猴场小学学校卫生被监督单位信息卡

学校卫生监督检查表

4、环境卫生①整洁□②地面干净□③无积水□
5、宿舍内无虫媒及老鼠①是□②否□
6、防虫媒措施①有□②无□
共＿间检查了＿间）
厕所
1、排气装置①有□②无□
2、洗手设施①有□②无□
3、蝇、蛆①有□②无□
4、明显异味①有□②无□
三、检查中发现需立即改进的问题:
被检查单位负责人（签字）：卫生监督员（签字）：
时间：年月日时间：年月日
传
染
病
管
理
1、传染病疫情报告制度：①有□②无□；
2、专（兼）职传染病疫情报告人员：①有□②无□
3、因病缺勤病因追查与登记制度：①有□②无□
4、病因排查结果记录：①有□②无□
5、开展晨检并记录①有□②无□
6、对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）：①有□②无□
7、开展因病缺课监测网络直报:①是□②否□
5、饮水供应有□（开水、桶装水、直饮水）无□
6、供应桶装水索证有（企业卫生许可证、检验报告）□ 无□
7、供水人员健康证明：①有□②无□
8、学生饮水自带饮具：①是□②否□
第4项仅对自备水或二次供水单位检查
校医室建设
1、校医配备情况：①有□②无□ ；人数人
2、校医室设备及设施情况：①有□②无□
3、保健教师配备情况：①有□②无□ ；人数人
2、有无设立卫生管理机构：①有□②无□；
3、学校卫生工作纳入学校工作计划：①是□②否□；
4、制定相关卫生管理制度和检查考核制度 ①有□②无□；
饮
用
水
卫
生
1、建立生活饮用水卫生管理制度①有□②无□
2、饮用水卫生工作管理人员①有□②无□
3、供水方式: ①城市自来水□ ② 二次供水□ ③ 自备水□④桶装水□

三合镇猴场小学简报州督导考核小组领导检查工作简报(第六期)

猴场小学工作简报
第6期
三合镇猴场小学编 2012年10月28日——州教育局督导考核小组到猴场小学检查教育教学工作
10月28日，州教
育局督导考核小组在县
教育局副局长张朴，三
合镇副镇长李延波，中
心校校长黄永江以及相
关领导的陪同下来到三
合镇猴场小学督导检
查。

上午9:40分州教育
局督导考核小组到学
校，先后查看了学校学生食堂、学校校园文化、教室文化、学校设施建
设等情况。

对学校老
师各项工作所取得的
成绩给予充分的肯
定，特别查看班级、
办公室文化布置和环
境卫生时说，“可以看
出老师们的敬业精
神”；王组长在谈到老
教学楼时，他说：“80
年代修建的老
房子，能够维
修和布置做得
如此温馨漂
亮，具有浓厚
的文化氛围，
可以说在一些
市里学校都做
得不到”。

座谈
会上考核小组
给学校提出了
几点建议：一、84年修建的教学是否请示镇领导、建设部门领导检测
一下，是否列为危
房；2、建议学校
自己打的井还是
与镇领导联系作
好检测；3、学校
门口紧逼公路边，
是否由政府出面
与路政交涉安装
减速带或者一些
警示牌。

这次检查组到
猴场小学进行检查，对各项工作成绩给予高度的评价，这是给我校全体教师的极大鼓舞，同时也是对全体教师今后工作的一种鞭策，所提出的宝贵意见和建议，将指导我们今后工作更加完善。

