危重患者液体管理[行业特制]
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急危重症护理中的液体管理原则
急危重症护理中的液体管理原则
本文介绍了急危重症患者液体管理的原则和注意事项。
液体管理的目的
液体管理是指在维持组织灌注、纠正循环障碍和保持水电解平
衡的前提下，通过调整和控制液体的输入和输出，达到最佳液体状态，从而保障急危重症患者的生命体征稳定。
液体管理的原则
1. 个体化定制
- 根据患者的病情、负荷状态、水电解质平衡和年龄等选取适
宜的液体种类和剂量，防止因液体过多或过少而引起的各种并发症。
2. 动态监测
- 监测水平衡、尿量、血压、心率等生命体征，根据患者的实
际情况进行调整。
3. 平衡输入输出
- 控制液体的输入和输出，保持液体平衡。
如果液体过多，会增加心脏负荷、导致水肿和肺水肿等并发症；如果液体过少，会引起循环衰竭、肾功能障碍等并发症。
4. 根据病情及时调整
- 根据病情的变化及时调整液体管理方案。
液体管理的注意事项
1. 防止感染
- 维护导管和留置管道的清洁卫生，避免医院感染。
2. 防止过度负荷
- 避免因过度输液而造成液体过多，导致水肿、肺水肿等并发症。
3. 防止肾功能损害
- 对于存在肾功能障碍的患者，应注意液体管理，避免液体过多过少。
4. 考虑营养支持
- 对于存在营养不良的患者，应加强营养支持，以提高患者免疫力和耐受力。
以上是急危重症护理中的液体管理原则和注意事项，希望对护理工作者能有所帮助。
icu危重患者的液体管理课件
高代谢状态
危重患者常常处于高代谢状态， 需要充足的能量和营养。
营养不良
由于消化吸收障碍或代谢异常等 原因，危重患者常常出现营养不
良。
营养支持
为了满足危重患者的营养需求， 常常需要进行肠内或肠外营养支
持。
CHAPTER 03
液体管理的基本原则与策略
维持出入量平衡的原则
保持液体平衡
危重患者的液体管理需要保持出入量 平衡，即输入的液体量与输出的液体 量相等。
CHAPTER 04
常用液体种类及用途
晶体液
生理盐水
等渗电解质溶液，主要用于补充血容量，纠正低 血压、失血性休克等。
复方氯化钠
含有多种电解质和水分，用于纠正混合性失水、 纠正休克等。
葡萄糖溶液
用于补充能量、纠正低血糖等。
胶体液
右旋糖酐
一种多糖，能够提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，用于治疗 低蛋白血症、大量失血等。
组织的修复和器官功能的恢复。
03
控制感染和降低并发症风险
液体管理可以帮助控制感染和降低并发症风险。维持适当的体液平衡可
以增强患者的免疫力，减少感染的发生。同时，避免因液体失衡引起的
器官损伤可以降低并发症的风险。
液体管理的发展史与现状
发展史
液体管理在医学领域有着悠久的历史。在古代，医生们就已经开始使用各种方法来调整患者的体液平衡。随着医 学科学的发展，液体管理的技术和方法也不断得到改进和完善。
3
碱性溶液
能够纠正酸中毒，常用于治疗呼吸性酸中毒等。
CHAPTER 05
icu危重患者的液体管理实践
急性呼吸窘迫综合征患者的液体管理
总结词
严格控制液体输入量，避免过度输液
危重症患者液体管理
液体管理可以保证药物浓度和 剂量的准确性，提高治疗效果
液体管理可以预防并发症， 如感染、血栓等
液体管理可以减少住院时间和 医疗费用，提高患者满意度
液体管理的原则
评估患者需求
评估患者的年龄、体重、 身高、性别等基本信息
评估患者的疾病类型、病 情严重程度、治疗方案等
评估患者的营养状况、水 电解质平衡、酸碱平衡等
避免过度输液
01
评估患者需求：根据患者病情、年龄、体 重等因素评估液体需求量
02
控制输液速度：根据患者情况控制输液速 度，避免过快导致心脏负荷过重
03
监测患者反应：密切观察患者反应，如呼 吸、心率、血压等，及时发现异常情况
04
调整输液方案：根据患者情况调整输液方 案，避免过度输液导致不良反应
预防感染风险
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01 液体管理的重要性 02 液体管理的原则 03 液体管理的方法 04 液体管理的注意事项
液体管理的重要性
维持生命体征
液体管理是危重症患者治疗的重要组成部 01 分，直接影响患者的生命体征。
液体管理可以维持患者的血压、心率、呼 02 吸等重要生命体征，确保患者的生命安全。
药物副作用：注意药物的副作用，及时调整 药物剂量或更换药物
非药物治疗
控制液体摄入：根据患者病情和 需求，调整液体摄入量
增加活动量：鼓励患者进行适当 的活动，促进水分代谢
调整饮食结构：增加富含水分的 食物，减少高盐、高糖食物摄入
保持室内湿度：保持室内湿度适 宜，避免过于干燥或潮湿
液体管理的注意事项
静脉输液可以快速补充水分、电 解质和营养物质
静脉输液需要根据患者的病情和 需求进行个性化调整
危重患者的液体管理
补液 & 血管内容量
静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml; 输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml; 输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12; 输入红细胞200ml 血管内增加200ml（RBC不产生血浆
