(传染病学课件)07.流脑辛

二、病 原 学
1、 形态特性
脑膜炎球菌属奈瑟菌属，为革
兰染色阴性菌，菌体呈肾形，常成对排列。在脑
脊液及瘀点涂片中，多见于中性粒细胞内。
脑膜炎球菌纯培养的镜下形态（革兰染色阴性）
脑膜炎球菌脑膜炎的脑脊液标本直接涂片（革兰染色阴性）
2 培养特性 为专性需氧菌，营养要求高， 用巧克力色血琼脂培养基，在5～10% CO2， 37℃，ph 7.4～7.6下最易生长。菌落光滑湿 润，呈半透明露滴状。
脑膜炎球菌在血琼脂平板上的菌落特征
3、流行菌株 据荚膜多糖抗原性的不同分为A、B、
C、D等共13个血清群。以A、B、C三群最 常见.其中A群为主要流行菌株，占90%以上。
4、 致病物质 内毒素
5、 在体外可产生自溶酶而自溶。
6 、抵抗力 体外生活力及抵抗力均很弱。 对干燥、寒、热、紫外线及一般消毒剂极 为敏感，30℃ ＞T＞50℃易死亡 ；故标
上呼吸道感染期（前驱期） 败血症期 脑膜炎期 恢复期
暴发型
败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型
轻型 慢性败血症型
临床表现
（一）普通型
1 上呼吸道感染期（前驱期） 持续1～2天。 多数病人症状不明显，20～30%的患者可有低 热、咽痛、鼻咽部粘膜充血和分泌物增多等上 呼吸道感染症状。
临床表现
（一）普通型 2 败血症期 持续1～2天，有以下表现： （1）全身毒血症状：寒战、高热等。 （2）全身皮肤粘膜瘀点或瘀斑为本期主要而显
诊断
1、疑似病例 2、临床诊断病例 3、确诊病例
பைடு நூலகம்
诊断
（一）疑似病例
1、 有流行病学史 2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性
脑膜炎表现
诊断
（二）临床诊断病例 1、有流脑流行病学史。 2、临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜 炎表现 3、伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑 表现，但在感染中毒性休克表现的同 时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
六、实验室检查
六、实验室检查
实验室检查
（一）血常规 白细胞总数明显增加，一般在 20×109/L左右，高者可达40×109/L或以上，中 性粒细胞在80～90%以上。
实验室检查
（二）脑脊液检查 是诊断流脑的重要依据。 1.颅内压升高 2.常规： 脑脊液外观混浊、米汤样甚或脓样 白细胞数明显升高为1000×106/L以上，以中 性粒细胞增高为主 3.生化：蛋白质含量显著增高糖及氯化物明显降 低。
特殊人群临床表现
婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型 脑膜刺激征可不明显
老年流脑的特点：暴发型发病率较高 上呼吸道感染症状多见 意识障碍明显 瘀点瘀斑发生率高 血白细胞数可能不高
并发症多，预后差。
并发症：少见。中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、 心包炎、肺炎等；
后遗症：硬膜下积液、脑积水、脑神经损害（动眼神 经麻痹、耳聋、失明等），肢体瘫痪、癫痫 或精神障碍。
细菌：脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、 大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、诺卡菌属、结核杆菌
病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、 流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜 炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒
螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体 立氏立克次体、康氏立克次体、普氏立克次体、斑疹伤 寒立克次体、恙虫病立克次体、埃立克属
视乳头水肿
（Papilledema）
临床表现
（一）普通型 4 恢复期 持续1～3周。病人体温逐渐下降至 正常，皮肤瘀点瘀斑消失，症状逐渐好转， 神经系统检查正常。10%患者出现口唇疱疹。
临床表现
（二）暴发型 1、败血症休克型 有以下表现： （1）全身严重的毒血症状。 （2）常于短期内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速
流脑混合型
临床表现