我们相信，在上级部门和各级领导的关怀指导下，猴场小学将会迎来更加灿烂的明天。

学校卫生监督检查表

学校卫生监督检查表学校名称(注册全称)学校地址(注册地址)组织机构代码学校类别邮编普通高校( )中等专业学校( )市中学( )市小学( )县中学( )县小学( )市中小学( )县中小学( )民工子弟学校( )技工学校( ) 职业中学()经济类型国有全资( )集体全资( )股分合作( )私有( )中外合资( )其它办学性质公办()民办()其它主管部门法定代表人卫生负责人身份证号码联系电话教职员工总数住宿学生总数班级总数学生总数男生数女生数学生宿舍有( )间、无( ) 洗浴场所有( )户、无( )图书馆(阅览室) 有( )个、无( ) 游泳场所有( )个、无( )体育馆有( )个、无( ) 厕所有( )间( )蹲位建立学校突发公共卫生事件应急处理预案(提供材料) 是( )否( )建立校长为第一责任人制度(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件应急处理领导小组(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件报告制度(提供材料) 是( )否( )配备突发公共卫生事件专(兼)职报告人员(提供材料) 是(报告人名)否( )定期(每学期 1 次)开展防控突发公共卫生事件宣传教是( )否( )育活动(提供材料)每学年开展一次突发公共事件应对演练(提供照片) 是( )否( )有学校传染病暴发疫情处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校饮用水污染事件处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校预防接种或者预防性服药的异常反应处置内容(提是( )否( )供材料)有防实验室危（wei）险化学品等有毒有害物质伤害处置内容是( )否( ) (提供材料)熟知突发事件上报部门及联系电话(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生的其它突发公共卫生事件(提供材料) 有( )无( )建立主要领导(校长)传染病防控负责制(有校长为第是( )否( )一责任人的传染病防控工作小组) (提供材料)将传染病防治工作纳入学校年度工作计划(提供材料) 有( )无( )建立传染病疫情发现、信息登记与报告制度(提供材料) 是( )否( )有专职或者兼职传染病疫情登记报告人员(提供材料) 有(报告人名 )无( ) 建立学生晨检制度(提供材料) 是( )否( )建立学生有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查是( )否( )验制度(提供材料)新生预防接种证查验登记及补漏种记录(提供材料) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展预防传染病知识的宣传活动(提是( )否( )供材料)寄宿制或者 600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术是( )否( )人员(有执业资格证书)；(提供材料)600 名以下非寄宿学校配备保健教师或者卫生专业技术人是( )否( )员(有执业资格证书) (提供材料)因校方责任发生传染病暴发流行(提供材料) 有( )无( )学校有：医务室( )卫生所( )校医院( )保健室( )有医疗机构执业许可证(提供复印件) 是( )否( )医生持有《医师执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )护士持有《护士执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )保健教师具有教师资格的教师担任(提供复印件) 是( )否( )接受过学校卫生专业知识和急救知识培训(包括通知、是( )否( )课件、人员签到表、测试卷) (提供材料)有各类管理、卫生制度并上墙(提供材料) 有( )无( )建造面积大于 40 平方米(保健室大于 15 平方米) 是( )否( )设有诊室、处置室、治疗室(保健室除外) 是( )否( )医疗废物处置符合规定是( )否( )消毒剂和消毒器械有生产和产品卫生许可批件(提供材有( )无( )料)对发生传染病的班级、宿舍等环境及时消毒并有记录有( )无( )(提供材料)是( )否( )出诊箱、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、药品柜等制定学生常见病与多发病防治计划、措施(提供材料) 有( )无( )建立学生健康档案(提供材料) 是( )否( )每年对学生进行健康体检(提供材料) 是( )否( )建立体检异常学生登记记录(提供材料) 有( )无( )建立体检结果向家长反馈制度(提供材料) 有( )无( )开展预防近视专题宣传活动(提供材料、照片) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展健康生活方式、营养和慢性病有( )无( )预防知识教育和宣传活动(提供材料、照片)学校开展教学环境自身检测工作(提供材料) 是(采光、照明、噪声、弱小气候)否( )供水方式：集中式供水( )二次供水( )分质供水( )分散式供水()自备水源( )其它 ( )饮水方式：开水( )桶装水( )水处理设备净化水( )沙滤水( )其它集中式供水依法取得卫生许可证(提供复印件) 有( )无( )建立饮用水卫生管理制度(提供材料) 是( )否( )配备兼职或者专职饮用水卫生管理员(提供材料) 有( 名)无( )饮用水卫生管理员定期进行健康体检(提供材料) 是( )否( )开展饮用水卫生定期卫生检查并有记录(提供材料) 是( )否( )制定饮用水突发事件应急预案(提供材料) 是( )否( )涉水产品符合相关卫生要求(提供材料) 是( )否( )水质监测频率符合当地规定要求(提供材料) 是( )否( )供应饮用水水质符合卫生要求(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生校内生活饮用水污染事故(提供材料) 有( )无( )水质监测必须监测的指标细菌总数： 100 CFU/mL；总大肠菌群：不得检出；消毒剂余氯量：≥ 0.05 mg/L (管网末梢水)；色度：15；浑浊度： 1；嗅和味：无异臭、异味；肉眼可见物：无； PH 值：不小于6.5 且不大于 8.5。

学校卫生监督巡查记录表

学校卫生监督巡查记录表
1、单位情况
被监督单位（个人）：
电话：
注册地址：注册地址行政区划：地址：地址行政区划：
行政区划： 131024
组织机构代码：经济类型代码：2、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称：证件号码：
学生总数：
其中：男生：女生：
住宿学生数：教职员工数：
3、学校类别
学校类别：
办学性质
办学性质：
4、校内辅助设施数
学生集体食堂：学生宿舍（间）：
洗浴场所：学生厕所（蹲位）：游泳场所：体育馆：
图书馆（阅览室）：
5、饮用水
□市政供水□自建式供水□集中式供水
6、健康管理
校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：
保健室：保健教师数：
学生体检数：学生健康档案：有无
开展学生常见病防治：是、否
开展急、慢性传染病、地方病防控：是、否
开设健康教育课：是、否
突发公共卫生事件应急预案：有无
7、传染病防控工作制度落实措施
□班级晨检登记本□因病缺课登记本□病因追踪登记本□每月统计数据；
□传染病报告登记本□电话/网络报告登记本；
□患传染病学生康复出院登记本□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。

陪同检查人员：卫生监督协管员：
年月日年月日。

卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)

卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)学校名称：法定代表／责任人：学校地址：联系电话：一、传染病管理1．设置校医室；是口否口若设置，是否符合要求；是口否口2．组织制度：有传染病管理组织、工作制度；是口否口将传染病纳入学校年度工作计划；是口否口学校主要领导；是口否口传染病防控工作责任人； (书面报告) 是口否口3．传染病报告：指定专人或兼职老师负责传染病的报告；是口否口 (姓名： )有传染病登记簿；是口否口4．防治措施：按规定开展健康教育课；是口否口学校有关人员经过传染病防治知识培训；是口否口 (培训单位：）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；是口否口学校开展晨检记录工作；是口否口缺勤缺课原因追查与登记制度；是口否口追查与登记；是口否口新生入学接种证查验登记记录：是口否口5．制订突发性公共卫生事件应急预案；是口否口本年度学校发生突发公共卫生事件；是口否口若有，次数，得到及时准确应急处置次数。

