戒烟指数评估

戒烟指数评估
戒烟指数评估表格
一、个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身高：
体重：
职业：
二、吸烟史：
1. 开始吸烟的年龄：
2. 每天吸烟的支数：
3. 吸烟年数：
4. 是否曾尝试过戒烟：
5. 如果曾尝试戒烟，使用了哪些方法或药物：
6. 戒烟成功的次数：
三、吸烟对身体的影响：
请根据自身情况勾选适用项，并在下方具体描述吸烟对身体的影响：
1. 头晕、乏力、痰多、气促等呼吸道症状。

具体描述：
2. 味觉减退或嗅觉减退。

具体描述：
3. 口腔问题，如牙齿变黄、牙石增多等。

具体描述：
4. 皮肤变差，出现皱纹或皮肤干燥。

具体描述：
5. 感觉体力下降，运动耐力减弱。

具体描述：
6. 性功能下降。

具体描述：
7. 其他身体不适或疾病。

具体描述：
四、戒烟意愿和动力：
1. 你认为戒烟对你的健康有多重要？
很重要 / 重要 / 不太重要 / 不重要
2. 你希望通过戒烟获得哪些好处？
(可多选)
- 健康改善
- 避免各类疾病
- 提高生活质量
- 增加与家人、朋友的交流机会
- 节省经济负担
- 其他，请具体描述：
3. 你因戒烟而遇到的困难和障碍是什么？
具体描述：
4. 你认为什么原因能够让你下定决心戒烟？
具体描述：
五、戒烟计划和方法：
1. 你计划在何时开始戒烟？
具体描述：
2. 你打算采取哪些戒烟方法？（可多选）
- 戒烟药物
- 尼古丁替代疗法（口香糖、贴片等）
- 心理咨询/支持
- 吸烟戒断疗法
- 其他，请具体描述：
3. 如果你选择使用药物辅助戒烟，你是否有任何过敏史或其他需要注意的健康
问题？
具体描述：
4. 如果你选择心理咨询/支持，你是否愿意接受专业人士的帮助？
愿意 / 不愿意
六、其他事项：
请在下方备注您认为有必要补充的其他信息：
七、声明：
我确认所提供的信息是真实准确的，并愿意按照指导下的戒烟计划参与行动。

八、保密声明：
本评估表格是完全保密的，所有填写的信息将仅用于戒烟指导和评估，不会泄
露给任何第三方。

九、评估结果：
请等待专业人员对您的评估结果进行分析，并为您提供相应的戒烟指导和建议。

请您认真填写以上信息，并将填写完整的评估表格发送给我们，我们将尽快对
您进行戒烟指数评估，帮助您制定戒烟计划。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

谢谢您的配合！希望您能成功戒烟，获得健康的生活！。