特困家庭、单亲家庭表
家庭经济困难学生认定申请表(后附说明)
一、家庭经济困难认定说明如下：
、以班（或专业）为单位成立评议小组，由辅导员认组长，学生代代表（未参加助学金申请）担任小组成员（人数一般不少于班级人数）.文档收集自网络，仅用于个人学习
、评议小组根据学生提交地《家庭经济困难学生认定申请表》和《高等学校学生及家庭情况调查表》，比较其家庭人均年收入，结合其日常消费行为，以及影响其家庭经济状况地有关情况，认真进行民主评议，初步确定其家庭经济困难地等级（特殊困难、困难、一般困难），评议小组组长签字确认.文档收集自网络，仅用于个人学习
、院系认定
院系认定工作组由各院系学生工作负责人及辅导员组成.其要认真审核班级或专业民主评议小组申报地初步评议结果（工作组组长签字确认）.如有异议，应在征得民主评议小组意见后予以更正.文档收集自网络，仅用于个人学习
、资助中心最终建立家庭经济困学生档案.
二、认定标准
、家庭经济困难类型：孤儿、烈士子女、无收入、重病户、低保户、纯农户、低收入家庭（需提供相应地证明材料）；参加勤工助学和义工活动地学生，在申请时同等条件下优先考虑.文档收集自网络，仅用于个人学习
、有以下情况，不能认定或取消其家庭经济困难学生地相关资助.
违反国家及学校地有关规定，受到各种处罚、处分；有与家庭经济状况不相符地高消费行为或不当消费行为；在申请认定过程中，有弄虚作假、隐瞒虚报行为地.文档收集自网络，仅用于个人学习。
江苏省家庭经济困难学生认定表
姓名
性别
身份证号
学校名称 入学前户籍所在县（市、区）
本人联系电话
现家庭居住地址及邮编
姓名 年龄
称谓
学生基本信息
民族 家庭人口（含共 同生活并履行赡 养义务的祖辈）
年级
出生年月
健康状况
家庭人口中在 校学生人数
（不含本人）
专业（或班级）
省（区/市）
市(地/州/盟) 家长联系电话
县（市/区/旗）
家庭基本信息
工作（学习）单位
职业 年收入（元） 健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入低 家庭遭受自然灾害情况 家庭遭受突发意外事件 建档立卡户或低保家庭
残疾或特困救助供养学生 享受国家定期抚恤补助的优抚 对象子女或因公牺牲警察子女
孤儿或困境儿童
特困职工家庭或单亲家庭
其他情况
系统核实信息
建档立卡贫困家庭 低保家庭 学前曾获国家资助 义教曾获国家资助 高中（含中职）曾获国家资助 本专科曾获国家资助 研究生曾获国家资助
学校审核意见
困难认定审核意见： 经审查，本学年该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困
难等级为：特别困难；比较困难；一般困难。
学校资助管理部门 审核意见
是，否 是，家庭人均年收入
元
是，否 是，情况描述：
是，否 是，情况描述：
建档立卡户：是，否 低保家庭： 是，否
残疾学生：是，否
残疾人子女：是，否
特困救助供养学生：是，否
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：是，否
因公牺牲警察子女：是，否
孤儿：是，否 困境儿童：是，否
特困职工家庭：是，否 单亲家庭：是，否，是，父母一方去世，父母离异
(幼儿园其他类用表)家庭经济困难学生测评表和调查表
母亲职业
1、公司股东或高管、私营业主、全职太太计0分
2、公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户计1分
3、进城务工人员或合同制工作人员计2分
4、务农或临时务工计5分
5、因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世计8分
三
父亲劳动能力
1、身体健康且有一技之长计0分
2、身体健康但无一技之长计1分
庭经济困难程度测评调查表
学生姓名：学生身份证号：就读班级：
序号
主要
指标
信息选择
调查内容
计分
一
父亲职业
1、公司股东或高管、私营业主计0分
2、公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户计1分
3、进城务工人员或合同制工作人员计2分
4、务农或临时务工计5分
5、因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世计8分
五
家庭其他成员劳动能力
1、无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入计0分
2、其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入计2分
3、其他成员均无劳动能力或固定收入计4分