是口否口二、学校饮用水卫生管理1．供水形式：口当地水厂供水口二次供水口自各水(井水、塘水、河水、湖水)使用的消毒产品是；2．卫生管理：自备水或二次供水颁发卫生许可证：是口否口从事供水人员数人，持有健康证数人，蓄水设施定期清洗清毒；是口否口水源有无卫生防护措施；是口否口供水设备周围有无污染物；是口否口3．水质：自备水或二次供水定期进行水质监测；是口否口4．一年内是口否口发生学生水源性疾病(次数，人数 ) 5．学校给学生提供充足的饮用开水；是口否口三、教学环境卫生及教学设备卫生管理l、校园环境整治；是口否口对校园内外环境定期消毒；是口否口对教学设施予以检测；是口否口检测单位：2、检测项目：口①教室宿舍等场所通风采光；口②教室人均面积；口③教室内课桌椅的布置、黑板设计；口④教室微小气候口⑤学生宿舍人增面积，盥洗、晒衣设施配备。

被检查人签名：卫生监督检查员签名：检查日期：年月日。

卫生监督协管信息卡

被监督单位（个人）：注册地址：地址：联系人：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□□其中：农民工□□□女工□□□二、单位类别煤炭□石油和天然气□石化□电力□核工业□金属□机械□电子□化工□医药□建材□交通□铁道□水利□农业□轻工□森林工业□纺织□其他□三、职业病危害因素接触人数职业病危害种类名称：1、 2、 3、 4、危害因素接触总人数□□□□□其中：粉尘类接触人数□□□□□其中矽尘接触人数□□□□□放射性物质类接触人数□□□□□化学物质类接触人数□□□□□其中高毒化学物质接触人数□□□□物理因素类接触人数□□□□□其中接触噪声人数□□□□□生物因素类接触人数□□□□□其他类接触人数□□□□□四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施1．职业健康监护职业健康监护档案：全部建立□部分建立□未建立□上岗前：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出职业禁忌人数□□在岗期间：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□离岗时：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□应急体检：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□现有职业病人数□□□□□本年度新确诊病人数□□□死亡病人数□□□2．职业卫生培训法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□否□开展劳动者职业卫生培训：是□否□3．应急措施：应急预案：有□无□应急装备：完备□不完备□无□五、本年度生产经营状况：1．营业□ 2．关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□放射工作人员数□□□□二、单位类别：1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□使用□销售□）三、放射性同位素和射线装置的种类、数量（可多选）X射线CT影像诊断□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台普通X射线机影像诊断设备□□台其它X射线影像诊断设备□□台四、放射诊疗许可情况1．放射诊疗许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日五、放射工作人员培训与健康监护1．放射工作人员数□□□□持有效放射工作人员证数□□□□2．放射工作人员个人健康档案：全部建立□部分建立□未建立□3．上岗前：培训人数□□应检人数□□实检人数□□检出职业禁忌人数□□4．在岗期间：培训人数□□□应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□5．离岗时：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□6．应急体检：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□7．现有放射病病人数□□本年度新确诊人数□□死亡病人数□□六、放射防护及工作人员个人剂量监测1．放射工作人员防护用品□□件受检者防护用品□□件2．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□部分建立□未建立□3、个人剂量应监测人数□□□实监测人数□□□个人剂量≥20mSv人数□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册登记地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人：身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、单位类别医院□妇幼保健院□卫生院□疗养院□门诊部□医务室□诊所□村卫生室□急救中心□临床检验中心□疾病预防控制机构□社区卫生服务机构□其他□医疗机构执业许可证号：母婴保健执业许可证号：放射诊疗许可证号：床位□□□牙椅数□□□三、人员情况职工总数：其中：执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□四、诊疗科目预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□口腔科□儿科□眼科□耳鼻咽喉科□皮肤科□康复医学科□麻醉科□病理科□医学影像科□中医科□检验科□其他□五、执业规范1、疫情报告：管理机构和制度□网络畅通□疫情报告登记规范□2、医疗废物管理：管理组织制度及应急预案□分类收集□按规定处理□暂时储存设施和贮存时间符合要求□登记完整规范□开展相关培训□3、消毒灭菌管理：消毒管理制度□开展消毒灭菌效果监测□记录规范□器械消毒液更换记录□空气消毒记录□医疗废物处理记录□高压灭菌记录□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□经营总面积□□□□□□□m2二、单位类别住宿□沐浴□足浴□美容□美发□商场□书店□歌舞厅□影剧院□音乐茶座□游泳馆□游艺厅□候车室□其他□三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（新风量□□m3/人·小时）无□2．饮用水：集中式供水□二次供水□分质供水□分散式供水□其他□四、本年度经营状况1．营业□ 2．关闭□五、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□复核□日期：□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况A级□ B级□ C级□ D级□未评级□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□女生□□□□教职员工数□□□□□校医人数□□□学生宿舍：有□无□二、学校类别1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□2、学校总面积 m2建筑用地面积 m2运动场地面积 m2三、办学性质1．公办□ 2．民办□ 3．其他□四、校内辅助设施数1．餐饮单位□□ 2．食品店□□ 3．住宿场所□□ 4．沐浴场所□□5．游泳场所□□ 6．美容美发场所□□ 7．校医室□□ 8．其他□□五、饮用水1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□六、健康管理1．学生体检数□□□□□□ 2．学生健康档案：有□无□3．开展学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□4．开设健康教育课：是□否□ 5．突发公共卫生事件应急预案：有□无□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□．□□万人二、单位类别1．集中式供水：市政□乡镇□自建□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□输配水设备品种□□防护材料品种□□水处理材料品种□□化学处理剂品种□□水质处理器品种□□三、水源水类型1．地面水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□四、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□五、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□人工加药□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数□□ 3．可检项目□□项4．检验内容：感官性状和一般化学指标□细菌学指标□放射性指标□毒理学指标□5、水质检测报告：有□无□七、本年度生产经营状况1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期□□□□年□□月□□日有效日期：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：。

