PDCA循环在军队医院医保综合管理中的应用

PDCA循环在军队医院医保综合管理中的应用
施根林孙富增黄勇饶曦秦梅红
【摘要】目的应用PDCA循环理论进行军队医院医保管理。

方法针对军队医院医保管理现状，根据PD­CA循环理论，建立医保管理计划、实施、检查、处理具体措施，统计分析实施PDCA循环前后医保管理评价指标的变化。

结果实施PDCA循环后患者满意度、患者在位率、身份确认率、知情告知签字率、医保政策测试均分均有提高；门诊均次费用、住院均次费用、住院药占比、不合理诊疗例次发生率、不合理诊疗金额占比均有降低；住院报销比例控制在合理水平。

结论PDCA循环管理，进一步规范了诊疗行为，对持续提升军队医院医保管理水平具有重要意义。

【关键词】军队医院；PDCA循环；医疗保险；管理
中图分类号：R177.3文献标志码：B doi：6.3969/j.Poo371-332X.2424.(/421
Practice of PDCA cycle in the comprehensive management of medical insurance in military hospitals SHI Genlin^,SUN Fuzeng,HUANG Yong,RAO Xi,QIN Meihong
[Abstract i Objective Apply PDCA Cycle theory in meVicai insura/ce manacement of miUtam hospimls.Methods Taraehny at the cnrrent situation of meVicai insum/ce mauagement in miUtam hospimls and according to the PDCA Cycle theom,estaf U sh the specific measures of meVicai insum/ce manacement plan,implemenmtion,inspection and treatment and sm/stica/y analyze the cha/yos of meVicai insurance manacement evvluation indexes before and after the implemenm/on of PDCA Cyclo.Results After the implemenmtion of PDCA Cycle,patientsUatisfaction,patient occnpancy rate,identity con­firmation rate,informeh/otification signaWne rate；and0.0X0score of meVicai insura/ce policy test aU improve".While OutpaUent average cost,inpatient average cost,proportion of inpatient drups:i/cidence rate of unreasonafle diag/osis and treatment cases and proportion of unreasonafle diac/osis and treatment amount aU reVuceV.The proportion of inpaUent reim­bursement was controlleX of a reasonafle levei.Conclusion PDCA Cycle management has further standaUizeh the beXovior of diac/osis and treatment,which is of creot significance to conW/uously improve the levei of comprehensive management of meVicai insurance in miUtary hospimls.
【Key words i MiUtam hospitai,PDCA Cycle；MeVicai insurance；Manaaement
【Asthoa's addressi*Jiancsu Provi/cioi Corys Hospitai,Chinese People"ArmeX Police Force,Yangzhou225003,Chi/o
自1727年以来,我国相继建立了面向城镇职工、城镇居民和农村居民的基本医疗保险制度,已覆盖13.0亿人口3]。

党的十九大报告指出要全面实施全民参保计划。

医保管理已经成为当前医院管理的重要方面。

近年来我院作为军队医院主动适应医改新形势,积极探索PDCA循环理论在医保综合管理方面的应用有效提升了医保管理水平。

1PDCA循环在医院医保综合管理的实施
PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的,由戴明采纳、宣传,获得普及，所以又称戴明环[2]o PDCA中P表示计划，D表示执行,C表示检查,A表示处理,这四个阶段环环相扣，周而复始地运转。

我院应用PDCA循环理论实施医保综合管理始于223年4月，大致分为6个步骤,首先，分析医保
施根林孙富增黄勇饶曦秦梅红：武警江苏省总队医院江苏扬州225003管理现状,重点是梳理医保管理中存在的问题，以及发生的原因;其次,制定和完善解决问题的措施，提出可行的改进计划;第三，落实计划和措施;第四，根据计划检查各项措施的执行情况;第五，总结分析措施执行成效,持续抓好已经取得成效的措施落实;第六，将尚未解决或新出现的问题列入下一循环系统中。

