双向转诊知情同意书

医院双向转诊(向上转诊)知情同意书

2、要求转院到，如产生的医疗费用无法报销，愿意自己承担。
3、患方自愿承担转院过程中所带来的风险和不良后果，因转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者接受治疗的重要性和必要性以及转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于双向转诊及医保报销的相关政策。
2、有可能增加患者疗费用，或其他不可预料的风险及不良后果。
3、根据双向转诊制度及医疗保险政策相关要求，建议转诊到（医疗机构名称）。不按规定越级转诊或转至其他医院，有可能造成患者医疗费用无法报销。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力。医护人员已将转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，并且已将双向转诊政策告知我。患方意见：1、同意转院到。
双向转诊（向上转诊）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师建议转上级医院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知双向转诊政策及转院可能出现的风险及不良后果：
1、转院过程中有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
医护人员签名：签名日期：年月日时分

双向转诊知情同意书

双向转诊、转院知情同意书患者姓名__________性别________ 年龄________岁住址主要病情：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________初步诊断：转院原因：______________________________________________________ ______________________________________________________转往医院：患者在转院途中可能出现的风险：1.呼吸、心跳停止死亡。

2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；7、其他风险：____________________________________________________________________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________时间：_______年_______月_______日_______时_______分医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。

医院双向转诊协议书

医院双向转诊协议书鉴于甲乙双方均为合法注册的医疗机构，为提高医疗资源的合理利用，确保患者得到及时、有效的医疗服务，甲乙双方本着平等、自愿、互惠互利的原则，经友好协商，就双向转诊事宜达成如下协议：第一条转诊范围1.1甲方为患者提供基本医疗服务，包括但不限于常见病、多发病的诊断和治疗。

1.2乙方为患者提供专科医疗服务，包括但不限于心脏病、脑血管病、肿瘤等重大疾病的诊断和治疗。

第二条转诊条件2.1患者自愿选择转诊，并签署知情同意书。

2.2患者病情稳定，符合转诊指征。

2.3甲乙双方具备转诊所需的医疗设备和专业技术。

第三条转诊流程3.1甲方医生在诊断患者病情后，如需转诊至乙方，应向患者详细解释转诊原因、目的、风险等，并取得患者或其家属的同意。

3.2甲方医生填写《转诊申请表》，详细记录患者病情、治疗经过、转诊建议等信息，并经患者或其家属签字确认。

3.3甲方将《转诊申请表》及相关病历资料一并转交给乙方。

3.4乙方在接到转诊申请后，根据患者病情安排就诊时间和科室，并及时通知甲方和患者。

3.5患者持《转诊申请表》到乙方就诊，乙方根据患者病情制定治疗方案，并负责后续治疗。

3.6患者治疗结束后，乙方将患者病历资料和《转诊回执》一并转交给甲方。

3.7甲方根据患者病情和乙方治疗建议，为患者提供后续医疗服务。

第四条费用结算4.1患者在乙方就诊期间，按照乙方收费标准支付医疗费用。

4.2乙方在收到甲方转诊患者后，按照本协议约定的结算标准向甲方支付转诊费用。

4.3转诊费用包括但不限于：患者检查、检验、治疗、药品、床位等费用。

4.4结算方式：每月底，乙方向甲方提供上月转诊患者费用清单，甲方核对无误后，按照约定支付转诊费用。

第五条权利与义务5.1甲乙双方应严格遵守国家法律法规，确保医疗质量和医疗安全。

5.2甲乙双方应加强沟通与协作，共同提高医疗服务水平。

5.3甲乙双方应尊重患者知情权和选择权，为患者提供优质、高效的医疗服务。

5.4甲乙双方应保守患者隐私，不得泄露患者个人信息。

精神病双向转诊协议书5篇

精神病双向转诊协议书5篇第一篇：精神病双向转诊协议书精神病双向转诊协议书为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。

为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：罗源县精神病医院乙方：罗源县白塔卫生院一、甲方（罗源县精神病医院）责任1、由防保科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊；4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。

若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回；5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。

下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。

二、乙方（罗源县白塔卫生院）责任1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况；2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用；3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。

发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料；4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科）。

若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病医院；5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章；6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。