“双随机”学校卫生检查表

2019国家“双随机一公开”学校卫生监督检查表一、基本情况被监督单位(个人)：法人（负责人）：地址：联系方式：社会信用代码：经济类型：经营状况：正常关闭纳入协管：是否二、监督信息监督专业：学校卫生监督类别：幼托小学初中高中监督内容：（一）教学、生活环境卫生：1、教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃：是否未检查合理缺项2、单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗设在左侧：是否未检查合理缺项3、灯管垂直黑板且为控照式灯具：是否未检查合理缺项4、黑板没有破损、眩光：是否未检查合理缺项5、每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅、且每人一席：是否合理缺项6、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上：是否未检查合理缺项7、学生宿舍一人一床并设有厕所、盥洗设施：是否未检查合理缺项（二）传染病防控：1、寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校配备卫生专业技术人员；600名以下非寄宿制学校配备保健老师或卫生专业技术人员：是否未检查2、寄宿制学校应设立卫生室，非寄宿制学校视规模设卫生室或保健室：是否未检查3、有传染病疫情报告登记及管理制度：是否未检查4、专人负责疫情报告：是否5、有晨检记录：是否合理缺项6、有因病缺勤病因追查与登记记录：是否合理缺项7、有新生入学接种证查验登记记录：是否合理缺项（三）常见病、地方病与多发病管理：1、建立学生健康体检档案：是否合理缺项2、每年实施一次学生健康体检：是（学生体检数）否合理缺项3、开展学生常见病防治：是(全部部分) 否未检查4、开展地方病防控：是(全部部分) 否未检查合理缺项5、定期开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动：是否未检查6、学校卫生机构有有效执业许可证：是否未检查合理缺项（四）有突发公共卫生事件应急预案：是否未检查（五）生活饮用水卫生：1、自建设施集中式供水依法取得卫生许可证：是否未检查合理缺项2、二次供水蓄水设施定期（每年一次）清洗、消毒：是否合理缺项3、分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒：是否未检查合理缺项4、配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和“卫生培训合格证明”上岗：是否未检查合理缺项5、涉水产品有有效卫生许可批件：是否未检查合理缺项6、自建设施集中式供水水源卫生防护合格：是否合理缺项7、自建设施集中式供水有水质消毒设施设备：是否合理缺项8、二次供水蓄水池周围无污染源：是否合理缺项（六）校内公共场所：1、游泳场所依法取得卫生许可证：是否未检查合理缺项2、公共浴室依法取得卫生许可证：是否未检查合理缺项1 、教室通风设施：合格不合格2 、宿舍通风设施：合格不合格3 、有传染病防控“一案八制”：合格不合格4 、采光方向：合格不合格5 、防眩光措施：合格不合格6 、装设人工照明：合格不合格7 、照明功率密度：合格不合格三、监督情况制作卫生监督意见书责令整改：有无监督员：陪同检查人（负责人）：日期：年月日。

学校卫生监管管理组织档案

学校卫生监督档案学校名称：监督机构名称：桂果镇卫生监督站建档日期：目录一、学校卫生管理基本情况(表1) √1、学校卫生管理管理领导小组及突发公共卫生事件组织机构（文件）√2、学校突发公共卫生事件责任追究制（法人代表/负责人是第一责任人）√3、学校突发公共卫生事件应急预案（包括传染病、饮用水、公共场所危害健康事故等内容）√4、学校卫生管理管理制度（学校总的卫生管理管理制度）√二、学校饮用水监督1、饮用水卫生基本情况（表2）√2、学校饮用水卫生管理管理制度√3、卫生许可证资料（办、换证报批资料）4、水质检验报告（具备资质的卫生检验单位出具的）三、学校公共场所监督1、公共场所卫生基本情况（表3）√2、公共场所卫生管理管理制度√3、卫生许可证资料（办、换证报批资料）4、监测报告（具备资质的检验机构出具的）四、学校传染病防控监督1、传染病防控基本情况（表4）√2、传染病防控相关制度（包括传染病报告登记、晨检制度、因病缺课追踪登记、病愈返校医院证明等制度）√3、各项防控制度落实情况√4、学生健康档案基本情况5、学校突发公共卫生事件组织机构及落实措施五、学校教学卫生监督1、教学卫生基本情况（表5）六、年度卫生监督（检测）资料（学校卫生档案资料一览表）年度计划√、现场检查（巡查）笔录、√卫生监督（巡查）意见书√、检测结果报告单、卫生监督处罚情况、年度总结等资料√。