六
居住房屋情况
1、城镇电梯楼、洋房、别墅、商用门市等计0分
2、农村普通砖瓦房或城市廉租房、公租房计4分
3、农村普通砖瓦房、城市筒子楼、危旧房计8分
3、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况计5分
4、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故计10分
十
家庭住地
1、近两年家庭实际住地在县城及以上；计1分
2、近两年家庭实际住地在乡镇及以下计2分
十一
就学人口
1、1人；计0分
2、2人；计3分
3、3人及以上计5分
家庭经济困难学生申请表与认定申请表
建档立卡家庭经济困难学生□ 城镇低保家庭学生□ 孤 儿□
家庭经济困难残疾学生□ 单亲家庭经济困难学生□
提供何种证 明材料
农村低保家庭学生□ 特困救助供养学生 □
烈士子女□ 家庭经济困难残疾家庭学生□ 其他家庭经济特别困难学生□
申请理由
学生本人签字：
学校
审核意见 负责人签字：
单位公章：
注：此表必须由学生本人填写，不得代填。
义务教育阶段贫困寄宿生/非寄宿生生活费资助 申请表
（
——
学年）
姓名
就读学校
家庭详细 住址
性别
是否 寄宿
身份证号
籍贯
（户籍）
省 市 县（区）
姓 名 年龄 与本人关系
民族 年级
联系 电话
乡（镇、街道办） 身份证号
家庭成员 或监护人
信息
照片
村（居委会） 联系电话
申请受助类 型（在对应 类型□打 “√”）
年月日 年月日
。家庭遭受突发意外事件：
ห้องสมุดไป่ตู้
家庭成员患重病情况：
。家庭成员失业情况：
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:
其他情况：
。 。
。 。
。
承诺内容：
个
本人承诺以上所填写资料
人 真实，如有虚假，愿承担相应责
承 任。
诺 （学生请在右边空白处抄写以
上内容并签字）
学生本人（或监护人）签字：
年月日
注：承诺内容需本人或监护人手工抄写：“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表
(
-- 学年)
学校（幼儿园）：
基 本
学生姓名
单亲家庭学生登记表
3、团结同学，有礼貌。
4、学校表现较好
单亲家庭学生登记表
姓名
李子超
性别
男
出生年月
2007.10.28
学校
城北小学
班级
三年级三班
班主任
胡晓伟
学生基本信息
家庭住址
费城街道城北村
监护人
监护人姓名
工作单位
联系电话
母亲
曹瑞香
城北村
家庭基本情况
父亲车祸死亡，母亲常常有病，两个姐姐，无家庭收入。
单亲家庭学生登记表
姓名
李子超
性别
男
出生年月
2007.10.28
学校
城北小学
班级
三年级三班
班主任
胡晓伟
学生基本信息
家庭住址
费城街道城北村
监护人
监护人姓名
工作单位
联系电话
母亲
曹瑞香
城北村
家庭基本情况
父亲车祸死亡，母亲常常有病，两个姐姐，无家庭收入。
学生情况
1、学习刻苦，有上进心。
2、热爱劳动，集体观念强
学生情况
5、学习刻苦，有上进心。
6、热爱劳动，集体观念强
7、团结同学，有礼貌。
3、团结同学，有礼貌。
4、学校表现很好。
单亲家庭学生登记表
姓名
杜政龙
性别
男
出生年月
2007.11.21
学校
城北小学
班级
三年级一班
班主任
孙龙学
学生基本信息
家庭住址
费城街道城北村
监护人
监护人姓名
工作单位
联系电话
父亲
杜怀栋
云南省家庭经济困难单亲家庭认定申请表
申请人签名：______________日期：______________
3.家庭经济情况
收入来源
收入额
本人经营、个体工商户及农民收入
配偶收入
父母赡养费、抚养费等
社会救助金
其他
合计收入
4.家庭固定支出
支出项目
每月支出金额
房租
水电费
子女教育
食品衣物
医疗费用
其他
合计支出
5.特殊困难情况说明
（请简要说明家庭遇到的特殊困难情况及所需的帮助）
备注：本表的填写内容详实、真实、准确，特此声明。
云南省家庭经济困难单亲家庭认定申请表
个人信息
-姓名：
-性别：
-出生日期：
-身份证号码：
-现居住地址：
-联系
家庭情况
1.子女信息
子女姓名
出生日期
是否正在就读学校
2.家庭成员情况
关系
姓名
年龄
工作单位及职务
是否有稳定收入
本人
配偶
父亲
（如已故，请注明）
母亲
（如已故，请注明）
其他
（请注明与本人及子女的关系）
合计人数
2020年贫困认定等级(调整)
一、2020年贫困认定等级：
（一）A特殊困难
A1 孤儿学生
A2 建档立卡家庭经济困难学生
A3 城镇低保家庭学生
（二）B困难
B1 农村低保家庭学生
B2 农村特困救助供养学生