1.1计划阶段(Plan)
根据国家和地方医保管理的要求，结合医院实际，计划阶段主要包括分析管理现状、制定管理目标和确定管理重点3个方面。

1.1.1管理现状①国家对社会保险基金实行严格监管。

2017年，国家人社部印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，要强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员3]o地方医保部门将对监管中发现的医院违约行为,根据违约情节和性质的轻重，作为对医院限期整改、拒付费用、暂停(解除)协议等处理的依据。

医务人员严重或多次违反医保规定的将暂停或终止医保医生资格。

2020年3月中共中央国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率⑷。

2020年7月国家卫健委等九部门联合印发《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》明确要严厉打击欺诈骗取医保基金行为，公立医疗机构应当着重纠正超医保支付政策范围、无指征诊疗、高套病种、对临床药物试验项目纳入医保重复报销等行为7］。

面对日益严厉的医保费用监管机制,医疗机构承受着医保费用拒付的巨大压力，同时也面临着由此引发的医疗纠纷⑷o②《“健康中国2030”规划纲要》明确提出推进军队医院参加城市公立医院改革，纳入国家分级诊疗体系工作。

随着我国国防和军队的改革深化和推进，军队医院工作重心转移到卫勤保障能力建设上来。

4］我国优质医疗资源还存在较大缺口，看病难的问题还比较突出。

军队在坚持姓军为战的基础上，适当利用富余资源为民服务7］。

在我国医疗卫生体制改革和国防与军队改革双重改革形势下，军队医院参与军队改革和国家医改势在必行7］。

③我院是扬州市唯一一所综合三级甲等军队医院，为首批扬州市基本医疗保险定点医疗机构、江苏省内异地就医、跨省异地就医定点医疗机构和长三角跨省门诊直接结算试点医院。

④军队医院收治病员以创伤外科特别是骨科居多，使用特殊医用耗材数量（金额）大，均次费用控制难度大。

⑤我院2012年开发使用了《医保药品和诊疗项目提示系统》，临床医生通过《医保药品和诊疗项目提示系统》，可知道患者医保类别，所录入药品（诊疗项目）是否在《目录》范围内及其报销比例、限制条件等72］o⑥我院有较健全的包括医保管理的内部全面质量管理和考核机制，但考核较真不够，尚不同程度地存在因不合理用药、检查、收费，导致地方医保部门对医院的拒付费用，以及履行沟通告知不全面、医保身份确认不及时等问题。

1.1.4管理目标①医务人员熟练掌握和严格执行医保政策、医保药品（诊疗、医用材料）《目录》《医保服务协议》等，为参保患者提供规范的诊疗服务,患者满意度高，防止“冒名”、“空床”住院现象。

②以医保综合管理为抓手，推进全院医疗行为的全面规范,始终维护好军队医院的良好形象。

1.1.3管理重点根据国家医改形势和打击欺诈骗取医保基金专项行动,结合军队医疗行业整治活动，以《医保服务协议》《医院综合管理考核细则》为依据，全面加强医保管理，包括患者满意度、合理诊疗、均次费用、住院报销比例、患者在位、身份确认、知情告知、医保政策掌握情况等。

1.4实施阶段（Do）
①拓展医保政策培训途径。

医务人员是医保政策的执行者,是落实政策的关键,对医保政策的掌握程度直接关系到医院医保管理的整体水平77o我院在医保政策讲座、电子屏、宣传栏、印发医保政策手册的基础上，建立医保政策微信群,编制医保政策题库,每季度组织医保政策测试，开展专科特殊医保政策个性化讲座等。

②加强收费业务培训，进一步引导临床医生按照合理用药监测系统、抗生素管理系统、《医保药品和诊疗项目提示系统》所提示信息实施诊疗,持续抓好医保收治、检查、用药、治疗、收费“五合理”监管。

③医保管理科联合质量管理科、经济管理科、药剂科、医学工程科利用信息系统对运行病历进行动态监控和出院病历审核，实时了解经治医生对医保患者诊疗情况，对不规范诊疗、不合理收费行为及时干预。