注：打“√”项为必有项目二、学校类别1.小学□2.中学□3.中专□4.大专、院校□5.托幼机构□三、办学性质1．公办□2．民办□ 3．其他□2．学生健康档案：有□无□ 3．开设健康教育课：有□无□_表2学校饮用水卫生基本情况一、基本情况饮用水管理负责人：联系电话：直接供管水人员数：有体检合格证人数：供水人口数：卫生许可证：有□无□学校饮用水卫生管理管理制度有□无□二、供水方式1、集中式供水：市政□乡镇□自建□2、二次供水□3、分散式供水□ 4．桶装饮用水□三、供水水源类型水库□泉水□井水□（深度米）窖水□其它□四、水源防护措施：有□无□注明五、水质处理方式：沉淀□过滤□消毒□消毒药物：加药方式：机械加药□人工加药□本年度是否开展水质监测：是□否□结果：合格□不合格□六、供应学生饮水：开水是□否□桶装水生产许可证：有□无□检验报告：有□无□七、饮用水污染事件发生饮用水污染事件：有□无□时间：年月日表3学校公共场所卫生基本情况一、基本情况学校公共场所有□无□卫生管理负责人：联系电话：从业人员数：有健康合格证数：二、单位类别1、住宿场所□2、游泳场所□3、沐浴场所□4、美容美发□6、图书馆（室）□ 5、体育馆□7、其他□（注明）三、管理制度1、卫生许可证：有□无□2、公共场所卫生管理制度：有□无□3、学生宿舍卫生管理制度：是□否□4、公共用品进货索证：有□无□四、经营方式1、学校自办□2、承包经营□（承包单位名称：）五、集中式空调通风系统：有□无□ 1、清洗□消毒□ 2、记录有□无□六、量化分级：有□无□1、A级□2、B级□3、C级□4、未评级□七、监测报告1、有□份数：其中合格数□2、无□八、公共场所发生危害健康事故：是□否□时间：年月日表4学校传染病防控基本情况一、基本情况管理机构：负责人：联系电话：传染病疫情报告人：联系电话：专职□兼职□二、管理制度1、突发传染病疫情应急预案：有□无□2、报告制度和登记记录：有□无□3、晨检记录：有□无□4、因病缺勤病因追查与登记制度：有□无□5、对传染病病愈返校提供病愈证明有□无□6、学校发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□7、学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□否□三、健康管理1、校医院（卫生室）有□无□医疗机构执业许可证》有□无□3、学生健康档案：有□无□4、学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□项目：8、开设健康教育课：是□否□频次1节/(周□、二周□)四、学生宿舍及其他卫生设施1、学生宿舍：有□其中，男间，女间；住宿人数：无□2、公用厕所：（1）水冲式厕所（男/女） / （2）旱厕有□无□3、流动水洗手设施：有□无□表5学校教学卫生基本情况一、基本情况主管负责人：职务：联系电话：二、教学卫生1、学生每天学习时间：小学□小时中学□小时大学□小时2、教室：人均使用面积小学≥1.15m2 中学≥1.22m2：是□否□教室前排课桌前缘与黑板应有2 m以上距离：是□否□后排课桌后缘距黑板不超过9 m：是□否□各列课桌间应有不小于0.6 m宽的纵向走道：是□否□3、课桌椅：每人一席：是□否□ 2种以上不同型号是□否□4、黑板：完整无破损，无眩光：是□否□尺寸≥1m×3.6m（小学）；≥1m×4.0m（中学）：是□否□下缘与讲台地面的垂直距离（小学）0.8-0.9m；（中学）1.0-1.1m是：是□否□讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2 m：是□否□5、教室采光：玻地比≥1：6：是□否□墙壁和顶棚为白色或浅色是□否□单侧采光应从座位左侧入，双采光时主采光设在左侧：是□否□6、教室照明：灯具距桌面的悬挂高度为1.7－1.9 m：是□否□附件2 毕节市县（区）乡（镇、办事处、社区）学校：突发公共卫生事件应急预案为了提高学校预防和控制突发公共卫生事件的能力和水平，规范各类公共卫生突发事件的应急处置工作，减轻和消除突发事件的危害，保障师生员工的身体健康与生命安全，维护学校正常的教学、工作秩序和保持校园稳定，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《食品安全法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校卫生工作条例》，《学校卫生监督工作规范》《生活饮用水卫生监督管理办法》结合我校实际，制定本应急预案。

学校卫生被监督单位信息卡

学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：凉州区永昌镇烟下小学表号：卫统16表注册地址：凉州区永昌镇烟下三组制表机关：卫生部地址：凉州区永昌镇烟下三组批准机关：国家统计局行政区划代码：620602 批准文号：国统制[2007]11号被监督单位组织机构代码：-8被监督单位经济类型代码：11一、基本情况法定代表人（负责人）汪岳身份证件号：学生总数139 教职员工数13学生宿舍：有□无√二、学校类别1.初等教育√2.中等教育□3.高等教育□4.其他教育□三、办学性质1、公办√ 2.民办□3.其他□四、校内辅助设施数1.餐饮单位□□2.食品店□□3.住宿场所□□4.沐浴场所□□5.游泳场所□□6.美容美发场所□□7.校医院（校医室）□□8.其他□□五、饮用水类别(单选)1.集中式供水□2.二次供水□3.分质供水□4.分散式供水√5.其他□六、健康管理1.学生体检数1392.学生健康档案：有√无□3.开展学生常见病防治：开展√部分开展□未开展□4.开设健康教育课：是√否□5.突发公共卫生事件应急预案：有√无□报告单位：凉州区永昌镇烟下小学报告单位负责人：汪岳报告人：王元忠报告日期：2010-11-17填报说明：1、制卡目的：根据《学校卫生工作条例》的有关规定，为了解各地的各级各类学校基本信息及卫生管理状况，特制定本信息卡。

