炎患者随机分为2组.对照组45例采用拉米夫定100 mg,每日1次口服；治疗组在对照组治疗基础上加用中药治肝灵汤剂,水煎,每日2次,早晚分服.分别于治疗后6、12、24个月检测2组患者HBV-DNA、HBV标志物及YMDD耐药变异株,每2个
月检测1次肝功能,并进行对比分析.结果治疗组HBV-DNA、HBeAg转阴率、HBeAg和HBV-DNA同时转阴率明显高于对照组(P＜0.05),而YMDD变异发生率低于对照组(P＜0.05).结论治肝灵联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎,可增强抗病毒疗效,并可减少HBV YMDD变异的发生率.
【期刊名称】《河北中医》
【年(卷),期】2013(035)006
【总页数】3页(P861-863)
【关键词】肝炎,乙型,慢性;肝炎e抗原,乙型;肝炎表面抗原,乙型;肝炎抗体,乙型;变异(遗传学);DNA,病毒;拉米夫定;汤剂;中西医结合疗法
【作者】孙建新;孙方军;李陈莉
【作者单位】美国俄亥俄州立大学化学和生物分子工程系,俄亥俄州哥伦布43210;河北省中医药研究院消化科,河北石家庄050031;河北医科大学组胚教研室,河北石家庄050071
【正文语种】中文
【中图分类】R512.62;R512.620.58;R977.3;R978.7;R373.21
抗病毒药拉米夫定是目前治疗慢性乙型肝炎(chronic hepatitis b，CHB)的首选药物之一。

它通过抑制乙肝病毒(HBV)-DNA聚合酶(HBV-DNAP)而抑制HBV的复制，效果好，见效快。

但长期使用容易导致HBV病毒变异株(YMDD)变异，且HBeAg/HBe血清转换率较低。

为提高抗病毒疗效，我们采用中药治肝灵联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎45例，并与采用拉米夫定治疗45例对照，观察对慢性乙
型肝炎患者血清标志物及HBV YDMM变异的影响。

1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 诊断标准均符合2000-09(西安)全国传染病与寄生虫病学术会议制订的病毒性肝炎诊断标准[1]。

1.1.2 纳入标准 HBV-DNA>1.0×105 Copies/mL;治疗前3个月内检查丙氨酸氨
基转移酶(ALT)至少有1次升高；HBsAg阳性、HBeAg阳性及HBcAb阳性，未
使用过其他抗病毒药物。

1.1.3 排除标准合并其它病毒性肝炎、重型肝炎、肝硬化、肝癌及肾功能不全的患者；妊娠、哺乳期的妇女。

1.2 一般资料 90例患者均为河北省中医药研究院附属医院(38例)、石家庄市冀中
消化病研究所肝病门诊(52例)2002-06—2009-06患者，随机分为2组，对照组45例，男25例，女20例；年龄17～55岁，平均年龄(40.5±5.9)岁；病程
1.5～12年，平均病程(5.5±1.6)年；轻度慢性乙型肝炎31例，中度慢性乙型肝炎14例。

治疗组45例，男28例，女17例；年龄18～56岁，平均年龄(41.6±4.8)岁；病程1～13年，平均病程(5.3±1.8)年；轻度慢性乙型肝炎29例，中度慢性
乙型肝炎16例。

2组在性别、年龄、病程和病情程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法
1.3.1 对照组采用拉米夫定[贺普丁，葛兰素史克制药(苏州)有限公司，国药准字
H20030581]100 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组在对照组治疗基础上加用治肝灵。

药物组成：柴胡10 g，黄芪15 g，丹参20 g，郁金15 g，虎杖30 g，山豆根12 g，枸杞子15 g，赤芍药15 g，
灵芝12 g，连翘20 g，五味子15 g。

水煎，每日2次，早晚分服。

1.3.3 疗程及其他 2组疗程为12个月，2个疗程结束后做统计学处理。

2组在治
疗期间不采用其他治疗方法，不使用其他抗病毒、保肝、降酶等药物。

1.4 观察项目及检测方法 2组患者治疗前及治疗后每2个月检测1次肝功能，每3个月检测HBV-DNA定量，HBV标志物、YMDD变异株。

分别观察2组治疗后6、12、24个月ALT、HBV-DNA定量、HBeAg/抗HBe血清转换、YMDD变异情况。

肝功能指标，用国际临床化学和实验药物联盟(IFCC)检测;HBV标志物指标用
酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测，试剂由上海科华公司提供；HBV-DNA定量用
荧光定量联合酶链式反应(PCR)法检测，试剂由厦门安普利公司提供；YMDD变异，用荧光定量PCR和电泳法检测，由广州达安基因诊断中心提供试剂和设备。

1.5 疗效标准血清HBV-DNA阴转，定量检测低于最低检出限，HBeAg阴转或HBeAg/抗HBe血清转换，HBsAg阴转，ALT正常。

1.6 统计学方法应用SPSS 1
2.0统计分析软件进行处理，计数资料率的比较用χ2检验，显著性水准α=0.05。

2 结果
2.1 2组各时间段HBV-DNA及HBeAg转阴情况比较见表1。

表1 2组各时间段HBV-DNA及HBeAg转阴情况比较例(%)组别nHBV-DNA
转阴6个月12个月24个月HBeAg转阴6个月12个月24个月治疗组
4536(78.2)△38(84.4)△40(88.9)*30(66.7)**30(66.7)**32(71.1)** 对照组
4533(73.3)35(77.8) 31(68.9) 16(35.6)16(35.6) 18(40.0)
与对照组同时段比较，* P<0.05，** P<0.01，△ P>0.05
由表1可见，治疗组HBV-DNA转阴率在24个月时高于对照组，差异有统计学
意义(P<0.05)，这可能和降低拉米夫定诱导HBV-YMDD变异率有关；HBeAg转阴率在各时间段均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明中西医结合用
药可提高HBeAg转阴率。

