道路桥梁试验委托单样本

(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称：砂砾 使用部位： 垫层 产地/厂家：安波 种类/类别： —— 规 格 ： 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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底 基 层 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月3日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司
材料名称： 级配碎石 使用部位： 底基层 产地/厂家： 炮台 种类/类别： 级配碎石 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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上 下 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月4日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司
材料名称： 级配碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上、下基层 产地/厂家：炮台碎石/瓦三水水泥 种类/类别： 水泥稳定土 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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上 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年7月6日 建设单位：普市交通局
工程名称：郝火线 施工单位：大连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥 种类/类别： —— 规 格 ： 5-31.5、PC32.5水泥 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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水 泥 剂 量 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年10月22日 建设单位：普市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： K20+000-K21+000上基层 产地/厂家： 碎石/瓦三水 种类/类别： —— 规 格 ：水泥稳定碎石、PC32.5水泥 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5% 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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无侧限抗压强度 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年9月28日 建设单位：普市交通局
工程名称：郝火线 施工单位：大连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： 下基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥P.C32.5 种类/类别： —— 规 格 ：无侧限试块Φ150*150 进场数量： —— 设计要求：无侧限抗压强度≥2.5mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：
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试验委托单
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2014年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： —— 规 格 ： 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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试验任务单
试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：
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面 层 碎 石 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
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(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石 使用部位： 面层 产地/厂家： 元台 种类/类别： 碎石 规 格 ： 2—4cm 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：
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地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200 沥青混合料配合比 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
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(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石/沥青 使用部位： 面层 产地/厂家：元台/盘锦沥青 种类/类别： —— 规 格 ：1-2、0.5-1cm 机制砂、矿粉/90#沥青进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
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试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：
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地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200 上面层沥青混合料性能 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
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(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 沥青混凝土混合料 使用部位： 面层（K1+500—K2+600） 产地/厂家：大连广通筑路材料有限公司 种类/类别： 细粒式 规 格 ：AC —13沥青混合料 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
送样人： * * * 联系电话：
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试验任务单
试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类：
样品状态： 执行标准：
委托试验项目：
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委托编号：
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水泥试验委托单
（取送样见证人签章）委托单编号：
委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局
委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司
工程名称：施工单位：中铁九局集团有限公司
主要使用部位：水泥品种及标号：
生产厂名：出厂合格证号：
出厂日期：进场数量：
执行标准：___________________________样品状态：正常_____________________ 送样人：电话：收样人：