B3 家庭经济困难残疾学生
B4 烈士、英模子女或优抚对象子女
B5 家庭成员长期患重病
B6 家庭遭遇重大自然灾害或突发事件（涉及金额巨大）B7 单亲家庭（父母一方去世）
B8 父母双方下岗
B9 学生患重大疾病，或受重大伤害。
B10 单亲家庭（父母离异），父母均无工作。
B11 家中多人同时就读高等院校。
B12 父母均务农，家住贫困地区（省内以云南省4000个重点扶持贫困村为参考，省外以国务院规定的老、少、边、穷地区为参考）。
（三）C一般困难
C1 单亲家庭（父母离异且困难）
C2 父母一方下岗
C3 家庭遭受自然灾害（近三年内）
C4 家庭其他成员残疾，或患重大疾病或受重大伤害，花费大量治疗费
C5 家中多人同时上学
C6 父母务农，收入低
C7 父母为城市居民，无固定职业，收入低
二、在《附件5.昭通学院2019-2020学年度家庭经济困难学生认定初审名单表》，上年认定等级请以具体认定名称为准，不填写字母：Eg:A1为建档立卡，上年认定等级不写A1，而是标注：建档立卡。
1.上年认定等级
2.其他。
家庭经济困难学生认定表
是否特困救助供养户：□是□否；
是否孤儿：是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；本人是否残疾：□是□否；
本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
是否父母丧失劳动能力：□是□否；直系亲属是否有大病患者：□是□否；
是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是□否；是否烈士子女或优抚对象子女：□是□否；
家庭经济困难学生认定表
学校：
年级：
班级：
学生
基本
信息
姓名
性别
出生年月
年月
户籍
分类
□城镇□农村
□县(乡)镇非农
身份证号
手机
户籍地址
家庭通讯地址
家Байду номын сангаас手机
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
联系电话
健康
状况
家庭
经济
信息
申报
家庭人均年收入（元）：； 家庭主要收入来源：；
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
家庭是否遭受突发变故：□是□否；突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：；其他：。
学生
或
家长
陈述
申请
认定
理由
学生（家长）签字：
注：可另附详细情况说明。年 月 日
学生
及
家庭
成员
承诺
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；接受因弄虚作假等作出的处分直至监管部门的失信惩戒等。
单亲家庭档案
时间：
儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
单亲家庭学生联系卡
:
单亲家庭学生帮扶记录表
单亲家庭学生心理辅导记录表
单亲家庭学生学期评定表
家庭经济困难学生认定指标量化表
0-5 特殊情况为加 分项目
####
####
####
特殊情况为加 分项目
每证 5分
50 65 2 4 6 城市 农村 城市 农村 10 14 0 5 0 7 8 10 12 13 15 0 8 15 12 10 20 15 5 0 4 下岗、就业确 认需街道民政 证明。 确认监护人应 具备相关证明 。
父母双方下岗且都未再就业 15 父 母 一 方 无 工 作 另 一 方 工 作 （ 或 再 就 10 业） 单亲，供养人在现岗工作 10 单亲，供养人退休 15 单亲，供养人下岗未再就业 父母无大病身体状况良好 20 0 父母一方有病身体状况偏差 2 父母一方有重病身体状况极 有无病 5 差，无劳动能力 患 父母双方均有病身体状况偏差 7 父母双方都有重病身体状况极 10 差，无劳动能力 父母均无残疾 0 父母都是残疾人 15 有无残 疾 父亲是残疾人 8
赡养情况需乡 镇或街道证明 。身体状况需 医院证明。 （可多选）
6分封顶。
1．家庭遭 受自然灾 轻微影响 害（如地 震、洪涝 、旱灾、 中度 台风等） 的影响程 5.特殊情 度，造成 况（40） 严重 财产、经 济损失的 2．本人或 家庭成员 如癌症、白血病、尿毒症、严重烧伤等疾病（需 中患大病 县级以上医院证明，同时家庭成员必须为直系亲 的，正在 属） 治疗(20) 低保证、残疾证 6.其余
残疾情况需民 政部门证明。
单亲家 庭