转诊知情同意书

转诊知情同意书
XX医院转诊知情同意书
患者的性别和年龄已确认，初步诊断为需要转院治疗。

在转运途中可能出现以下主要风险，包括但不限于：口血压下降、误吸、心跳和呼吸骤停等。

若出现这些情况，我们将无条件妥善处理，以避免造成严重后果，包括死亡等。

此外，转运途中可能会因为交通堵塞、意外的车辆故障或交通事故等原因延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机，造成严重后果。

同时，特殊情况如颠簸、搬动等，也可能会使病情加重。

肢体骨折、脊柱骨折和颈椎骨折等可能会导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克、截瘫或不全瘫、呼吸心跳骤停等严重后果。

肋骨骨折还可能导致血气胸或心脏损伤，严重者可能会导致死亡。

我们已经向您详细告知了转运有关事项及可能出现的风险。

在转运中或到达后，可能还会发生其他不可预料的意外或者不
能防范的不良后果和医疗风险。

我们希望您理解并自愿承担这些风险，在此签字为证。

病人/家属与病人关系已确认，并告知医师。

年月日。

医院双向转诊协议书(2024版)2篇

医院双向转诊协议书(2024版)医院双向转诊协议书(2024版)精选2篇（一）合同编号：__________医院双向转诊协议书（2024版）甲方：__________医院乙方：__________医院根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲乙双方之间的双向转诊事宜达成如下协议：一、双向转诊范围1.1 甲方负责将符合条件的患者转至乙方进行进一步诊疗，包括但不限于：（1）__________疾病；（2）__________疾病；（3）__________疾病等。

1.2 乙方负责接收甲方转诊的患者，并根据患者的病情提供相应的诊疗服务。

二、双向转诊流程2.1 甲方在接诊患者时，如遇患者病情需要进一步诊疗，应及时与乙方沟通，并按照乙方的要求提供患者相关信息。

2.2 乙方在收到甲方转诊的患者后，应立即对患者进行初步诊断，并根据患者病情制定治疗方案。

2.3 乙方在治疗过程中，如需要甲方协助，应及时通知甲方，甲方应全力协助。

2.4 患者治疗结束后，乙方应将患者的治疗情况和结果反馈给甲方。

三、患者信息保密3.1 甲乙双方应对患者的信息保密，不得泄露给无关第三方。

3.2 甲乙双方在保密过程中，应遵守相关法律法规，确保患者信息安全。

四、转诊费用4.1 甲方转诊至乙方的患者，其费用按照乙方的收费标准执行。

4.2 乙方在接收甲方转诊的患者后，应及时向甲方出具费用清单，甲方按照清单支付。

五、违约责任5.1 甲乙双方如违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。

5.2 甲乙双方在履行本协议过程中，如发生纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、协议的生效、变更和解除6.1 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2 本协议的变更或解除，应经甲乙双方协商一致，并书面确认。

6.3 本协议的有效期为__________年，自协议生效之日起计算。

双向转诊协议书

双向转诊协议书双向转诊协议书=================概述-双向转诊是指将病患在一个医疗机构或医生处进行初步治疗或诊断后，根据需要转至另一医疗机构或医生处继续诊疗或治疗的过程。

双向转诊协议书的目的是确保患者在转诊过程中得到合理而高效的医疗服务，明确医疗机构之间的协作原则和责任。

一、协议双方本双向转诊协议书由以下医疗机构或医生共同签署，并遵循以下条款和约定：1. 转诊医疗机构/医生：[填写转出医疗机构/医生名称]2. 转诊目的地医疗机构/医生：[填写转入医疗机构/医生名称]二、转诊条件1. 转诊医疗机构/医生负责评估患者病情，确定是否需要进行转诊，并提供相应的转诊建议和资料。