水泥试验任务单
试验单编号：
委托日期：
水泥品种及标号：
出厂日期：生产厂厂名：
执行标准：
样品状态：
水泥报告领取单
委托编号：
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□ 砂 □ 石 试 验 委 托 单
（取样见证人盖章） 委托编号：
委托日期： 建设单位： 普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 使用部位：
产地/厂家： 种类/类别： 规 格： —— 进场数量： 400m 3 级 配： —— 取样地点： 工地现场 执行标准： 样品状态： 正常 送样人： 联系电话： 收样人：
□砂 □石 试 验 委 托 单
试验编号： 委托日期： 品种标号： 出厂日期： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：□筛分 □含泥量 □泥块含量 □表观密度 □压碎值 □砂当量 □松装密度□紧装密度
□吸水率 □针片状颗粒含量 □坚固性 □
收样人： □砂 □石 试 验 报 告 领 取 单
试验编号：
领取单位：
领 取 人：
领取时间：
□ 砂
□ 石 试 验 委 托 单
（取样见证人盖章） 委托编号：
委托日期： 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 使用部位：
产地/厂家： 种类/类别： 碎石 规 格： 进场数量：
级 配： 连续 取样地点： 工地现场 执行标准： 样品状态： 正常 送样人： 联系电话： 收样人：
□砂 □石 试 验 委 托 单
试验编号： 委托日期： 品种标号： 出厂日期： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：□筛分 □含泥量 □泥块含量 □表观密度 □压碎值 □砂当量 □松装密度□紧装密度
□吸水率 □针片状颗粒含量 □坚固性 □
收样人： □砂 □石 试 验 报 告 领 取 单
试验编号：
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领 取 人：
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石 料 抗 压 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 石灰岩 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： —— 规 格 ： 70*70*70 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
送样人： 联系电话：
收样人：
试验任务单
试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：
收样人：
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委托编号：
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大连宝泉建设工程检测有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200
弯 沉 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
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(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司
材料名称： —— 使用部位： 路基 （K0+000—K2+600） 产地/厂家： —— 种类/类别： —— 规 格 ： 路基土 进场数量： —— 设计要求： ≥40mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： * * * 联系电话： 收样人：
试验任务单
试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类：
样品状态： 执行标准：
委托试验项目：
收样人：
试验报告领取单
委托编号：
领取单位：
领取人：
大连宝泉建设工程检测有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200
面层（压实度） 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年11月2日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 沥青混合料 使用部位： 上面层 （K20+000—K21+000） 产地/厂家： —— 种类/类别： —— 规 格 ：AC-10C 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场
执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 联系电话： 收样人：
试验任务单
试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：
收样人：
试验报告领取单
委托编号：
领取单位：
大连宝泉建设工程检测有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200
面 层（厚 度） 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年10月30日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司
材料名称： 沥青混合料 使用部位：上面层 （K20+000—K21+000）
产地/厂家：大连广通筑路材料有限公司种类/类别： 细粒式 /中粒式 规 格 ： AC —10C /AC —16F 进场数量： —— 设计要求： 下面层4cm 上面层3cm 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 联系电话： 收样人：
试验任务单
试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：
收样人：
试验报告领取单
委托编号：
领取单位：
大连宝泉建设工程检测有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200
钢 筋 试 验 委 托 单
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程二标施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 钢筋牌号： 使用部位： 生产厂家： 出厂合格证号：
品种规格： 进厂数量： 抗震等级：
执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 电话： 收样人：
钢 筋 试 验 任 务 单
试验编号： 委托日期： 品种规格： 进厂数量： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 屈服强度 抗拉强度 伸长率 冷弯
收样人：
钢 筋 报 告 领 取 单
委托编号：
领取时间：
钢筋焊件试验委托单
（取送样见证人签章）委托单编号：
委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局
工程名称：黑大线（干河子至大盐场段）改扩建工程监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司施工单位：中铁九局集团有限公司
使用部位：钢筋生产厂家：
钢筋出厂合格证号：钢筋试验单号：
焊工姓名：技术等级：岗位证件号：
执行标准：
样品状态：符合要求
送样人：刘大升联系电话：收样人：
钢筋焊件试验任务单
委托单编号：委托日期：
样品状态：执行标准：
收样人：
钢筋焊件试验报告领取单
领取单位：
领取人：
领取时间：
大连宝泉建设工程检测试验有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200
混凝土□抗压□抗折强度试验委托单
BQJC//05/01-07
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局
工程名称：黑大线干河子至大盐场段改扩建工程第一标段施工单位：辽宁三江实业有限公司委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司