父母年迈(父60岁以上且母55岁以上) 双亲家 父母一方年迈(父60岁以上或母55岁以 庭 4．父母年 上) 父母壮年（父60岁以下且母55岁以下） 龄情况(4) 单亲家 父（母）年迈（父60岁以上或母55岁以 上） 庭 父（母）壮年（父60岁以下或母55岁以 赡养祖父 下） 5．家庭赡 赡养祖母 养(外)祖 赡养外祖父 父母情况 赡养外祖母 (6) (外)祖父(母)身体状况良好 (外)祖父(母)身体状况较差 6．家庭成 员(直系亲 属关系的 兄弟姐 妹)(6) 7.其他家 庭成员 （兄弟姐 妹）身体 状况（4） 兄弟姐妹中有N人正在接受义务教育(小、初中) 兄弟姐妹中有N人正在上高中 兄弟姐妹中有N人正在上大学 兄弟姐妹健康状况良好 兄弟姐妹中有一人身体状况较差(含残疾)（需民 政证明） 兄弟姐妹中有多人身体状况较差(含残疾)（需民 政证明级指标 主要观测点 参考 权重 分值 备注
家庭经济困难学生认定办法(含认定表)
家庭经济困难学生认定办法通知（含认定表）各学院：为认真做好我校家庭经济困难学生认定工作，公平、公正、合理地分配资助资源，切实保证国家和我省制定的各项高等学校资助政策和措施真正落实到家庭经济困难学生身上，根据国家有关规定和《**大学家庭经济困难学生认定办法》文件精神，现将有关2019-2020学年家庭经济困难学生认定工作事项通知如下：一、认定对象我校家庭经济困难的所有全日制在校生（含*级入学报到新生）。
二、认定程序具体请参照《**大学家庭经济困难学生认定办法》，认真开展民主评议与调查核实，做好2019-2020学年家庭经济困难学生的资格认定工作。
三、认定等级比例家庭经济困难学生认定数量，总体按在校生30%的比例控制。
其中，三档（特殊困难）家庭经济困难学生原则上不超过在校学生数的5％；二档（困难）家庭经济困难学生的比例原则上不超过在校学生数的10%；一档（一般困难）家庭经济困难学生的比例原则上不超过在校学生数的15%。
四、上报要求各类相应纸质原始证明材料由二级学院汇总建档备查。
《家庭经济困难学生数据库名单》电子版于9月18日上报学生处梁老师；9月20日之后报到的注册入学新生，困难名单于9月24日上报。
家庭经济困难学生认定是本学年度各项资助工作的最基础性工作，一定要实事求是，严格工作制度，规范工作程序，做到公开、公平、公正，自觉接受有关部门的监督与指导，所有过程应有学生资助工作会议记录，确保本年度家庭经济困难学生认定工作按时完成。
特此通知。
附件：1. 家庭经济困难学生认定办法2. 家庭经济困难学生数据库名单学生处20 年月日**大学家庭经济困难学生认定办法第一章总则第一条为公平合理地分配资助资源，确保资助政策有效落实，帮助经济困难学生解决好学习和生活中的实际困难，使他们健康成长，顺利完成学业，成为社会需要的合格人才，根据《教育部等六部门关于做好家庭经济困难学生认定工作的指导意见》（教财〔2018〕16号）和《山东省家庭经济困难学生认定办法》（鲁教财发〔2019〕1号）等文件精神，结合我校实际情况，特制定本办法。
家庭经济困难学生认定量化表
□近两年未遭遇自然灾害或未出现家庭变故
□近两年遭遇一般自然灾害，影响家庭收入
□近两年遭遇较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
□近两年遭遇严重自然灾害，造成人身财产重大损失
□近两年家庭成员遭遇意外伤残、或事故造成财产人身财产损失情况
□近两年家庭成员遭遇重大伤残、意外事故死亡或重大变故
□多人长期（突发）重大恶性疾病
医疗支出/年
（报销后））
□本人或家庭成员医疗费用负担在2000元以内
□本人或家庭成员医疗费用负担在2000元——1万元
□本人或家庭成员医疗费用负担在1万元——3万元
□本人或家庭成员医疗费用负担在3万元以上
就学人口
□1人□2人□3人及以上
赡养人口
□0人□1人□2人□3人及以上
□5.残疾学生□6.孤儿学生，有固定亲友或福利机构资助
□7.烈士子女□8.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
非特殊保障群体家庭
□父母都有正式工作（国家地方编制）或者父母双方有固定收入
□父母双方打工/务工/个体/自由职业
□父母双方务农
□父母双方，一方务农，一方打工
□父母双方失业（下岗、无业、无收入）家庭
个人手机：购买价格，购买资金来源。
其他情况说明：
个人承诺
承诺内容：
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）
学生本人(或监护人)签字
年 月 日
《量化表》可作为民主评议的基础和参考，班级评议小组可根据申请人提交资料以及实际掌握的情况，在民主评议集体决议后，可进行必要的、适当地调整。各院系、班级可据实际情况修改补充表格内容。（此表A4纸正反面打印）
以往资助