信阳城镇基本医疗保险付费方式改革实施办法试行

信阳市城镇基本医疗保险付费方式改革实施办法（试行）第一章总则第一条根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办〔2011〕26号）和省人力资源和社会保障厅、发展和改革委员会、财政厅、卫生厅制订的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（豫人社医疗〔2011〕16号）要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条指导思想。

通过城镇基本医疗保险（含城镇职工、城镇居民，下同）付费方式改革，从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量，有效利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金使用效率，维护参保患者医疗保险权益，促进我市城镇基本医疗保险事业健康持续发展。

第三条基本原则。

坚持“以收定支、收支平衡”原则，在统筹基金收支预算的基础上，以收定支，对统筹基金支出总额进行控制，确保统筹基金收支平衡；坚持风险共担原则，建立医疗机构自我管理、自我约束机制；坚持谈判协商原则，以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商的谈判机制，形成职责明确、流程规范的工作程序。

第四条总体目标。

结合基金收支预算管理加强总额控制，实行总额控制框架下的以总额预付为主的复合付费方式。

逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

第五条改革范围。

所有定点医疗机构住院、门诊慢性病、家庭病床及非定点医疗机构就医（包括转诊转院住院、急诊住院、异地居住人员市外住院及门诊慢性病就医等，以下简称非定点就医）等费用的统筹基金支出部分，全部纳入以总额控制为核心的付费方式改革范围，确保基金收支平衡。

公务员医疗补助、大额医疗费补充保险等的付费方式维持不变。

第六条建立协调机制。

为加强我市城镇基本医疗保险付费方式改革工作的协调指导，成立由市人力资源和社会保障局牵头，市发改委、市财政局、市审计局等为成员单位的信阳市城镇基本医疗保险付费方式改革工作协调小组，研究协调付费方式改革过程中的重大问题。

第二章付费方式第七条定点医疗机构医疗费用结算在总额预算基础上，实行以总额预付为主，以按定额（次均住院费用限额）、单病种、零报（按项目）付费为辅的复合付费方式。

第八条城镇基本医疗保险经办机构对定点医疗机构实行“总额预算、定额管理、按月结算、结余分成、超支共担”的支付方式。

（一）根据全年实际可筹集到位的医疗保险基金作为当年的医疗费用支出总量对定点医疗机构实行总量控制。

（二）定额结算。

定额结算标准根据我市不同级别医疗机构前三年住院病人平均医疗费用核定。

（三）单病种结算。

按病种付费的疾病，以出院诊断作为确认依据，如同时患有一种以上符合规定病种的疾病，则按最高病种标准给付。

住院病人合理费用达到该病种费用标准85%-100%的，按单病种费用给付标准全额结算，每例达不到85%的按定额结算，超过病种费用标准的医疗费由定点医疗机构予以承担。

如发现将应由医院承担的费用转嫁由病人负担的，该份病历不予结算。

对单病种住院费用的结算具体执行标准见附件《信阳市城镇基本医疗保险部分单病种费用标准》。

（四）零报结算。

对参保人员一次住院费用达到医疗保险经办机构规定费用标准以上，自费药品费用控制在住院药费的10%以下,采取零报的方式结算。

根据不同的医疗机构及服务内容确定全年零报率（零报人数占全年住院总人数的比率）标准。

（五）经城镇基本医疗保险经办机构核定的医疗费于次月底前，按核定的定额医疗费用总额的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作医疗保险服务质量保证金，待年终根据医疗服务质量考核得分和分级管理情况进行决算。

（六）年终决算时，考核得分及分级管理达到标准的定点医疗机构，城镇基本医疗保险经办机构将保证金全部支付给定点医疗机构；定点医疗机构全年实际发生的应由统筹基金支付的医疗费用（设为W，含保证金）根据以下三种情况结算：（1）当W在定额费用总额的90%以下时，应付定点医疗机构总额须按实际发生费用结算；（2）当W在定额费用总额的90%—100%时，应付定点医疗机构总额为实际发生应由统筹基金支付的金额+结余费用的90%；（3）当W在定额费用总额的100%—110%之间时，应付定点医疗机构总额为定额费用+合理超支的50%；超定额费用总额10%以上的部分，由定点医疗机构负担。