2. 患者有权选择是否接受转诊，并有权选择目的地医疗机构/医生。

若患者选择转诊，患者需签署知情同意书。

3. 转诊医疗机构/医生应将患者的病历、检查结果和初步诊断意见等相关资料完整记录并提供给目的地医疗机构/医生。

三、转诊流程1. 转诊医疗机构/医生应与目的地医疗机构/医生联系，确认转诊事宜，并预约转诊时间。

2. 转诊医疗机构/医生将患者的转诊资料发送给目的地医疗机构/医生，并提供必要的解释和补充说明。

3. 目的地医疗机构/医生接收转诊患者，并根据转诊资料制定治疗方案，并在确保患者同意的情况下进行治疗。

4. 目的地医疗机构/医生应及时向转诊医疗机构/医生提供患者的治疗进展情况和治疗结果，并将治疗报告及相关资料归档。

四、协作原则1. 转诊医疗机构/医生应遵循医疗机构间的合作原则，确保患者顺利完成转诊流程。

2. 转诊医疗机构/医生应确保转诊资料的完整性和准确性，并加密传输，确保患者信息的安全。

3. 转诊医疗机构/医生和目的地医疗机构/医生应及时沟通，共享相关资料和知识，以便更好地为患者服务。

4. 转诊医疗机构/医生和目的地医疗机构/医生应共同承担因转诊而产生的风险和责任，并妥善处理患者的投诉和纠纷。

五、结束协议1. 双向转诊完成后，目的地医疗机构/医生将治疗结果归档并通知转诊医疗机构/医生。

2024年最新双向转诊协议书双向转诊协议书-(两篇)

最新双向转诊协议书双向转诊协议书目录一、引言二、定义和术语三、转诊流程四、双方的权利和义务五、保密条款六、争议解决七、合同的终止和修改八、附件一、引言本协议书旨在规范甲方（以下简称“基层医疗机构”）与乙方（以下简称“上级医疗机构”）之间的双向转诊关系，确保患者在不同医疗机构之间的顺利转诊，提高医疗服务的效率和质量。

本协议书自双方签字盖章之日起生效。

二、定义和术语1. 双向转诊：指患者因病情需要，由基层医疗机构向上级医疗机构转诊，或由上级医疗机构向基层医疗机构转诊的过程。

2. 基层医疗机构：指提供基本医疗服务的医疗机构，如社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。

3. 上级医疗机构：指具有较高医疗水平和技术能力的医疗机构，如三级医院、专科医院等。

三、转诊流程1. 甲方在接诊患者时，如发现患者病情需要上级医疗机构的治疗，应立即启动转诊程序，将患者转诊至乙方。

2. 甲方在转诊前，应向患者或其家属充分告知转诊的原因、目的、风险及可能产生的费用等，并取得患者或其家属的同意。

3. 甲方在转诊时，应将患者的病历资料、检查结果、治疗方案等一并转交乙方。

4. 乙方在接诊患者后，应根据患者的病情和需求，提供相应的医疗服务，并将患者的治疗情况及时反馈给甲方。

5. 乙方在患者病情稳定后，如认为患者可以回到甲方继续治疗，应启动回转程序，将患者转回甲方。

四、双方的权利和义务1. 甲方的权利和义务：（1）甲方有权要求乙方提供医疗服务的相关信息，以便于患者转诊。

（2）甲方有义务保证患者的病历资料的真实性和完整性。

（3）甲方有义务配合乙方完成患者的转诊和回转工作。

2. 乙方的权利和义务：（1）乙方有权要求甲方提供患者的病历资料和检查结果。

（2）乙方有义务根据患者的病情和需求，提供相应的医疗服务。

（3）乙方有义务将患者的治疗情况及时反馈给甲方。

五、保密条款1. 双方在履行本协议过程中，应对患者的个人信息和病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方。

双向转诊协议书(精选)

双向转诊协议书(精选)双向转诊协议书（精选）甲方（转出医院）：乙方（转入医院）：鉴于甲方在医疗领域具有一定的医疗技术和服务水平，乙方在特定领域具有更为专业的医疗技术和服务水平，为了更好地满足患者的医疗需求，提高医疗服务质量，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，就双向转诊事宜达成如下协议：一、转诊范围1.1 甲方将根据患者的病情和实际需求，将需要进一步治疗或手术的患者转诊至乙方。