2、报告范围：全国范围内，小学及小学以上各级各类学校，应填写本信息卡。

3、报告单位：本信息卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督机构负责填报。

4、报告方式：新增单位应在投用后5日内填报本信息卡。

对已建卡的单位，每年必须填报一次。

同一学校不在同一地址的校区应分别填写。

5、填报方法：在相应项目的“□”内打“√”、“□”内填数字、“”上填文字。

6、统计年限：本信息卡的统计年限按学年计，即从上年度9月1日～本年度8月31日。

省级报告单位于本年度11月10日前将本地区的信息卡资料汇总传报卫生部卫生监督中心。

2024年春季学校卫生安全专项监督检查表(模板)

是〇否〇未检查〇合理缺项〇
③二次供水单位（蓄水设施每半年清洗、消毒1次，每季度对水质检测1次）
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
④分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
⑤是否配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和 “卫生培训合格证明”上岗
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
2024年学校卫生春季开学现场监督检查表
被监督单位：
检查地址：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
学生总数：其中：男生女生
住宿学生数：教职员工数：
所在区域： 1、城区□2、镇区□3、乡村□
二、监督类别 1、小学□2、初级中学（包括9年一贯制学校）□
3、高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）□4、普通高校□
⑽是否有通风消毒制度并记录
是〇否〇未检查〇
⑾是否有环境卫生检查通报制度
是〇否〇未检查〇
（二）、学校饮用水卫生管理
①自建设施集中式供水、管道分直供水（直饮水）、二次供水依法取得卫生许可证
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
②管道分直供水（直饮水）或二次供水、限制限售水是否进行卫生信息公示（水质检测报告、水处理器材料更换记录、制水设备卫生许可批件等）
5、托幼（托育）机构□
三、办学性质：1、公办□民办□其他□
四、监督检查内容
检查项目
备注
（一）、学校两案九制落实
①是否有学校传染病防控方案
是〇否〇未检查〇
②是否应急处置预案和应急演练
是〇否〇未检查〇
③是否有传染病疫情报告和突发公共卫生事件报告制度
是〇否〇未检查〇
④是否有师生有晨、午检记录
是〇否〇未检查〇

卫生监督协管学校基本情况档案

学校卫生基本情况档案学校名称：主管部门：监督单位：建档时间：年月日表1 学校卫生管理基本情况学校名称学校地址学校组织机构代码：□□□□□□□□-□校办电话学校经济类型代码：□□学校招生范围：县□乡(镇)□村□一、基本情况法定代表人（负责人）身份证号联系电话卫生管理负责人联系电话后勤管理负责人联系电话学生总数其中：男生女生住宿学生数在校用餐学生数教职员工数二、学校类别1.初等教育□2.中等教育□3.高等教育□4.其他教育□三、办学性质1.公办□2.民办□3.其他（指港、澳、台投资和国外投资的办学）□四、校内辅助设施数1.学生宿舍（间）其中，男间，女间；住宿人数学校宿舍管理负责人联系电话2.学生厕所（蹲位） ( )水冲式厕所数( )，旱厕数( )3.洗浴场所4.流动洗手设施：5.图书馆（阅览室）6.商场（超市）7.美发场所五、学校提供的饮用水1.集中式供水数2.二次供水数3.分散式供水数（自备井、水窖等）4.其他六、健康管理1.有校医室：卫生专业技术人员数2.无校医室：保健教师数3.学生体检数4.学生健康档案：有□无□5.学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□6.急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□7.开设健康教育课：有□无□8.突发公共卫生事件应急预案：有□无□表2 学校生活饮用水卫生基本情况一、基本情况学校供水单位地址主管供水的负责人联系电话直接供管水人员数有体检合格证人数供水师生数卫生许可证：有□无□二、供水卫生管理1.学校自建设施供水数□2.二次供水数□3.学校自建设施供水的水源水类型：江河□湖泊□水库□泉水□井水□（深度米）窖水□其它□水源防护措施：有□无□4.供水设施是否定期清洗消毒：是□否□频次：5.消毒次数：次/年6.清洗消毒后是否进行水质监测：是□否□7.水净化处理设施：有□无□8.水消毒设施：有□无□9.消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□10.水质检验室：有□无□检验员数：检验内容：11.供水卫生管理制度：有□无□三、供应学生饮用水方式1.开水□2.桶装水□生产企业：生产许可证：有□无□3.其它（需注明具体饮用方式）□表3 学校公共场所卫生基本情况一、基本情况公共场所单位地址卫生管理负责人联系电话从业人员数有健康合格证数卫生许可证：有□无□二、管理制度1.卫生管理制度：有□无□2.卫生培训考核制度：有□无□3.公共卫生用品进货索证：有□无□4.公共场所危害健康事故应急预案或者方案：有□无□三、单位类别1.住宿场所□2.游泳场所□3.沐浴场所□4.美发场所□5.体育馆□6.图书馆□7.商场□8.其他□四、经营方式1.学校自办□2.承包经营□五、集中式空调通风系统1.有□（定期清洗：是□否□）2.无□六、公共用品用具1.清洗□消毒□更换□2.不清洗□消毒□更换□七、卫生监督量化分级管理评定1.A级□2.B级□3.C级□4.未评级□八、公共场所监测报告1.有□（监测频次次/年）2.无□表4 学校传染病防控基本情况一、基本情况学校传染病管理机构负责人联系电话传染病疫情报告人联系电话专职□兼职□二、管理制度1.突发公共卫生事件应急预案：有□无□2.传染病疫情报告制度和登记记录：有□无□3.因病缺勤病因追查登记制度：有□无□4.病因排查结果登记日志：有□无□5.晨检记录：有□无□6.对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□7.学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□8.有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□三、健康管理1.城市中小学校：卫生室有□（个数：个）无□专职卫生技术人员有□（人数人）无□2.农村中心小学和中学：卫生室有□（个数：个）无□专职卫生技术人员有□（人数人）无□3.学生人数不足600人的学校：配备专职或兼职保健教师有□（人数人）无□4.学生健康档案：有□无□5.学生人数体检人数6.学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□7.开展学生常见病防治项目8.开设健康教育课：是□否□表5 学校教学卫生基本情况一、基本情况学校名称学校地址主管教学负责人联系电话二、教学卫生1.学生每天学习时间：小学小时中学小时2.教室①人均使用面积：小学≥1.15m2 是□否□；中学≥1.22m2是□否□②教室前排课桌前缘与黑板应有2 m以上距离：是□否□③后排课桌后缘距黑板不超过9 m：是□否□④各列课桌间应有不小于0.6 m宽的纵向走道：是□否□⑤教室后应设置不小于0.6 m的横行走道：是□否□3.课桌椅①在座学生每人一席：是□否□②每间教室内最少设2种不同高低型号的课桌椅：是□否□4.黑板①完整无破损，无眩光：是□否□②黑板下缘与讲台地面的垂直距离：小学0.8～0.9m是□否□中学1.0～1.1m是□否□③讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2 m：是□否□5.教室采光①教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积之比）≥1：6：是□否□②教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃：是□否□③单侧采光应从座位左侧射入，双侧采光时主采光设在左侧：是□否□6.教室照明①灯管垂直于黑板：是□否□②教室照明配备40瓦荧光灯9盏以上：是□否□③灯具距桌面的悬挂高度为1.7～1.9 m，没有裸灯：是□否□④黑板照明设有2盏40瓦荧光灯，并配有灯罩：是□否□7.教室微小气候①寒冷地区教室有采暖设备：是□否□②教室设通气窗，并保持通风换气：是□否□③新装修完的教室经过室内空气检测，符合《室内空气质量标准》才可使用：是□否□。