渗透压-在水里投入石头） 输入白蛋白10克
容量不足
容量足够
容量过多
CVP (mmHg)
10
容量负荷试验-意义 定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt. 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
主张限制输液者的观点 肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
液体治疗
危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
相对性低血容量
外源性丢失
失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
内源性丢失
血液外渗 体液渗出或漏出
血管床容量增加
危重病发热患者的容量缺乏
500 ml/d/C (38C以上)
胃肠道丢失
腹泻或肠梗阻--常被低估
呼吸机/气管切开
晶体 or 胶体？
晶体与胶体的比较：
a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的 2－4倍，扩容时间需2倍；
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
危重症患者液体管理
口服补液速度：根据患者的耐受程 度和脱水程度调整补液速度
口服补液注意事项：避免一次性大量 饮用，注意观察患者的反应，如有不 适及时调整补液方案
药物治疗
静脉输液：通过静脉途径给 药，如抗生素、电解质等
A
药物滴定：根据患者病情调 整药物剂量和给药速度
C
B
口服补液：通过口服途径给 药，如口服补液盐等
D
药物监测：定期监测药物浓 度，确保药物疗效和安全性
静脉输液可以快速补充患者所需的水分和电解质， 维持体液平衡。 静脉输液的速度和量需要根据患者的具体情况进行 调整，以避免输液过快或过量。 静脉输液的种类包括生理盐水、葡萄糖溶液、氨基 酸溶液等，需要根据患者的病情和需求进行选择。
口服补液
口服补液盐：用于补充水分和电解 质，预防和治疗脱水
口服补液疗法：根据患者的体重、 年龄、脱水程度等制定补液方案
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01. 液体管理的重要性 02. 液体管理的原则 03. 液体管理的方法 04. 液体管理的监测与评估
液体管理的重要性
维持生命体征
01
02
03
04
液体管理是危重 症患者治疗的重
要组成部分
维持适当的液体 平衡有助于维持
生命体征稳定
液体管理可以预 防和治疗脱水、
休克等危重症
液体管理的监测与评 估
生命体征监测
体温：监测患者 体温变化，了解 病情进展
心率：监测患者 心率变化，了解 心脏功能
呼吸频率：监测 患者呼吸频率变 化，了解呼吸功 能
血压：监测患者 血压变化，了解 循环功能
尿量：监测患者 尿量变化，了解 肾脏功能
血气分析：监测 患者血气分析变 化，了解酸碱平 衡和氧合状态
危重患者液体管理ppt
病理状态下体液变化特点
• 性质异常
• 代谢性酸中毒 • 电解质紊乱 • 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
• 毛细血管渗漏
• 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整 性破坏；
• 血管内大分子物质漏出到组织； • 血管内胶体渗透压下降； • 血管内液体随同漏出； • 血浆容量减少 • 组织水肿形成
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
• 大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
• 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐 水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
Kidney International 2009;76:422–427
液体治疗的困惑---利与弊的评 估？
50% of critically ill patients respond to fluid challenge
Hypovolemia
Pulmonary Edema
重症患者容易发生液体过负荷
➢早期往往需要液体复苏 ➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
Crit Care Med 2008; 36:S172–S178
Septic shock + ALI实施晚期限制 性液体策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏
• 晚期限制性 液体复苏
病死率下降
Chest 2009; 136: 102– 109.
