住院诊疗管理与持续改进

4.5.2.6 【Ｃ】
【Ｂ】 【Ａ】 开展单病种过程质量 管理。
4.5.2.7 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】
对疑难危重患者、恶 性肿瘤患者，实施多 4.5.2.8 学科综合诊疗，为患 者制订最佳的住院诊 疗计划/方案。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 由高级职称医师负责 评价与核准住院诊疗 （检查、药物治疗、 4.5.3 手术/介入治疗等） 计划/方案的适宜 性，并记入病历。 加强住院诊疗活动质 4.5.3.1 量管理。 【Ｃ】
【Ｂ】
【Ａ】 根据病情，选择适宜 的临床检查。
4.5.2.2 【Ｃ】
【Ｂ】 【Ａ】
4.5.2.3 【Ｃ】
规范使用与管理抗菌 药物。
【Ｂ】 【Ａ】
4.5.2.4 【Ｃ】
规范使用与管理肠道 外营养疗法。
【Ｂ】 【Ａ】 遵守激素类药物与血 4.5.2.5 液制剂的使用指南或 规范。 【Ｃ】
【Ｂ】 【Ａ】 肿瘤化学治疗等特殊 药物的规范使用。
1．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查 、治疗、护理计划等。 2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调 整原因和背景。 3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并 在病历中体现。 4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导 符合“Ｃ”，并 1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈 符合“Ｂ”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。
1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查 询。 2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不 良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持 3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药 方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供 详细的使用说明文件。 符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 符合“Ｂ”，并 1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 符合“Ｃ”，并主管部门能用单病种过程质量等质控指标， 监控临床诊疗质量。 符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度 与程序，并落实。 符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈 符合“Ｂ”，并持续改进有成效
1．有肠道外营养疗法的规范或指南。 2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射 剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。 3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考 核合格的注册护理人员配制。 符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 符合“Ｂ”，并 1．持续改进措施有效。 2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组 收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 符合“Ｃ”，并 1．根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作 规范、有效。 2．有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时 反馈。 符合“Ｂ”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能 检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除 禁忌证。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签 字认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记 录在病程记录中。 符合“Ｃ”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 符合“Ｂ”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
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【Ｂ】
【Ａ】 每一位住院患者均有 适宜的诊疗计划，由 4.5.3.2 高级职称医师负责评 价与核准。
【Ｃ】
【Ｂ】
【Ａ】
住院诊疗管理与持续改进 内容
1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用 指南等，用于指导医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类 医疗器械的行为。 3．对医务人员进行相关培训与教育。 符合“Ｃ”，并 主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所 列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重 点病种。 符合“Ｂ”，并 1．重点病种质量控制有效。 2．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
有规范或指南 TPN在药学部门集中调配，环境符合 规定； 或护士经培训后在病区超净工作台配 置； 药学部门或护理部门监督管理制度， 每月有检查与改进报告； 有改进措施并切实整改，有分级管理 制度。
查文件与记录符合规定，查处方和病 历医嘱，激素类药物及血液制剂使用 符合规定； 医务部门、质控部门有监管制度与记 录并有整改措施； 查处方和病历医嘱，激素类药物及血 液制剂使用符合规范，有实行分级管 理制度并良好执行。
查文件有规范或指南，有处置预案； 随机抽查肿瘤化疗患者病历5份看是 否符合3的要求；
查文件有规范或指南，有处置预案； 随机抽查肿瘤化疗患者病历5份看是 否符合3的要求；
医务部门、质控部门有监管制度与记 录并有整改措施； 查处方和病历医嘱，使用符合规范， 有实行分级管理制度并良好执行。
存在问题 检查方法
有抗菌药物遴选、调整、采购管理及 临床应用相关管理制度； 查医师培训课件、内容、考卷及没参 加培训人员名单，医师抗菌药物处方 权授予名单； 查监测评估报告； 查专项点评制度及点评结果和整改措 施报告； 住院患者、门诊、急诊处方抗菌药物 使用率符合整治方案要求，使用强度 在50个DDD以内，HIS可控制处方权和 预防用药天数。
1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规 范。 3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授 予相应级别的处方权。 4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的 信息调整抗菌药物使用。 符合“Ｃ”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 符合“Ｂ”，并 1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相 关规定。 2．医院信息系统支持抗菌药物管理。
住院诊疗管理与持续改进 标题 根据现有医疗资源， 按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范 诊疗行为；用单病种 4.5.2 过程质量等质控指 标，监控临床诊疗质 量；对疑难危重患者 、恶性肿瘤患者，实 施多学科综合诊疗， 为患者制订最佳的住 院诊疗计划或方案。 按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 4.5.2.1 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范 诊疗行为。 【Ｃ】 序号
1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询 2．有评价用药情况的记录。 3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 符合“Ｂ”，并 1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。 2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。