学校卫生被监督单位信息卡

学校卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：电话：
行政区划代码：430623
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□女生□□□□
教职员工数□□□□□学生宿舍：有□无□住宿学生数□□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□
2、学校总面积 m2建筑用地面积 m2运动场地面积 m2
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□ 2．学生厕所（蹲位）□□ 3．学生宿舍（间）□□□
4．洗浴场所□□5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．校医院（校医室）□□8．图书馆（阅览室）□□ 9．其他□□
五、饮用水
1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数□□ 2．卫生专业技术人员数□□
3．学生体检数□□□□□□ 4．学生健康档案：有□无□
5．开展学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
6．开设健康教育课：是□否□ 7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□
报告单位：华容县卫生局卫生监督中心报告单位负责人：闵建军
报告人：报告日期：。

学校卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□二、学校类别1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□5.教学点三、办学性质1．公办□2．民办□3．其他□四、校内辅助设施数1．学生宿舍（间）□□□□2．公共浴室□□3．学生厕所（蹲位）□□□4．游泳场所□□ 5．体育馆□□ 6．图书馆（阅览室）□□五、饮用水（一）供水方式：1．集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）2．二次供水□ 3．分散式供水□（二）饮水类别：1．开水□ 2．桶装水□ 3．现制现售□ 4．分质供水□ 5．学生自带水□ 6．其他□六、健康管理1．校医院、卫生室数□□□保健室数□□□2．卫生专业技术人员数□□□□保健教师数□□□□七、学校卫生综合评价情况优秀□合格□不合格□未评价□八、办学状况1．正常□ 2．关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明：1．本卡由各级卫生计生监督机构填报。