LV Stroke Volume
输液增加CO
LV End-Diastolic Volume
危重病人的液体管理ppt
精准液体治疗
1.危重病人液体管理至关重要 危重病人液体管理关乎生命，据研究，不恰当的液体管理可能导致死亡率增加30%。 优化策略需综合考虑疾病状态、个体差异及液体性质，确保精准施治。
2.液体管理面临多重挑战 危重病人液体管理面临监测困难、个体差异大等挑战。需实时监测生命体征，动态调 整治疗方案，以提高救治成功率。
01
液体管理的重要性
The importance of liquid management
维持体液平衡
01
影响病人康复
液体管理对危重病人康复至关重要， 如ICU患者液体过量与死亡率上升相 关，显示精确管理能降低风险。
02
提升治疗效果
液体管理能提升危重病人治疗效果， 如烧伤患者精确补液可减少休克和感 染，加速恢复。
02
危重病人的液体需求
Liquid requirements of critically ill patients
个体化液体需求 评估
1.管理至关重要 液体管理是危重病人治疗的基石，研究表明，液体不当管理会导致50%以上的危重病人死亡。
2.需求复杂多变 危重病人的液体需求因疾病和个体差异而异，需实时监测和调整，以满足组织灌注和氧供的需求。
特殊疾病的液体需求
危重病人液体需求复杂多变
危重病人的液体需求因其病情和治疗方 法的不同而各异，需根据具体情况灵活 调整。
液体不足可致脱水
液体不足会导致危重病人脱水，影响药 物吸收和代谢，增加器官功能衰竭的风 险。
危重病人液体管理至关重要
危重病人的液体管理是救治成功的关键， 合理的液体补充能维持生命体征，降低 死亡率。
危重病人液体管理的重要性 和挑战
The importance and challenges of fluid management in critically ill patients
危重患者的液体管理
危重患者的液体管理在医疗实践中，液体管理是危重患者治疗的重要环节之一。
危重患者的液体管理需要仔细控制液体的输注量和类型，以维持患者的血流动力学稳定，促进组织灌注，并保证生命体征的正常。
I. 液体管理的原则危重患者的液体管理需要遵循以下原则：1. 个体化：根据每个患者的具体情况制定液体管理计划，包括评估体液丢失量、估计预期输注量和调整管路应用率。
2. 目标导向：根据患者的具体情况设定液体管理目标，如心率、血压、尿量等指标，以确保患者的血流动力学处于理想状态。
3. 安全性：慎重选择适宜的液体类型，避免使用过多的盐水或输注过快，以减少不必要的并发症的发生。
4. 监测评估：密切监测患者的血流动力学变化，如血压、心率、中心静脉压等，及时调整液体管理方案。
II. 液体类型的选择在危重患者的液体管理中，常用的液体类型包括晶体液和胶体液。
1. 晶体液：晶体液通常是指含有无机盐类和葡萄糖的液体，如生理盐水、林格液等。
晶体液主要通过胃肠道和外周静脉输注给予患者，可用于补充体液丢失和保持血容量。
2. 胶体液：胶体液是由胶体颗粒悬浮在溶液中形成的液体。
主要有天冬氨酸、明胶、白蛋白等。
胶体液可提供胶体渗透压，增加血浆胶体渗透压，从而增加有效循环血容量。
III. 液体管理的方法危重患者的液体管理可以通过以下方法进行：1. 输液：根据液体管理计划，通过静脉输液给予患者适当的液体量和类型。
注意输液速度的控制，避免过快或过多。
2. 减少液体丢失：积极处理因感染、出血、呕吐等引起的液体丢失，及时纠正水电解负平衡。
3. 监测尿量：监测患者的尿量变化，可以了解患者的肾功能和液体平衡情况。
输液量和尿量之间需要保持动态平衡。
IV. 液体管理的时机在危重患者的治疗中，液体管理的时机需要依据患者的具体情况进行判断。
1. 急性期：在急性期，如创伤、手术后等，液体管理旨在维持循环血容量，提高氧传递，促进组织灌注。
2. 恢复期：在患者恢复期，液体管理旨在纠正水电解负平衡并避免过度液体负荷。
危重病人的液体管理
对于老年、儿童、孕 妇等特殊人群，应谨 慎调整输液速度和剂 量。
监测病人的生命体征 和尿量等指标，及时 调整输液方案。
特殊情况下的输液策略
休克病人的输液
首选晶体液进行复苏，根据病情可补充胶体 液或血液制品。
心功能不全病人的输液
控制输液速度和总量，避免加重心脏负担。
烧伤病人的输液
根据烧伤面积和深度计算补液量，注意电解 质和酸碱平衡。
06
总结与展望
危重病人液体管理经验总结
个体化治疗
根据患者的年龄、病情、合并症 等因素，制定个体化的液体治疗 方案，避免一刀切的治疗方法。
动态监测
通过实时监测患者的生命体征、出 入量、血液指标等，及时调整液体 治疗方案，保持患者内环境稳定。
多学科协作
加强医生、护士、药师等多学科团 队之间的沟通与协作，共同制定和 执行液体治疗计划，提高治疗效果 。
电解质紊乱预防及纠正方法
定期监测电解质水平
通过血液检查等方式，定期监测患者体内钠、钾、氯等电解质的水 平。
及时调整输液成分
根据电解质监测结果，及时调整输液中电解质的成分和比例，以维 持电解质平衡。
采取针对性治疗措施
对于已经出现电解质紊乱的患者，医生会根据具体情况采取针对性的 治疗措施，如补充缺失的电解质或调整药物使用等。