（三）轻型 多见于流行后期，病变轻微，表现为低热，
鼻咽部症状，皮肤出现细小出血点，头痛和脑膜刺 激征轻微，脑脊液改变不明显，无意识障碍，咽拭 子培养有病原菌生长 。
临床表现
（四）慢性型 少见，多为成人 病程迁延数周或数月 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛、
脾大为特征 血培养可阳性
(传染病学课件）07.流脑辛
概述
中枢神经系统（central nervous system， CNS）感染是由多种病原体（包括细菌、病毒 、真菌、寄生虫、螺旋体、朊毒体等）所致 的感染，它可引起中枢神经系统各部位包括 脑膜、脑实质（大脑、小脑、间脑、脑干等 ）、脊髓、蛛网膜等的炎症或病灶形成。
概述
原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州血管圆线 虫、粪类圆线虫
真菌：新型隐球菌
这种免疫部署包括：
1、血脑屏障和血管周围间隙不仅构筑了 一条天然防线，而且在一定程度上限制 了炎症反应向脑实质伸展。
2、缺乏固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活 性T、B细胞须由血液输入。
几个概念
血脑屏障（blood-brain barrier, BBB）由脑 毛细血管内皮细胞、基膜和神经胶质构成。
弱
临床类型 细菌被消灭 无症状带菌者 上感症状 短暂菌血症 败血症、化脑
发病机制
细菌由人体鼻咽部侵入脑脊髓膜分三个步骤： 细菌粘附并透过黏膜、 进入血流(败血症期)、 侵入脑膜(脑膜炎期)。
发病机制
流脑普通型
人体免疫力弱、细菌致病力强
病原菌 自鼻咽部进入
血液
通过血脑屏障
脑脊髓膜
细菌大量繁殖并释放内毒素
著的体征。
临床表现
（一）普通型 3 脑膜炎期 持续2～5天。除败血症期的表现外， 主要是中枢神经系统症状：剧烈头痛、频繁呕吐、 不同程度的意识障碍、抽搐及脑膜刺激征阳性 （克氏征、布氏征、颈项强直）。
颈强直
克氏征（Kernig’s Sign）
布氏征
布氏征
（Brudzinski’s Sign）
直接感染（创伤、医源性）。 经神经感染（狂犬病病毒可经周围神经，单
纯疱疹病毒可经嗅神经、三叉神经侵入中枢 神经而引起感染）。
细菌性感染：流行性脑脊髓膜炎（化脓性脑膜炎 ）
病毒性感染：流行性乙型脑炎、其他病毒性脑炎 真菌性感染：新型隐球菌脑膜炎
结核杆菌感染：结核性脑膜炎
一、概 念
流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌 (meningococcus)感染引起的急性化脓性脑脊 髓膜炎。
包括脑膜炎(脑膜或脊膜的炎症)，大脑炎(中 枢神经系统受到细菌侵犯出现的脑部临床表 现)，脑炎(中枢神经系统病毒感染引起的脑 部临床表现)，中枢神经系统感染脓肿以及蠕 虫感染。
分类
概述（致病因子）
中枢神经系统感染——病毒 细菌 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫
感染的发生取决于机体的免疫状态、中枢神经 系统特殊的免疫部署。
五、临床表现
隐性感染率高（约60％～70％无症状带菌者， 30％上呼吸道感染型和出血点型）；
1%发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎； 内毒素是重要致病因素； 脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高； 隐性感染抗体效价低，可再感染（但一般不发
病），发病后可获得持久免疫力。
临床表现
临床分型分期
*普通型
细菌大量繁殖并释放内毒素
败血症
化脓性脑脊髓膜炎
在败血症期，内毒素作用于 皮肤小血管和毛细血管内皮细胞 局部出血、坏死、细胞、栓塞
皮肤粘膜瘀斑、瘀点
在脑膜炎期，内毒素作用于 脑脊髓膜血管内皮细胞
坏死、水肿、充血、出血、 通透性增加
颅内压增加
头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性
发病机制
暴发型休克型 脑膜炎球菌释放的内毒素，使全身小
血脑脊液屏障（blood-cerebrospinal fluid barrier, BCB）由脉络丛上皮和脉络丛毛细 血管内皮细胞构成。
脑脊液循环：脉络丛上皮不断分泌脑脊液， 又不断回流入血，形成脑脊液循环。
感染途径
最常见的是血源性感染，如脓毒血症、感染 性栓子等。
其次为局部扩散，如颅骨骨折、乳突炎、中 耳炎、鼻窦炎等。
70%，为诊断本病的不可缺少的检查步骤。 2 、细菌培养 取血液或脑脊液作培养，分离出脑膜炎球 菌有确诊意义，但阳性率低。血培养阳性率约为30%，在败 血症期或暴发型为50～75%。