2．本卡报告范围为辖区内依法批准设立的普通小学、中等职业学校和普通高等学校。

3．本卡为实时报告，应在首次监督后5个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报。

被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□二、学校类别1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□5.教学点三、办学性质1．公办□2．民办□3．其他□四、监督检查形式日常检查□专项检查□五、监督检查内容1. 教学、生活环境卫生（1）教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃是□否□未检查□合理缺项□（2）单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗设在左侧是□否□未检查□合理缺项□（3）灯管垂直黑板且为控照式灯具是□否□未检查□合理缺项□（4）黑板没有破损、眩光是□否□未检查□合理缺项□（5）每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅、且每人一席是□否□未检查□合理缺项□（6）独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上是□否□未检查□合理缺项□（7）学生宿舍一人一床并设有厕所、盥洗设施是□否□未检查□合理缺项□2．传染病防控（1）寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校配备卫生专业技术人员；600名以下非寄宿制学校配备保健教师或卫生专业技术人员是□否□未检查□（2）寄宿制学校应设立卫生室，非寄宿制学校视规模设卫生室或保健室是□否□未检查□（3）有传染病疫情报告登记及管理制度是□否□未检查□（4）专人负责疫情报告是□否□未检查□（5）有晨检记录是□否□未检查□合理缺项□（6）有因病缺勤病因追查与登记记录是□否□未检查□合理缺项□（7）有新生入学接种证查验登记记录是□否□未检查□合理缺项□3．常见病、地方病与多发病管理（1）建立学生健康体检档案是□否□未检查□（2）每年实施一次学生健康体检是□（学生体检数□□□□□□）否□未检查□（3）开展学生常见病防治是□ (全部□部分□) 否□未检查□（4）开展地方病防控是□ (全部□部分□) 否□未检查□合理缺项□（5）定期（每学期1次）开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动是□否□未检查□（6）学校卫生机构持有效执业许可证是□否□未检查□合理缺项□4．有突发公共卫生事件应急预案：是□否□未检查□5．生活饮用水卫生（1）自建设施集中式供水依法取得卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□（2）自建设施集中式供水水源卫生防护合格是□否□未检查□合理缺项□（3）自建设施集中式供水有水质消毒设施设备是□否□未检查□合理缺项□（4）二次供水蓄水池周围无污染源是□否□未检查□合理缺项□（5）二次供水蓄水设施定期（每年一次）清洗、消毒是□否□未检查□合理缺项□（6）分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒是□否□未检查□合理缺项□（7）配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和“卫生培训合格证明”上岗是□否□未检查□合理缺项□（8）涉水产品有有效卫生许可批件是□否□未检查□合理缺项□6．校内公共场所（1）游泳场所依法取得卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□（2）公共浴室依法取得卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□六、监督抽检（1）教室人均面积□监测件数□□□□合格件数□□□□（2）教室采光□监测件数□□□□合格件数□□□□（3）教室照明□监测件数□□□□合格件数□□□□（4）教室微小气候□监测件数□□□□合格件数□□□□（5）教室噪声□监测件数□□□□合格件数□□□□（6）课桌椅□监测件数□□□□合格件数□□□□（7）黑板□监测件数□□□□合格件数□□□□（8）学校饮用水□监测件数□□□□合格件数□□□□七、办学状况1．正常□ 2．关闭□八、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□九、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日十、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明：1．本卡由各级卫生计生监督机构填报。

学校卫生监督协管巡查记录表

学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人/负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

是□否□2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

是□否□3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

是□否□4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。

是□否□5、将健康教育纳入年度教学计划。

是□否□6、学校传染病和生活饮用水突发事件防控工作应急预案。

是□否□7、传染病疫情报告卡。

是□否□8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

是□否□9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

是□否□10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。

是□否□11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。

是□否□12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体检，未建立学生健康档案。

是□否□13、对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。

是□否□14、对学生进行传染病预防知识的宣传。

是□否□15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。

是□否□16、教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。

是□否□17、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。

是□否□18、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。

是□否□19、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。

是□否□20、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。

卫生监督巡查相关记录表

医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。

□9. 未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6. 要建立消毒产品进货验收制度。

□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见，请立即落实。

当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

学校卫生安全督查记录表(学校现场检查部分)

学校卫生安全督查记录表（学校现场检查部分）年月日学校名称：地址：电话：法人代表：学生数：班级数：学校开学或预计开学时间：最多容纳就餐人数：一、校舍情况1、地震损毁是（），否（）2、校舍为板房或部分为板房是（），否（）3、校舍为帐篷或部分为帐篷是（），否（）二、食品卫生管理1、持有效食品卫生许可证是（），否（）。

2、大宗食品定点采购索证是（），否（）。

3、大宗食品定点采购是否签订购销合同是（），否（）。

4、开学前对食品加工经营场所、工用具、餐饮用具、熟食容器等进行清洁、消毒是（），否（）。

5、食品操作间具备防蝇、防尘、防鼠设施是（），否（）。

6、餐具消毒设施完备是（），否（）。

消毒方法蒸气（）、药物（）、煮沸（）7、餐具、工用具、容器消毒，是（），否（）、保洁，是（），否（）。

8、有满足需要的冷藏、冷冻设备。

是（），否（）9、具备上下水设施。

是（），否（）10、是否超许可经营范围制作凉菜卤菜。

是（），否（）11、是否使用亚硝酸盐制作肉制品。

是（），否（）12、有原料存放设施。

是（），否（）13、学校食堂卫生管理有专人负责，食品卫生实行校长负责制。

是（），否（）14、从业人员进行上岗前健康体检，是（），否（），进行卫生知识培训是（），否（）三、生活饮用水（市政、乡镇集中式供水不用填，只填第8项）自备集中式供水（）、二次供水（）、分散饮水（）1、水源与垃圾、粪便等污染源的距离大于30米。

是（），否（）2、供（制）水设施加锁、加盖、溢水口有防护网。

是（），否（）3、设有专（兼）职管理人员4、储水设施恢复运转。

是（），否（），清洗、消毒并有记录。

是（），否（）5、能开展消毒余量自检。

是（），否（）6、饮用水消毒设施恢复，正常运转。

是（），否（）7、分散饮水取水点设有禁止人为活动污染标志。

是（），否（）8、向学生提供开水是（），否（）四、传染病防控管理1、有传染病管理责任部门及责任人是（），否（）2、开展传染病防治知识宣传和健康教育是（），否（）3、有突发公共卫生事件处理预案是（），否（）4、有学生晨检记录是（），否（）5、有学生缺勤追查与登记记录是（），否（）6、有疫情报告制度是（），否（）7、有疫情报告人是（），否（）8、入学入托进行预防接种证查验、补种记录。

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