液体平衡原理
体液组成
人体体液主要由水、电解质和有机物组成， 其中水和电解质对于维持体液平衡最为重要 。
体液平衡调节
人体通过神经、内分泌和肾脏等系统共同调 节体液的摄入和排出，以维持体液平衡。
液体治疗原则
根据病人的病情和体液平衡状况，制定合理 的液体治疗方案，包括液体的种类、量、速 度和时机等。
危重病人液体管理挑战
危重症患者液体管理
凝血功能
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
重症患者液体管理
13
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
危重患者液体管理
不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
.
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜
早期输液以维持血压，必要时合用血管活 性药物，将收缩压维持在正常水平，以保 证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消. 除病因！
意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性, 也缺乏特异性 现代指标 脉氧, 氧输送, 组织氧和（NIRS）, 血乳酸, 呼末CO2 需要综合分析, 不能根据单一指标的变化, 得 出结论
.
失血性休克评估
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
收缩压(mmHg) >80 60～80 <60
方法: 30min输入500-1000ml晶体或300-500ml 胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以 及肺部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物
.
液体种类的选择
不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失,
.
全程监测
为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反 应动态监测，随时调整补液方案
方法: 生命体征: 血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量: CVP、PICCO、PAC 氧输送: 血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注: 尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测
、组织pH测定 动脉血流量: 食道多普勒超声 体重监测
.
病理状态下体液变化特点
性质异常
.
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜
早期输液以维持血压，必要时合用血管活 性药物，将收缩压维持在正常水平，以保 证脑灌注压，而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消. 除病因！
意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性, 也缺乏特异性 现代指标 脉氧, 氧输送, 组织氧和（NIRS）, 血乳酸, 呼末CO2 需要综合分析, 不能根据单一指标的变化, 得 出结论
.
失血性休克评估
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
收缩压(mmHg) >80 60～80 <60
方法: 30min输入500-1000ml晶体或300-500ml 胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以 及肺部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物
.
液体种类的选择
不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失,
.
全程监测
为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反 应动态监测，随时调整补液方案
方法: 生命体征: 血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量: CVP、PICCO、PAC 氧输送: 血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注: 尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测
、组织pH测定 动脉血流量: 食道多普勒超声 体重监测
.