注意及时送检、保暖、及时检查
实验室检查 （四）其他检查 1 、血清免疫学检测
检测病人早期血及脑脊液中细菌的特异性多糖抗 原，具有灵敏、特异、快速和简便等优点，有助于早 期诊断。
扩大，融合成片或继以坏死。 （3）循环衰竭为本型突出的特征。 （4）易并发DIC。 （5）但脑膜刺激征大多缺如。脑脊液大多澄清，细胞
数正常或轻度增加。
流脑败血症休克型
大片皮下出血点和瘀斑
坏死性紫癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡
)
临床表现
（二）暴发型 2、脑膜脑炎型 除全身毒血症状及皮肤粘膜瘀斑外， 严重颅内高压及脑实质损害为本型突出特征（剧烈 头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷），严重者可发生脑 疝。 3、混合型 兼有两型的表现，病情最重，病死率极 高。
检测血清中的特异抗体，恢复期效价比急性期增 高4倍以上有辅助诊断价值，但不能作为早期诊断指标 2、检测脑膜炎球菌特异性核酸片段。
七、诊断及鉴别诊断
（一）诊 断
诊断
流行病学资料 临床表现 实验室检查 细菌学检查阳性
诊断
流行病史
冬春季发病（2～4月为高峰），1周 内有流脑病人密切接触史，或当地有本病 发生或流行，既往未接种流脑疫苗。
目前全世界每年发生30万～35万病例 。
流行病学
过去我国和非洲的情况相似，曾经是高发 国家，每隔8～10年出现一次全国性大流行， 近百年来我国曾有过5次全国大流行：1938、 1949、1959、1967、1977，其中1967年最严 重，发病率403/十万，病死率5.49%
流行病学
1980年生产使用A群流脑多糖疫苗 1985年开展大规模流脑A群疫苗接种发病率持
病理解剖
脑膜炎期：主要病变为软脑膜和蛛网膜的化脓性
炎症。颅底脑膜的化脓性病变及脓性粘连可引起颅 神经受累。
暴发型脑膜脑炎型：病变主要在脑实质，引起脑 组织坏死、充血、出血及水肿。
蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细 胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润
脑实质内局灶性脑组织坏死，中性粒细胞浸润并伴有脓球形成。附 近脑组织神经细胞变性、液化性坏死
实验室检查
作脑脊液检查时应注意以下几点： 1、在发病开始1～2日或败血症休克型病人，脑脊液检查
除颅压可增高外，其他检查可无明显改变。 2、脑脊液检查应在使用抗菌药物前进行，以免影响检
查结果。 3、腰椎穿刺要小心，注意防止脑疝的发生。
实验室检查
（三）细菌学检查 确诊的重要方法。 1 、涂片检查 脑脊液沉渣涂片检查，阳性率可达60～
本采集后必须立即送检。
三、流行病学
地区分布
世界性分布，其流行的地域分布极广，几 乎遍及各大洲。高发地区是非洲、亚洲和南 美洲， 欧洲、北美洲和大洋洲，发病率较低。
一般在发达国家中发病率较低，在发展中 国家发病率相对较高，而在非洲发病率最高。
流行病学
非洲撒哈拉以南的“脑膜炎地带”的发 病率最高，在流行年度可高达400／十万～ 800／十万。1996年曾发生一次历史上最大的 流行，病例数达18万以上，死亡18000人（以 B群和C群为主）。
续下降 1990年以来全国每年发病率维持在1/10万以下
的水平 至2000年，疫情维持在0.2/10万以下的水平 2004年疫情略有上升，年报告发病率为
0.2001/10万
流行病学
1、传染源 带菌者和病人。 2、传播途径 经呼吸道传播，病原菌借咳嗽、喷 嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播。 3、人群易感性 普遍易感(6个月至2岁时 )，感染 后可对同群病原菌产生持久免疫力，各群间有交 叉免疫力，但不持久。
流行病学
4、流行特征
① 多发生于冬春季，11～5月，3～4月为高峰。
② 儿童发病率高，6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。
③ 隐性感染率高，出现典型流脑表现者仅约1%。
④ 呈周期性流行，3～5年小流行，7～10年大流行。
四、发病机制与病理解剖
（一）发病机制
发病机制
细菌致病力 弱
人体免疫功能 强
强
血管和毛细血管的损害更为严重和广泛，从而 引起严重微循环障碍，最后引起感染性休克、 DIC和多器官功能衰竭。
发病机制
暴发型脑膜脑炎型
内毒素除作用于脑脊髓膜血管外，更主要作 用于脑实质引起化脓性炎症和引起脑血管微循 环障碍，从而加重脑水肿和颅内高压，严重者 出现脑疝。
（二）病理解剖
病理解剖
败血症期：血管内皮损害，血管壁有炎 症、坏死、血栓形成及血管周围出血。 暴发型休克型：皮肤及内脏血管损害更为 严重和广泛。