对使用频率相对过高的药品和医用材料进行筛查，查找原因,提出整改对策［2］,对持续增长的药品、耗材实行信息系统权限约束，并与科室负责人见面谈话，加大核查审批力度［3］。

④医保管理科增加对临床科室日常随机检查频次,重点检查医保患者在位情况、医护人员对医保患者的身份确认、知情告知情况。

⑤医保管理科负责人对发生不合理诊疗情节较严重的科室负责人和个人及时进行“面对面”沟通，限期纠正。

73检查阶段（Check）
1.3.1资料对PDCA管理实施一年前的6个月（2017年12月—2013年3月）和PDCA管理实施一年后的6个月（2012年4月一9月）的我院医保日常监管结果和扬州市医保中心对我院医保出院病案现场稽核反馈结果进行回顾统计分析。

1.3.4评价依据和评价指标以《临床诊疗规范》《江苏省医疗服务价格政策》《扬州市医保服务协议》《医院综合管理考核细则》等为依据，各项指标达到（或超过）相应规定要求。

评价指标包括患者满意度、患者在位率、身份确认率、知情告知签字率（即临床医生对因诊疗需要患者自付费用项目知情告知同意签字比例）、门诊均次费用、住院均次费用、住院药占比、住院报销比例、不合理诊疗例次发生率（即临床医生对医保住院患者诊疗过程中发生的不合理诊疗行为患者例次占医保住院患者总数的比例）、不合理诊疗金额占比（即临床医生对医保住院患者诊疗过程中发生的不合理诊疗发生费用占医
保住院患者总医疗费用的比例)、医保政策测试均
分6项。

6.3.3检查方法包括4个方面。

①每月医保管理科开展患者满意度调查问卷、患者在位、患者身份
确认、知情告知签字现场调查。

②每月医保管理科协同信息科汇总上月医保结算情况，统计门诊均次费用、住院均次费用、住院药占比、住院报销比例。

③每月医保管理科根据医保部门对出院病案现场稽核反馈结果,统计不合理诊疗例次发生率、不合理诊疗金额占比。

④医保管理科每季度组织医保政策测试，计算平均得分。

6.3.0统计学处理应用SPSS20.4统计软件进行分析，计量资料以均数土标准差表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用力4检验，均以P<0.05为差异具有统计学意义。

6.3.7PDCA管理实施前后评价指标统计结果PDCA管理实施前6个月、PDCA管理实施后6个月医保患者满意率分别为93.7%、99.6%(P<0.05),在位率分别为63.7%、99.7%(P<0.47)，身份确认率分别为99.6%、&7%(P<0.07)，知情告知签字率分别为88.7%、96.6%(P<2.26),门诊均次费用分别为332.6、316.9元(P>2.27)，住院均次费用分别为16262.2、1693
7.7元(P>2.27)，住院药占比分别为29.6%、26.2%(P<2.27)，住院报销比例分别为66.7%、63.2%(P>2.47)，不合理诊疗例次发生率为3.7%、/.8%(P<2.27)，不合理诊疗金额占比分别为626%D-27%(P<2.27),医保政策测试均分分别为76.8、92.8分(P<2.26)o
6.0处理阶段(Adjust)
6.2.1根据《医院综合管理考核细则》考核兑现到科室(或个人)，其中医保不合理发生金额全部由责任医生个人承担，对屡次发生医保不合理诊疗的个人进行诫勉谈话,直到取消收治医保患者资格。

1.0.2医保管理科每季度召开医保责任人会议，分析上季度医院和地方医保部门监控(出院病历审核反馈)情况，制定和完善下一步医院医保管理措施。

6.2.3结合医保管理形势和要求，将本阶段解决尚不够理想的门诊(住院)均次费用偏高、住院报销比例偏低、药占比偏高、诊疗不合理等问题纳入到下一个PDCA循环过程中，形成反复循环。