1.2 乙方将根据患者的病情和实际需求，将恢复期或康复期的患者转诊至甲方。

二、转诊流程2.1 甲方在确定患者需要转诊至乙方时，应提前与乙方联系，并告知患者的病情、治疗情况等相关信息。

2.2 乙方在接到甲方的转诊请求后，应及时进行评估，并在确认接收患者后，告知甲方。

2.3 甲方在接到乙方的确认信息后，应及时安排患者的转诊手续，并将患者安全送达乙方。

2.4 乙方在接收患者后，应及时进行救治，并根据患者的病情和实际需求，提供相应的医疗服务。

三、费用结算3.1 甲方应按照乙方的收费标准，向乙方支付患者的治疗费用。

3.2 乙方应按照甲方的收费标准，向甲方支付患者的治疗费用。

四、保密条款4.1 双方应对在转诊过程中获取的患者个人信息和医疗信息予以保密，不得泄露给任何第三方。

4.2 双方应遵守相关法律法规，确保患者的信息安全。

五、违约责任5.1 双方应严格按照本协议的约定履行各自的义务，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此造成的损失。

六、争议解决6.1 双方在履行本协议过程中如发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自生效之日起计算。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：_______________签订日期：_________________2024最新带目录带附件详细版-双向转诊协议书(精选)目录：一、引言二、定义与术语三、转诊范围四、转诊流程五、费用结算六、保密条款七、违约责任八、争议解决九、其他条款十、附件一、引言鉴于甲方在医疗领域具有一定的医疗技术和服务水平，乙方在特定领域具有更为专业的医疗技术和服务水平，为了更好地满足患者的医疗需求，提高医疗服务质量，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，就双向转诊事宜达成如下协议：二、定义与术语2.1 “转出医院”指甲方，即具有转诊需求的医院。

双向转诊协议书(精选)

协议编号：_______甲方（转出医院）：_______乙方（转入医院）：_______鉴于甲方为一家具有合法资质的医疗机构，乙方为一家具有合法资质的医疗机构，双方为了加强医疗资源的合理利用，提高医疗服务效率，保障患者权益，经友好协商，就双向转诊事宜达成如下协议：一、定义1.1双向转诊：指甲方将符合条件的患者转诊至乙方，或乙方将符合条件的患者转诊至甲方。

1.2转出医院：指甲方。

1.3转入医院：指乙方。

1.4患者：指甲方或乙方拟转诊的患者。

二、转诊条件（1）患者病情稳定，无生命危险；（2）患者自愿接受转诊；（3）患者符合乙方的接收条件。

（1）患者病情稳定，无生命危险；（2）患者自愿接受转诊；（3）患者符合甲方的接收条件。

三、转诊程序3.1甲方转诊至乙方：（1）甲方根据患者病情和乙方接收条件，初步确定转诊名单；（2）甲方与患者或其法定代理人充分沟通，说明转诊的必要性、可能的风险和预期效果，并取得书面同意；（3）甲方将患者病历资料、检查结果、治疗方案等完整信息通过安全渠道传输至乙方；（4）乙方在接到转诊信息后，应在规定时间内完成对患者病情的评估，并及时通知甲方是否接收；（5）甲方接到乙方同意接收的通知后，安排患者转诊至乙方。

3.2乙方转诊至甲方：（1）乙方根据患者病情和甲方接收条件，初步确定转诊名单；（2）乙方与患者或其法定代理人充分沟通，说明转诊的必要性、可能的风险和预期效果，并取得书面同意；（3）乙方将患者病历资料、检查结果、治疗方案等完整信息通过安全渠道传输至甲方；（4）甲方在接到转诊信息后，应在规定时间内完成对患者病情的评估，并及时通知乙方是否接收；（5）乙方接到甲方同意接收的通知后，安排患者转诊至甲方。

四、双方的权利与义务4.1甲方的权利与义务：（1）有权了解乙方的医疗条件、技术水平和服务质量；（2）负责对患者进行初步筛选，确保患者符合转诊条件；（3）负责与患者或其法定代理人沟通，取得书面同意；（4）负责将患者病历资料、检查结果、治疗方案等完整信息传输至乙方；（5）在患者转诊过程中，提供必要的医疗协助；（6）确保患者转诊过程中的人身安全。

