功能性消化不良第四周问卷

功能性消化不良第四周问卷
1. 姓名 [填空题] *
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2. 在过去的一周时间内，您上腹部的不适症状与治疗前相比： [单选题] *○明显缓解
○中度缓解
○有点缓解
○没有变化
○有点加重
○中度加重
○明显加重
3. 餐后饱胀:
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *○0分
○1分
○2分
○3分
4. 早饱感
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习
2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *○0
○1
○2
○3
5. 上腹胀
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *○0
○1
○2
○3
6. 上腹痛
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *○0
○1
○2
○3
7. 上腹烧灼感
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *○0
○1
○2
○3
8. 恶心
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *○0
○1
○2
○3
9. 呕吐
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *○0
○1
○2
○3
10. 嗳气
0分：没有症状
1分：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习
2分：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习
3分：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习 [单选题] *
○0
○1
○2
○3
11. 在过去的14天里，您的胃部问题（请注意，这里指的是疼痛、不适或者其他的一些上腹部症状）影响到您的日常活动了吗？ [单选题] *
○A胃部问题不影响我的日常活动
○B胃部问题分散了我在日常活动中的注意力
○C胃部问题妨碍了我的日常活动
○D胃部问题使我必须卧床休息
12. 在过去的14天里，您因为胃部问题得不到控制或治愈而感到不安或烦恼吗？[单选题] *
○A根本没有（我的症状被完全控制或治愈）
○B有点不安或烦恼
○C比较不安或烦恼
○D相当不安或烦恼
○E非常不安或烦恼
13. 在过去的14天里，您因为不知道是什么原因引起您的胃部问题而感到不安或烦恼吗？ [单选题] *
○A根本没有（我知道引起胃部问题的原因）
○B有点不安或烦恼
○C比较不安或烦恼
○D相当不安或烦恼
○E非常不安或烦恼
14. 在过去的14天里，胃部问题影响了您的饮食（包括时间、种类、及数量）吗？[单选题] *
○A根本没有影响
○B有点影响
○C有中度影响
○D有较大影响
○E有极大影响
15. 在过去的14天里，胃部问题改变了您的饮食吗？ [单选题] *
○A根本没有影响
○B有点影响
○C有中度影响
○D有较大影响
○E有极大影响
16. 在过去的14天里，胃部问题影响了您饮食的乐趣（包括胃口和饮食后的感觉）吗？ [单选题] *
○A根本没有影响
○B有点影响
○C有中度影响
○D有较大影响
○E有极大影响
17. 在过去的14天里，胃部问题影响了您的睡眠吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
18. 在过去的14天里，胃部问题影响了您的睡眠质量吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
19. 在过去的14天里，胃部问题影响了您的工作或学习能力吗？ [单选题] *○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
20. 在过去的14天里，胃部问题影响了您工作和学习的乐趣吗？ [单选题] *
○有点
○中度
○较大
○极大
21. 在过去的14天里，除工作和学习之外，胃部问题影响到了您完成日常活动（如家务劳动、庭院工作或者其它必须的日常活动）的能力吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
22. 在过去的14天里，胃部问题影响到了您对工作和学习之外的日常活动（如家务劳动、庭院工作或者其它必须的日常活动）的兴趣吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
23. 在过去的14天里，胃部问题影响了您参加社交或朋友聚会时的乐趣吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○极大
24. 在过去的14天里，胃部问题影响您参加日常休闲活动（如文娱活动、外出、业余爱好、体育运动）吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
25. 在过去的14天里，胃部问题影响您参加日常休闲活动（如娱乐活动、外出、业余爱好、体育运动）的乐趣吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
26. 在过去的14天里，胃部问题影响您的情绪吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
27. 在过去的14天里，胃部问题使您感到焦虑、神经质或担忧吗？ [单选题] *
○有点
○中度
○较大
○极大
28. 在过去的14天里，胃部问题使您感到抑郁、沮丧或悲伤吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
29. 在过去的14天里，胃部问题使您感到急躁、紧张、失落吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
30. 在过去的14天里，胃部问题使您感到无助、缺乏激情或动力吗？ [单选题] *○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
31. 在过去的14天里，胃部问题使您难以思考或集中注意力吗？ [单选题] *
○有点
○中度
○较大
○极大
32. 在过去的14天里，您担心过胃部问题可能是由一种非常严重的疾病（如癌症、心脏病）引起的吗？ [单选题] *
○从没
○很少
○有时
○经常
○总是
33. 在过去的14天里，您担心过胃部问题可能是否会一直存在吗？ [单选题] *
○从没
○很少
○有时
○经常
○总是
34. 在过去的14天里，您感到疲倦、虚弱或精力不足吗？ [单选题] *
○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
35. 在过去的14天里，胃部问题影响到了您的整体健康水平吗？ [单选题] *○没有
○有点
○中度
○较大
○极大
36. 我感到紧张（或痛苦） [单选题] *
○A几乎所有时候
○B大多数时候
○C有时
○D根本没有
37. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣 [单选题] *
○A肯定一样
○B不像以前那样多
○C只有一点儿
○D基本上没有了
38. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生 [单选题] *
○A非常肯定和十分严重
○B是的，但并不太严重
○C有一点，但并不使我苦恼
○ D根本没有
39. 我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面 [单选题] *
○A我经常这样
○B现在己经不大这样了
○C现在肯定是不太多了
○D根本没有
40. 我的心中充满烦恼 [单选题] *
○A大多数时间
○B常常如此
○C有时，但并不经常
○D偶然如此
41. 我感到愉快 [单选题] *
○A根本没有
○B并不经常
○C有时
○D大多数时间
42. 我能够安闲而轻松地坐着 [单选题] *○A肯定
○B经常
○C并不经常
○D根本没有
43. 我好象感到人变迟钝了 [单选题] *○A几乎所有的时间
○B很经常
○C有时
○D根本没有
44. 我感到一种令人发抖的恐惧 [单选题] *
○A根本没有
○B有时
○C很经常
○D非常经常
45. 我对自己外表（打扮自己）失去兴趣 [单选题] *
○A肯定
○B经常
○C并不经常
○D根本没有
46. 我有点坐立不安，好象感到非要活动不可 [单选题] *○A确定非常多
○B还是不少
○C并不很多
○D根本没有
47. 我怀着偷快的心情憧憬未来 [单选题] *
○A差不多是这样做的
○B并不完全是这样做的
○C很少这样做
○D几乎从来不这样做
48. 我突然有恐慌感 [单选题] *
○A确定很经常
○B时常
○C并非经常
○D根本没有
49. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目 [单选题] *○A常常
○B有时
○C并非经常
○D根本没有。