分析PDCA 管理实施后2个月住院均次费用降低不明显、住院报销比例降低、住院药占比明显降低的原因,主要与收治医保患者病种结构发生变化、骨科患者占比明显增加、特殊耗材价格高但特殊耗材报销比例低所致。

2PDCA循环在医院医保综合管理中应用效果随着我国医疗保险制度改革的不断深入，各种新政策不断出台，导致医院在医保管理上也面临着诸多问题34］。

医院医保管理制度残缺不完整，医保服务人员服务意识不强,医疗行为不规范，患者由于缺乏医疗知识，治病较心急，造成住院费用过高［7］。

PDCA循环是质量计划的制定与组织实现的过程。

医院医保综合管理是一个持续渐进的过程，是一个大的PDCA循环，涉及的各个管理方面都有相应的要求,也就是有相应的小的PDCA循环。

本文结果表明，实施PDCA管理后，患者满意度、医保政策知晓率较实施前显著升高(P<2-47),与文献报道的结论相似［4］。

当前，控制医疗费用不合理增长和保证基金安全是我国医保支付方式改革的重点。

《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确指出，“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRG)方式, DRG首要目标是保障医疗服务得到合理支付［8］。

运用DRG工具，结合医生诊疗过程，按病种进行控费，可以达到精准控制不合理医疗费用的目的34］。

我院通过PDCA循环实施，医务人员医疗核心制度和医保政策的知晓率、执行率得到提升,诊疗行为进一步规范。

军队医院要通过持续的医保综合管理，积极推行DRG付费，努力创建科学规范的医保管理体系,继续打造军队医院优质的医疗服务，确保参保患者的个人利益和基金安全。

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(下转第1646页)
的建设要注重改革创新本领提升，保持锐意进取精神,结合创造性思维，善于应用信息化手段和互联网技术。

”3］可见,数字化发展新形势对党建提出了新要求。

在医院中更需要正视并解决集中解决诸如医务人员信息素养不高;信息平台建设使用不友好;信息平台建设人员党务知识储备不足;模块功能不能很好地结合医院实际展现党建内容等问题3］。

另外,全面从严治党的形势下,党建工作中的“三会一课”更是得到高度重视,十九大四中全会强调“坚持党的集中统一领导，坚持党的科学理论，保持政治稳定，确保国家始终沿着社会主义方向前进的显著优势”。

党中央对意识形态工作的高度强调，警示公立医院应当加强医院党组织治理。

而打造更完善、科学化、实效性和扁平化管理的智慧党建平台，不仅是党建管理、技术、网络大政工的要求，也是党加强自身建设和发展的要求，帮助医院党务工作创造性转变与创新性发展,将成为各级单位新时代党建工作的重要抓手30］。

为了全面贯彻落实十九大精神与“健康中国2030”规划纲要，在迎接国家“十四五”规划之际，我院定将深入领会我国医疗卫生领域的宏伟蓝图，继续深入研究本院党务工作实际情况,挖掘需求,突破技术难关,协同信息管理相关部门，合理构建具备公立医院党建特色的智慧党建平台，切实梳理出具有代表性的公立医院党建工作理论体系，形成具有省医特色的党建创新试点,真正做到党建引领,充分调动党员群众的积极性和创造性o 未来公立医院应抓住机遇，建立起极具创造力，跟得上时代潮流，洞悉网络文化的年轻化工作队伍，开发升级“智慧党建”功能、做好网络宣传工作在医院科学发展、文化建设、医教研工作中发挥重要的政治核心作用［1］o基于以上，我们需要做到以下几点:第一,从调研平台板块内容，切中院内党建的需求;第二,在平台反复测试和使用中总结经验，进一步完善平台构架;第三，平台的搭建后要悉心维护，切实保障平台安全，及时更新平台内容，使基层党建工作焕发新的生机32］。

只有这样，才能让作为党员的医务人员贴近时代，进一步在医疗服务中发挥先锋引领作用。

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