转科、转诊(转院)-知情同意书

1、如果不及时转科(转院)进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科(转院)后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
□不转科(转院)自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属意见：
患者或授权亲属签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转科或转院接受治疗的重要性和必要性以及不转科、转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科或转院的相关问题。
**医院
转科、转诊(转院)知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院科(转院)继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委人、授权委托人意见：
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科(转院)的必要性和不转科(转院)的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：
□转科(转院)我了解了患者病情复杂,并承担转科或转院途中可能出现的各种风险和后果。
医护人员签名签名日期：年月日

卫生院转诊知情同意书

卫生院转诊知情同意书
尊敬的患者家属(法定监护人)：
您家属(姓名:性别：年龄：
身份证号：)目前:
病情较为严重，限于本院技术力量和医疗设备以及药品各方面的因素经我院综合考虑，建议将患者拟转往______________________________ ,进
一步诊断和治疗，否则会导致疾病诊断困难，或延误诊治，甚至危及生命，但在转院转诊途中可能发生以下并发症和意外：
1、病情继续加重；
2、创面出血加重，感染，甚至出现休克；
3、突发心跳、呼吸骤停甚至死亡；
4、其他不可预测的意外；
(1) _________________________________________
(2) _________________________________________
(3) _________________________________________
我院医护人员保证将以良好的医德医术为患者在转院途中全程护送，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险，如出现各种意外甚至死亡，请家属予以理解，并自愿承担转诊带来的各种风险。

我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治疗医生已经详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况，并全权负责签字，同意转诊治疗，并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理。

患方签字：与患者关系：
日期：年月日时分
经治疗医师签字：
日期：年月日时分（此同意书一式两份，患者及家属各执一份）。

转诊知情同意书

转诊知情同意书尊敬的患者。

您好！感谢您选择我们的医疗服务。

在您的诊疗过程中，我们可能会考虑将您转诊给其他医疗机构，以便获得更专业的医疗服务。

在进行转诊之前，我们需要您充分了解并同意以下事项：1.转诊目的：转诊是为了确保您获得更好的医疗服务，以便更好地诊断和治疗您的疾病或病症。

2.转诊医疗机构：我们将把您的病情资料和相关检查结果提供给经过我们认可的专业医疗机构，以便他们能够对您进行进一步的诊断和治疗。

3.相关信息共享：为了确保您获得连续和质量的医疗服务，我们将与转诊医疗机构分享您的个人健康信息和病历资料。

这将有助于医生对您的病情作出准确的诊断和治疗计划。

4.隐私保护：我们承诺对您的个人隐私信息进行严格保密。

除非符合相关法律法规的规定或您提供书面同意，我们不会向未经授权的第三方透露您的隐私信息。

5.转诊费用：您负责支付与转诊相关的医疗费用。

请您在接受转诊前咨询医疗机构的收费政策及相关费用，以确保您的知情同意。

6.其他风险和责任：转诊过程中存在特定的风险和不确定性。

虽然我们将尽力选择信誉良好的医疗机构，但我们无法保证转诊医疗机构提供的诊疗服务的质量和效果。

您在接受转诊治疗时所产生的风险和责任将由转诊医疗机构负责。

请您仔细阅读以上内容，并确保您已经理解和同意。

如果您对转诊过程有任何疑问或顾虑，请随时与我们的医疗团队进行沟通。

只有在您明确表示同意并签署此知情同意书后，我们才会进行转诊安排。

感谢您的理解和支持！此致。

医疗服务提供者。

转院、转诊知情同意书

转院、转诊知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了确保您的医疗安全和合理使用医疗资源，根据相关
法律法规的规定，我们在您的医疗过程中可能需要进行转院或转诊
的手续。

在此，我们需要您提供同意转院或转诊的知情同意。

请认真阅读以下内容，并在同意后签署。

1. 转院、转诊说明
（请在此处填写转院或转诊的具体原因、安排和时间等信息）
2. 转院、转诊的风险与收益
（请在此处填写转院或转诊可能带来的风险和预期收益等信息）
3. 同意与拒绝选择
（请在此处选择同意或拒绝转院或转诊，划掉不适用的选项）
- 我同意转院或转诊，并委托原医疗机构与目标机构进行相关联系和资料传递。