2.2 2组HBe系统血清转换及HBeAg与HBV-DNA同时转阴情况比较见表2。

表2 2组HBe系统血清转换及HBeAg与HBV-DNA同时转阴情况比较例(%)组别nHBe系统血清转换HBeAg和HBV-DNA同时转阴治疗组
4521(46.7)29(64.4)* 对照组4515(33.3)18(40.0)
与对照组比较，*P<0.05
由表2可见，治疗组HBeAg和HBV-DNA同时转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组ALT复常率比较治疗组ALT复常率为96%(43/45)，对照组为
91%(41/45)，2组ALT复常率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组各时间段HBV YMDD 变异率比较见表3。

表3 2组各时间段HBV YMDD 变异率比较例(%)组别nHBV YMDD转阴 6个月12个月24个月治疗组4505(11.1)△8(17.7)*对照组4508(17.8)17(37.8)
与对照组比较，*P<0.05，△P>0.05
由表3可见，对照组用药24个月时，17例出现HBV-YMDD变异，治疗组仅有8例出现HBV-YMDD变异，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论
HBV持续感染是造成乙型肝炎慢性化的主要原因，可以导致病情发展、恶化至肝硬化，HBV相关性肝细胞癌。

抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键。

而不同的抗HBV药物对HBV有不同的作用靶位和机制，通过不同的作用靶位和机制来抑制HBV的复制和表达[2]。

本研究采用联合用药的目的，是为了提高HBV-DNA 和HBeAg的转阴率，降低YMDD变异率。

通过作用HBV多个靶位，调节机体免疫功能，对HBV复制过程中多个环节进行干扰或阻断。

拉米夫定的作用靶位是抑制HBV-DNA多聚酶，使HBV-DNA的复制受到抑制，而中药治肝灵则是通过调节机体的免疫功能，提高白细胞诱生干扰素的能力而起到抗HBV的作用。

现代研究表明，细胞免疫在CHB的发病和机体清除病毒感染过程中的作用越来越受到重视。

抑制病毒复制需要多种免疫细胞和细胞因子的参与[3]。

CHB患者存在细胞免疫功能紊乱，T淋巴细胞亚群失衡。

机体不能有效清除HBV，导致疾病的
慢性化。

拉米夫定抑制HBV-DNA复制，作用强，疗效快，治疗1年后转阴率为70%～80%，但HBeAg血清转换率约为20%。

虽然HBV-DNA转阴率高，但如果HBeAg未转阴者，一旦停药，病情将明显反复。

提示抑制病毒复制虽然很重要，但更重要的是提高患者自身的细胞免疫功能[4]。

治肝灵的组方以解毒、疏肝、祛瘀、补肾为主要治法。

方中柴胡、郁金疏肝解郁；连翘、山豆根清肝解毒；丹参补血和血，祛瘀生新；虎杖、赤芍药活血化瘀；枸杞子、五味子、灵芝滋补肝肾，补虚益精，诸药合用共奏扶正祛邪之功。

现代药理研究表明，黄芪、枸杞子、灵芝均含有多糖成分，可强化HBV的抗原刺激。

打破病毒损伤造成的免疫耐受，提高免疫系统对HBV的识别，调节T细胞、B细胞、外周血T杀伤细胞(CTL)、自然杀
伤细胞(NK)和巨噬细胞等免疫细胞的功能，对白细胞介素-2(IL-2)、IL-3具有双向调节作用[5]。

柴胡具有保肝利胆、调节免疫等作用[6]；赤芍药对内毒素有调理作
用[5]，连翘有明显的降低转氨酶作用[6]；丹参、郁金可清除血液中的过剩抗原，
防止免疫复合物的产生[5]。

由于中药具有免疫双向调节机制和抑制炎症反应、保
护肝细胞、利胆退黄、抗肝纤维化等综合作用，从而减少和避免肝细胞损伤。

观察结果表明，中西联合用药治疗组HBV-DNA阴转率在24个月时高于拉米夫定组，HBeAg转阴率在各时间段均高于拉米夫定组，中西联合用药可明显提高HBeAg
转阴率，并且在HBeAg与HBV-DNA同时转阴方面优于拉米夫定组。

说明联合
用药确有增强抑制乙肝病毒复制的作用。

拉米夫定是核苷类抗病毒药，可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐。

磷酸盐对HBV-DNAP及逆转录酶具有抑制作用，从而抑制病毒复制循环中的逆转录过程，同时又可与胞苷酸(LTP)竞争性渗入HBV-DNA链中，终止
DNA链的延伸，阻断病毒DNA的合成。

YMDD是DNAP结合底物dNTP合成DNA所必需的最重要的序列，也是拉米夫定抗病毒时常出现变异的区域。

随着用药时间的延长，YMDD分子中M204V/I易出现变异，使病毒对拉米夫定的敏感性降低，耐药发生率也逐渐增高[7]。

临床研究表明，采用中药治肝灵联合拉米夫定
治疗慢性乙型肝炎，不仅可提高HBV-DNA和HBeAg转阴率，同时明显降低YMDD变异率。

提示治肝灵对拉米夫定有协同抗HBV作用，并可降低拉米夫定诱导HBV YMDD变异的发生率。

参考文献
【相关文献】
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