强度等级：施工部位：
塌落度：工程量：------
成型日期：年月日试压日期：年月日
搅拌方法：机械捣固方法：机械
试件规格：150*150*150 养护方法：标养
送样人：电话：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
混凝土□抗压□抗折强度试验委托单
试验编号：委托日期：年月日
设计强度等级：塌落度：
样品状态：执行标准：
收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
混凝土□抗压□抗折强度试验委托单
委托编号：Array领取单位：
领取人：
领取时间：
大连宝泉建设工程检测试验有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200
执行标准：
砂浆抗压强度试验委托单样品取样：
BQJC//05/01-08
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：监理单位：
工程名称及部位：施工单位：
砂浆品种：水泥砂浆设计强度：稠度：mm
养护方法：标养养护平均温度：21 砌筑工程量：
执行标准：
砂浆抗压强度试验任务单样品取样：
试验编号：
委托日期：年月日
砂浆品种：设计强度等级：
成型日期：年月日试压日期：年月日
收样人：
执行标准：
砂浆抗压强度试验报告领取单样品取样：
委托编号：Array
领取单位：
领取人：
领取时间：
执行标准：
混凝土抗渗试验委托单样品状态：*******BQJC//05/01-11
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：2011 年9 月1 日建设单位：庄河市公路段
委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段施工单位：大连世博公路工程有限公司
施工部位：K0+256桥梁板强度等级：C50 P6
抗渗标号：P6 工程量：112m3
送样人：****** 电话：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
执行标准：
混凝土抗渗试验任务单样品状态：
试验编号：委托日期：年月日
设计强度等级：抗渗标号：
成型日期：试压日期：
收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
执行标准： 混凝土抗渗试验领取单
样品状态： 委托编号：
领取单位：
领 取 人：
领取时间：
大连宝泉建设工程检测试验有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮政： 116200
（烧 结 普 通）砖 验 委 托 单
* * *
（取送样见证人签章） 委托单编号：
委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路段 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司
工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 主要使用部位： 检查井 厂地或厂名： 大连经济开发区大李家 砖的种类： 烧结普通砖 进场数量： 15 （万块） 出厂强度等级、质量等级：合格品MU10规 格： 240*115*53mm
送样人： * * * 电话： 收样人： 砖 试 验 任 务 单
试验单编号：
委托日期：
砖的种类：
规 格： 出厂强度等级、质量等级： 执行标准：
样品状态：
收样人：
砖报告领取单
委托编号：Array
领取单位：
领取人：
领取时间：
（轻集料混凝土空心砌块）砖验委托单
* * *
（取送样见证人签章）委托单编号：
委托日期：20**年**月**日建设单位：庄河市公路段
委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段施工单位：大连世博公路工程有限公司
主要使用部位：主体砌筑厂地或厂名：普兰店市绮名砖厂
砖的种类：轻集料混凝土小型空心砖砌块进场数量： 1 （万块）
出厂强度等级、质量等级：ML15 规格：390*240*190mm
执行标准：
样品状态：正常
送样人：* * * 电话：收样人：
砖试验任务单
试验单编号：
委托日期：
砖的种类：规格：
出厂强度等级、质量等级：
执行标准：
样品状态：
收样人：
砖 报 告 领 取 单
委托编号：
领取单位：
领取人：
领取时间：
砂浆配合比设计试验委托单 **** BQJC//05/01-06
（取送样见证人签章） 试验编号：
委托日期： 2011 年 ** 月***日 建设单位：庄河市公路段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 设计强度等级： M10 使用部位： 桥台 稠度：30-50 mm 工程数量：
砂浆品种：水泥砂浆 搅拌方法： 机械
送样人： **** 电话： 收样人：
砂浆配合比设计试验任务单
试验编号： 委托日期： 年 月 日
强度等级：稠度：
样品状态：执行标准：
委托试验项目：□配合比设计
收样人：
砂浆配合比设计试验报告领取单
委托编号：Array
领取单位：
领取人：
领取时间：
大连宝泉建设工程检测试验有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200
执行标准：
混凝土配合比试验委托单样品状态：
****BQJC//05/01-08
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：2011 年10 月4日施工单位：大连世博公路工程有限公司
委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段建设单位：庄河市公路段
设计强度等级：C30 施工部位：K0+523桥梁基础
外加剂名称：--------- 外加剂厂家：---------------------------
水泥品种标号：po42.5长别牌号：*** 出厂日期：2011.1.3试验编号：GL11SN01 砂子产地：大沙河种类：河沙细度模数：----- 试验编号：--------
石子产地：元台种类：石灰石粒级：5-31.5 试验编号：
水：井水稠度：30-50 搅拌方法：机械捣固方法：机械
均方差：
送样人：**** 电话：收样人：
执行标准：
混凝土配合比试验任务单样品取样：
试验编号：
委托日期：年月日设计强度等级：
外加剂名称： 外加剂厂家： 水泥品种标号： 长别牌号： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地： 种 类： 细度模数： 试验编号： 石子产地： 种 类： 粒 级： 试验编号： 水： 稠 度： 搅拌方法： 捣固方法： 均方差： 收样人：
执行标准： 混凝土配合比试验报告领取单
样品取样：
委托编号：
领取单位：
领取人：
领取时间： 矿 粉 试验委托单
BQJC/JL/05/01-01
* * *
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 矿 粉 使用部位： 面层 产地/厂家： 炮 台 种类/类别： —— 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： —— 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求
送样人： * * * 联系电话：
收样人：
试验任务单
试验编号： 工程等级：
规格：种类：
样品状态：执行标准：
委托试验项目：
收样人：
试验报告领取单
委托编号：Array领取单位：
领取人：
领取时间：
大连宝泉建设工程检测有限公司
地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮编：116200
（机械连接）钢筋焊件试验委托单
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（取送样见证人签章）委托单编号：
委托日期：20** 年** 月** 日建设单位：庄河市公路段
工程名称：普兰店外环第二标段监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司委托单位：大连世博公路工程有限公司施工单位：大连世博公路工程有限公司
使用部位：桩基钢筋生产厂家：通化钢铁股份有限公司
钢筋出厂合格证号：46369741365655 钢筋试验单号：
焊工姓名：****** 技术等级：岗位证件号：**************
执行标准：
样品状态：符合要求
送样人：********* 联系电话：收样人：
钢筋焊件试验任务单。