- 我同意转院或转诊，但我希望保留原医疗机构与目标机构之间的协调和联系工作。

- 我拒绝转院或转诊，希望继续在原医疗机构进行治疗。

4. 签名与日期
我已理解以上内容并同意进行转院或转诊手续。

签名：_________________ 日期：_________________
请将签署完毕的知情同意书交给医院相关工作人员，以便继续进行后续的转院或转诊手续。

感谢您的合作！
医疗机构名称：_________________
医疗机构地址：_________________。

城乡居民转诊政策知情同意书

城乡居民转诊政策知情同意书
尊敬的患者（患者家属）：
为进一步推进分级诊疗制度的落实，合理引导和调节基本医疗保险患者就医流向，维护医保基金安全和全体参保人员共同权益，您所住的医院属于市外医保定点医院，您所患疾病不属于急危重及精神病，且所患疾病医院均可以合理治疗，故不建议您转到市外就诊治疗（市外就诊起付线高，补偿比例低），如您坚持到市外就诊治疗，医疗费用按规定报销比例降低比例报销，请您知悉此项规定并签订知情同意书。

患者本人或家属签字：
患者本人或家属指印：
日期：年月日。

转科、转诊(转院)-知情同意书

转科、转诊(转院)-知情同意书背景在医疗过程中，患者可能需要进行转科、转诊或转院等方式来接受更加精准、专业的治疗。

转科、转诊和转院对于患者的治疗非常重要。

但是，这些过程涉及到医疗机构和医生之间的协调和患者本人的知情同意，需要进行相关的签署手续。

本文档旨在介绍转科、转诊和转院的相关情况，并提供一份标准的知情同意书，方便患者和医生进行签署。

转科、转诊、转院的定义转科转科通常是在同一医疗机构内部进行的，将患者的治疗由一个科室转移到另一个科室。

例如，患者从儿科转到内科、外科转到手术科等。

转诊转诊是指将患者的治疗由一个医疗机构转移到另一个医疗机构。

例如，患者从市级医院转到省级医院、从中医院转到西医院等。

转院转院是指将患者的治疗由一个医院转移到另一个医院。

例如，患者从本地医院转到外地的医院。

转科、转诊、转院的意义和注意事项意义转科、转诊和转院的意义在于提高患者的治疗质量和疗效。

不同的医疗机构、科室和医生可能有不同的专业特长，通过进行转科、转诊和转院，可以让患者接受到更加精准、专业的治疗，避免浪费时间和资源。

注意事项在进行转科、转诊和转院时，患者和医生需要注意以下事项：•患者需要提前了解目的地医院的医生、科室、医疗设备等情况，选择适合自己的医院和科室进行治疗。

•医生需要进行充分的沟通和协调，确保患者能够顺利地接受到治疗。

•患者和医生需要遵守国家的相关法律法规和规定，如《中华人民共和国传染病防治法》等。

知情同意书在进行转科、转诊和转院时，患者需要签署一份知情同意书，以表示自己已经了解相关的情况，并且同意进行转科、转诊和转院。

以下是一份标准的知情同意书模板：转科、转诊、转院知情同意书患者姓名：________________________ 性别：__________ 年龄：__________身份证号：________________________ 联系电话：________________________病情诊断：____________________________________________________________治疗方案：____________________________________________________________目的地医院：________________________ 目的地科室：________________________医生姓名：________________________本人已经了解上述情况，并自愿进行转科、转诊、转院。

肺结核双向转诊协议书

肺结核双向转诊协议书甲方（医疗机构名称）：_______________________地址：_______________________联系电话：_______________________乙方（医疗机构名称）：_______________________地址：_______________________联系电话：_______________________为了加强肺结核患者的规范管理，提高医疗服务质量，建立科学有序的肺结核双向转诊机制，甲乙双方经友好协商，达成以下协议：一、双向转诊原则1. 患者自愿原则：在患者知情并同意的基础上进行转诊。