病理状态下体液变化特点
性质异常
危重患者液体管理
扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素：
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂 Gelatins
是一种蛋白质,由动物胶原水解后提取的多肽类 物质
药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量,pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高
人血白蛋白
成分：
人血类制品
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态,可以通过反映 前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性,是前负荷与心功能状态的综合反映, 扩容治疗后CO或SV较前明显增加 ≧10%—15% , 提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重,多脏器功能障碍
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子 MW＜100000 中分子 MW100000-300000 高分子 MW＞300000
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
代谢：
经а-淀粉酶作用,迅速降解,较高分子分解为中低分子,中分子仍有胶体渗透活性 ,低于50000的小分子从肾脏排出,具有利尿和改善肾脏灌注作用
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损,血管完整性破 坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
优点：
增加有效循环血量的效率高,维持时间较长,约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂 Gelatins
是一种蛋白质,由动物胶原水解后提取的多肽类 物质
药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量,pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高
人血白蛋白
成分：
人血类制品
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态,可以通过反映 前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性,是前负荷与心功能状态的综合反映, 扩容治疗后CO或SV较前明显增加 ≧10%—15% , 提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重,多脏器功能障碍
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子 MW＜100000 中分子 MW100000-300000 高分子 MW＞300000
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
代谢：
经а-淀粉酶作用,迅速降解,较高分子分解为中低分子,中分子仍有胶体渗透活性 ,低于50000的小分子从肾脏排出,具有利尿和改善肾脏灌注作用
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损,血管完整性破 坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
优点：
增加有效循环血量的效率高,维持时间较长,约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
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危重病人的液体管理
专家资料
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
专家资料
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
100～120
500～1000
>120
>1000
收缩压(mmHg)
>80
<500
60～80
500～1000
<60
>1000
红细胞比积
>0.3
<1000
<0.3
>1000
中心静脉压(mmH2O)
<50
专>家1资00料0
23
方案制定
原则：
依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案
需要量化、精细的液体管理！
专家资料
9
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
专家资料
10
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
专家资料
7
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
专家资料
8
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
专家资料
26
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克
非颅脑的创伤
合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期 输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏
➢ 早期往往需要液体复苏 ➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
专家资料 Crit Care Med 2008; 36:S172–S178 14
Septic shock + ALI实施晚期限制性液体 策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏
• 晚期限制性 液体复苏
HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感 性，也缺乏特异性
现代指标
脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得 出结论
专家资料
22
失血性休克评估
指标
失血量(ml)
脉搏(次/分)
90～100
<500
老年和原有高血压的患者需谨慎
关键是迅速止血和消除病因！
专家资料
27
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
专家资料
3
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，
脏器功能障碍
专家资料
4
病理状态下体液变化特点
分布异常：
专家资料
24
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
专家资料
25
方案制定
限制性液体复苏的原则
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
专家资料
11
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
专家资料
12
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
专家资料
13
重症患者容易发生液体过负荷
专家资料
20
系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
专家资料
21
评估和监测指标
传统指标
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
专家资料
5
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
专家资料
6
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病死率下降
专家资料
Chest 2009; 136: 102–
109.
15
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
专家资料
16
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（ ≧10%—15%），提示容量反应性良好
专家资料
17
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
急性心脏事件
专家资料
18
病例Βιβλιοθήκη 治疗3天后血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右
CRRT液体管理
肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿
专家资料
19
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
专家资料
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
专家资料
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
100～120
500～1000
>120
>1000
收缩压(mmHg)
>80
<500
60～80
500～1000
<60
>1000
红细胞比积
>0.3
<1000
<0.3
>1000
中心静脉压(mmH2O)
<50
专>家1资00料0
23
方案制定
原则：
依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案
需要量化、精细的液体管理！
专家资料
9
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
专家资料
10
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
专家资料
7
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
专家资料
8
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
专家资料
26
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克
非颅脑的创伤
合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期 输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏
➢ 早期往往需要液体复苏 ➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
专家资料 Crit Care Med 2008; 36:S172–S178 14
Septic shock + ALI实施晚期限制性液体 策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏
• 晚期限制性 液体复苏
HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感 性，也缺乏特异性
现代指标
脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得 出结论
专家资料
22
失血性休克评估
指标
失血量(ml)
脉搏(次/分)
90～100
<500
老年和原有高血压的患者需谨慎
关键是迅速止血和消除病因！
专家资料
27
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
专家资料
3
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，
脏器功能障碍
专家资料
4
病理状态下体液变化特点
分布异常：
专家资料
24
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
专家资料
25
方案制定
限制性液体复苏的原则
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
专家资料
11
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
专家资料
12
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
专家资料
13
重症患者容易发生液体过负荷
专家资料
20
系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
专家资料
21
评估和监测指标
传统指标
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
专家资料
5
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
专家资料
6
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病死率下降
专家资料
Chest 2009; 136: 102–
109.
15
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
专家资料
16
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（ ≧10%—15%），提示容量反应性良好
专家资料
17
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
急性心脏事件
专家资料
18
病例Βιβλιοθήκη 治疗3天后血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右
CRRT液体管理
肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿
专家资料
19
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整