双向转诊知情同意书

双向转诊、转院知情同意书

患者姓名：性别年龄

家庭住址：

病情介绍：

初步诊断：

转院原因：

转往医院：

患者在转院途中可能出现的风险：

1.呼吸、心跳停止死亡。

2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。

3、失血性休克死亡

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；

5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；

7、其他风险

医生签名：

时间：年月日时分

医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转

院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险

患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_____________签字时间年月日时分