30留观记录
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是急诊科对患者进行初步诊断和治疗的重要依据，对于提高急诊科工作效率、确保患者安全具有重要意义。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适用范围本规范适用于所有急诊科的医务人员，包括医生、护士等。
三、定义1. 急诊留观病历：指急诊科对患者进行初步诊断和治疗后，需要留观观察的患者的病历。
2. 留观室：指专门用于留观患者的区域。
3. 留观时间：指患者进入留观室的时间到离开留观室的时间。
四、急诊留观病历的要求1. 基本信息：病历中应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
2. 主诉和病史：患者主诉和病史应详细记录，包括病症起始时间、症状描述、既往病史、家族病史等。
3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括体温、血压、心率、呼吸等生命体征的记录。
4. 辅助检查：根据患者病情需要，进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等，检查结果应详细记录。
5. 初步诊断和治疗计划：根据患者的病情和检查结果，给出初步诊断和治疗计划，并详细记录。
6. 留观观察记录：对留观患者进行观察，记录患者的病情变化、生命体征、特殊病情等。
7. 用药记录：对患者用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、给药途径等。
8. 护理记录：对患者的护理措施进行详细记录，包括饮食、卫生、心理护理等。
9. 医嘱和签字：医生在病历中给出的医嘱应明确、具体，并在医嘱后签字确认。
10. 病历页眉：病历中应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号等信息。
五、急诊留观病历的管理流程1. 患者到达急诊科后，接诊医生应及时进行初步诊断和治疗，并记录在病历中。
2. 患者符合留观条件时，将患者转入留观室，并将患者的病历一并送至留观室。
3. 留观室护士应认真填写留观观察记录，包括患者的生命体征、病情变化、特殊病情等。
4. 医生应定期对留观患者进行查房，并根据患者的病情调整治疗计划。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历管理规范是为了确保急诊留观病历的准确、完整、规范记录和管理，提高医疗质量和安全性，保障医疗服务的连续性和有效性而制定的。
本规范适合于各级医疗机构的急诊留观病历管理。
二、定义1. 急诊留观病历：指患者在急诊科就诊后，需要留观观察的病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、留观观察记录等内容。
2. 急诊留观病历管理：指对急诊留观病历的记录、归档、保存、查询和评估等管理活动。
三、急诊留观病历管理的要求1. 病历记录（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
（2）主诉：患者自述的主要症状和原因。
（3）现病史：包括病程、症状变化、治疗情况等。
（4）体格检查：详细记录患者的生命体征、病理体征和其他相关检查结果。
（5）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、特殊检查等结果。
（6）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断或者暂时诊断。
（7）治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案和护理措施。
（8）留观观察记录：详细记录患者在留观期间的病情观察、治疗效果和护理情况等。
2. 病历归档和保存（1）病历归档：按照患者姓名、就诊日期等信息，将急诊留观病历进行归档，确保病历的有序存放。
（2）病历保存：急诊留观病历应当按照像关法律法规的要求进行保存，保证病历的完整性和安全性。
3. 病历查询和评估（1）病历查询：医务人员应当能够方便快捷地查询和获取患者的急诊留观病历，以便进行综合评估和决策。
（2）病历评估：定期对急诊留观病历进行评估，发现问题和不足，并及时采取改进措施，提高病历质量。
四、急诊留观病历管理的流程1. 患者就诊登记：患者到达急诊科后，由接待人员进行登记，填写患者基本信息。
2. 医生接诊和记录：医生根据患者的主诉和现病史，进行详细的体格检查和辅助检查，并记录相关信息。
3. 诊断和治疗方案制定：根据患者的病情和检查结果，医生明确诊断，并制定相应的治疗方案和护理措施。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
急诊留观病历书写制度
急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。
各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。
2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。
主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。
医师签全名。
3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。
4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。
要记录到场的上级医师及其指示。
5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。
疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。
6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。
8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。
9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。
预防接种门诊工作常用登记表模版(竖版7篇)
预防接种门诊工作常用登记表模版（竖版7篇）1、冷链设备温度记录表2、接种单位档案表3、留观30分钟登记表4、疫苗出入库登记表5、入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表6、新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表7、预防接种不良事件个案报告卡______接种门诊 ______年____月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码：使用单位：填写说明：每台冷链设备每月一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
接种单位档案表②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区预防接种门诊，乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位；④产科接种单位不填写服务人口数。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：市县预防接种门诊留观30分钟登记表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表注：1、卡介苗：3月龄-3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种；大于或等于4岁儿童不予补种。
2、乙脑减毒活疫苗：在8月龄和2周岁时各接种1剂次。
如果使用乙脑灭活疫苗，需要在8月龄时接种2剂次，2周岁和6周岁时各接种1剂次。
3、甲肝减毒活疫苗：18月龄只接种1剂次。
如果使用甲肝灭活疫苗接种，需要在18月龄和24-30月龄时分别接种1剂次。
_______医院新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表医院名称：年月单位负责人：填表人：填表日期：年月日预防接种不良事件个案报告卡1.姓名*2.身份证件类别*3.身份证件号码（儿童/父母）* □□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别* □男□女如为女性：□孕妇□哺乳期妇女□均否5.出生日期* 年月日6.人群分类7.现住址* 省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）8.联系电话9.监护人11.反应发生日期和时间* 年月日时分□□□□/□□/□□12.发现日期* 年月日□□□□/□□/□□13.简要临床发病经过* 描述症状/体征/疾病/检测结果异常等：14.发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□15.局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□16.局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□17.其他症状：18.初步临床诊断*与已作出的诊断无关的其他重要症状：19.不良事件编码（暂不填）ICD MedDRA编码20.初步分类* 1一般反应2待定□21.是否严重* 1.是（死亡、危及生命、住院治疗或延长现住院时间、持续的或显著的人体伤残/失能、先天性异常以及如不及时治疗可能导致上述情形的情况；需要治疗的其他重度疾病）2.否□22.病情转归* 1 治愈2好转3加重4后遗症5 死亡6 治疗7不详□23.初始报告来源* 1受种者/监护人2上市许可持有人3临床医生4接种单位5其他□24.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□25.报告单位*26.报告人27.报告单位联系电话说明：* 为必填项目。
急诊留观记录.docx
北京市朝阳区急诊留院观察病案双桥医院
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月日时
留观原因：记录时间：年月日时
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
科别：□急内 □急外 第 1 页 病案号：
北京市朝阳区 急诊留院观察记录
双 桥 医 院
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它： 转归时间： 年 月 日 时 医师签字：
病人姓名：第 2 页病案号：。
急诊留观病历示例
附：急诊留观记录表格范本
河北××××医院
急诊留观记录
急诊号(急诊留观)病案号
姓名性别年龄婚姻职业民族国籍地址联系电话
联系人与患者关系联系电话
药物过敏史：
记录日期：年月日时分
主诉：
现病史：
既往史、个人史及家族史：
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 初步诊断：处理：
医师签名
附：急诊留观小结范本
××××医院
急诊留观小结
急诊号(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号__________