2. 分级诊疗原则：按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行转诊。

3. 资源共享原则：双方应共享患者的诊疗信息，为患者提供连续、有效的医疗服务。

二、转诊条件（一）上转条件（由乙方转至甲方）1. 疑似肺结核患者，需要进一步明确诊断的。

2. 确诊肺结核患者，病情较重或出现并发症，乙方治疗条件有限的。

3. 肺结核患者在治疗过程中，病情出现变化，需要调整治疗方案的。

（二）下转条件（由甲方转至乙方）1. 肺结核患者经治疗病情稳定，符合出院标准的。

2. 肺结核患者出院后需要进行后续康复治疗和管理的。

三、转诊流程1. 上转流程甲方接到上转单后，为患者开通绿色通道，优先安排就诊、检查和住院。

2. 下转流程乙方接到下转单后，做好接收准备，为患者提供后续治疗和管理服务。

四、双方的权利和义务（一）甲方权利和义务1. 为乙方提供肺结核诊断、治疗的技术支持和业务培训。

2. 对乙方上转的患者，按照相关诊疗规范进行诊治，并及时将诊疗情况反馈给乙方。

3. 对符合下转条件的患者，及时转回乙方，并提供必要的指导和帮助。

（二）乙方权利和义务1. 负责肺结核患者的初步筛查、诊断和治疗，对疑难病例及时上转。

2. 对甲方下转的患者，按照甲方提供的治疗方案进行后续治疗和管理，并及时将患者的康复情况反馈给甲方。

双向转诊协议书(样版)精选全文

可编辑修改精选全文完整版双向转诊协议书（参考样本）甲方：（基层医疗机构名称）乙方：（医院名称）为贯彻落实《XX市医疗机构双向转诊管理规范（试行）》精神，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。

二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为病人提供优质、便捷的服务。

三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的康复期及其他符合下转条件的病人转至甲方进行后续和康复治疗。

四、双方要及时向对方提供病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗和管理方案。

五、下转的患者如病情发生变化，甲方要及时与乙方联系，乙方要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到甲方指导诊疗。

六、违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。

如未按协议履行义务，则违约方应向市卫生行政部门做出书面解释，并予改进。

七、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

八、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，分别报市卫健局一份。

甲方代表签字：乙方代表签字：年月日年月日双向转诊单（上转）存根姓名性别年龄健康档案号编号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间年月日时分患方知情同意签字转诊医生双向转诊（上转）单编号双向转诊单（下转）存根编号姓名性别年龄转出病区床号住院号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间年月日时分患方知情同意签字转诊医生双向转诊（下转）单编号（基层医疗机构名称）双向转诊登记表（样表）- - 5 - -（医院名称）双向转诊登记表（样表）- - 6 - -。

双向转诊协议书

双向转诊协议书甲方（转出医疗机构）：________________________乙方（转入医疗机构）：________________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方为提供医疗服务的医疗机构，乙方为提供医疗服务的医疗机构，双方本着平等互利、合作共赢的原则，就患者双向转诊事宜达成如下协议：第一条转诊条件1. 甲方在患者需要更专业的医疗服务或治疗时，可将患者转诊至乙方。

2. 乙方在患者病情稳定后，可将患者转回甲方进行后续治疗和康复。

第二条转诊流程1. 甲方在决定转诊前，应与患者充分沟通，征得患者同意，并告知乙方。

2. 甲方应提供患者详细病历资料，并确保资料的真实性和完整性。

3. 乙方在接收患者后，应尽快安排相应的诊疗服务，并及时反馈诊疗情况给甲方。

第三条转诊责任1. 甲方负责患者在转诊前的所有诊疗责任。

2. 乙方负责患者在转诊后的所有诊疗责任。

3. 双方应确保转诊过程中患者权益不受损害。

第四条信息共享1. 双方应建立信息共享机制，确保患者诊疗信息的及时传递。

2. 双方应遵守相关法律法规，保护患者隐私和医疗信息安全。

第五条费用结算1. 患者转诊费用由患者自行承担，甲方和乙方应明确告知患者相关费用。

2. 双方应根据实际诊疗情况，合理结算转诊费用。

第六条协议变更和终止1. 任何一方需变更协议内容，应提前30天书面通知对方，并经双方协商一致后执行。

2. 协议期满或双方协商一致，可终止本协议。

第七条争议解决1. 本协议在执行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。

2. 协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字）：_____________________乙方代表（签字）：_____________________甲方盖章：________________________乙方盖章：________________________签订地点：________________________（注：以上内容为模板，具体条款需根据实际情况和法律法规进行调整。

双向转诊知情同意书

医院双向转诊(向上转诊)知情同意书