姓名：性别：年龄：职业：
入观察室（抢救室）时间：年月日时分
出观察室时间：年月日时分患者去向：
入观察室（抢救室）情况：
入观诊断：
主要诊疗经过及出观察室时病情：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
出观诊断：
出观医嘱：
注意事项：
主治医师签字：住院医师签字：。
医院交接班记录
医院交接班记录交接班记录是医院日常工作中非常重要的一环，它记录了医护人员在交接班时所传递的关键信息，确保患者的连续性护理和医疗安全。
下面是一份医院交接班记录的标准格式，以便于工作人员按照统一的规范进行记录和传递。
日期：2022年10月1日交接班时间：上午8:00 - 上午9:00交接班人员：护士A（交班）、护士B（接班）1. 患者总数：本病区共有30名患者，其中住院患者25名，留观患者5名。
2. 特殊情况：- 患者1（姓名：李某，床号：101）：昨晚浮现发热症状，已进行体温监测，需继续观察。
- 患者2（姓名：王某，床号：205）：昨晚进行了手术，手术部位已进行包扎，需注意伤口情况。
- 患者3（姓名：张某，床号：306）：昨晚浮现呼吸难点，已赋予氧气治疗，需继续观察血氧饱和度。
3. 重要医嘱：- 患者4（姓名：刘某，床号：402）：需进行胃镜检查，已安排明天上午进行。
- 患者5（姓名：陈某，床号：503）：需进行头部CT扫描，已安排今天下午进行。
4. 药品和治疗物品：- 药品：请检查药品柜，确保药品数量充足，特殊注意重要药品的库存情况。
- 治疗物品：请检查各种治疗物品的库存情况，如输液器、导尿管等。
5. 人员安排：- 护士A：负责本病区的护理工作，包括患者的生活护理、药物管理等。
- 护士B：接班护士，负责接替护士A的工作，确保患者的护理连续性。
6. 注意事项：- 交接班期间，注意核对患者的个人信息、过敏史等重要信息，确保信息的准确性。
- 交接班时，应详细传递患者的病情变化、医嘱执行情况、特殊护理需求等重要信息。
- 交接班后，接班护士应及时查房，与患者进行沟通，了解患者的需求和病情变化。
备注：本次交接班记录仅供参考，具体内容和格式可根据医院的要求进行调整和修改。
以上是一份标准格式的医院交接班记录，通过详细记录患者的情况、医嘱、特殊情况和人员安排等信息，可以确保交接班的顺利进行，并保证患者的连续性护理和医疗安全。
留观记录3.0
治疗计划： 出院医嘱： 医生签名：
XXX医院急诊留院观察记录
年 月 日
姓名：Βιβλιοθήκη 年龄：所属部门：去向：转院／住院/留观
诊治结果：治愈／好转／未愈／死亡
入院时间： 主 诉：
出院时间：
现 病 史：
既 往 史： 体格检查 体温： 血糖： 瞳孔：左 ℃；脉搏： 次／分；呼吸： 次／分；血压： mmHg
mmol/L,神志：清楚／模糊； mm；右
昏迷：深／中／浅抽搐：无/有
mm；对光反射：灵敏/迟钝/消失；巩膜黄染：无/有； 口唇颜色：正常/发绀/苍白；
皮肤黏膜：正常/黄疸／苍白；
颈部;软/硬； 浅表淋巴结：未触及/肿大； 气管：居中/偏移； 心音：正常/杂音；心率：整齐/不齐；肺呼吸音：正常/罗音； 腹部：软/硬；腹部压痛：无/有；腹部反跳痛：无/有；移浊：阴性/阳性 病理反射：阴性/阳性；生理反射：正常/亢进/减弱；双下肢：正常/水肿 肠鸣音：正常/亢进/减弱；腹股沟与外生殖器区：正常/包块 脊柱四肢：正常/畸形（ 检验及其他检查： 初步诊断： ）；肛门：正常/肛裂/
急诊留观制度
急诊留观制度LC—008：急诊留观制度生效日期:2011年7月1日修订日期:一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。
留观时间原则上不超过72小时。
二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费）,及时交纳费用.医保患者严格履行医保相应流程。
三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作,必要情况应书面记录。
急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历,记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请相关专业会诊。
急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认.五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。
LC—009：急诊绿色通道管理制度生效日期：2011年7月1日修订日期:一、管理范畴需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病,所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。
这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。
(二)气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等;（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；(五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无"人员也在绿色通道管理范畴内.二、原则（一）先抢救生命，后办理相关手续.(二）全程陪护，优先畅通。
三、急诊绿色通道流程（一）急诊抢救1．患者到达急诊科,分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用,建立患者急诊病历。