（七）若考核得分及分级管理未达到标准的定点医疗机构，城镇基本医疗保险经办机构将按服务协议情况分别从应付费用中扣减后结算拨付。

第九条根据上年度统筹基金实际收入及本年度统筹基金支出预算情况，针对不同的医疗机构及服务内容，实行不同的付费方式。

（一）根据定点医疗机构的级别（一级、二级、三级）、性质（综合、专科），结合收费级别进行分类，对定点医疗机构住院费用实行总额预付为主、以按定额、单病种及零报为辅的复合付费方式。

（二）对门诊慢性病及家庭病床医疗费用，实行按病种付费。

（三）对非定点就医的医疗费用，实行按项目付费。

第三章额度确定第十条总额控制范围。

本着“收支平衡、略有结余”的原则，对统筹基金支出实行总额控制。

将所有定点医疗机构住院费用年度统筹基金预分总额度（以下简称预分总额度），预期门诊慢性病、家庭病床及非定点就医费用纳入总额控制范围。

第十一条预分总额度确定。

预分总额度为年度统筹基金总额控制额度扣除预期门诊慢性病、家庭病床、非定点就医等费用及风险准备金后的剩余部分。

确定方法见以下计算公式：预分总额度=年度统筹基金总额控制额度（元）—预期门诊慢性病、家庭病床、非定点就医统筹基金控制额度（元）—风险准备金（元）。

风险准备金定为年度统筹基金总额控制额度的10%，主要用于实际的合理医疗费用超预分额度后的风险分担。

第十二条确定数据采集范围。

以各定点医疗机构近三年医保参保患者各项医疗服务统计数据为基础，结合卫生行政部门质量控制数据及各定点医疗机构报送数据，构成定点医疗机构住院费用年度统筹基金预分额度（以下简称预分额度）的测算数据。

第十三条预分额度确定依据。

根据定点医疗机构的级别、性质及服务内容不同确定定额、零报使用率标准。

（一）以该定点医疗机构近三年定额使用情况（定额使用率）、零报使用率、参考近三年中每一年合理的出院结算人次、人均发生费用、人均统筹支付费用等，确定合理的零报使用率。

（二）若该定点医疗机构零报使用率超过规定标准，超过零报率1%（含1%）的零报费用，按50%支付；超过零报率2%（含2%）的零报费用，按40%支付；超过零报率3%（含3%）的零报费用，按30%支付；超过零报率3%以上部分的零报费用，按定额支付。

第十四条定点医疗机构在年度内发生下列情形时，可根据实际情况，对该定点医疗机构的预分额度进行调整：（一）医疗机构扩大规模的；（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；（三）医疗机构被暂停服务协议的；（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；（五）其他需要调整预分额度的事项出现的。

第十五条新增定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费用，实行按同级别、同性质定点医疗机构的定额、单病种及零报标准付费。

第四章风险分担第十六条定点医疗机构年度基本医疗保险统筹基金发生费用（以下简称统筹费用）超出或低于预分额度部分，在对该医疗机构年度服务人次、次均住院费用、人头人次比、个人自负比、重症患者所占比例、转诊转院率、是否推诿患者、参保患者满意度等指标进行考核的基础上，根据统筹基金运行情况和医疗机构承受能力，按照风险分担及结余共享的机制，对低于预分额度合理费用进行共享，对超出预分额度合理费用进行分担。

第十七条定点医疗机构按以下比例由统筹基金给予拨付：（一）统筹费用达到预分额度90%以下时，应付定点医院总额按实际发生统筹费用结算；（二）统筹费用达到预分额度90%—100%的，应付定点医院总额为实际发生统筹基金支付的金额+结余费用的90%；（三）统筹费用达到预分额度100%—110%之间时，应付定点医院总额为预分额度+合理超支的50%，超预分额度10%以上的部分，由医院负担。

第五章结算程序第十八条定点医疗机构统筹费用实行按月结算，定点医疗机构的预分额度使用进度要与时间进度相匹配。

第十九条定点医疗机构每月10日前将上月按单病种、定额和零星报销付费患者基本情况汇总表报送城镇基本医疗保险经办机构，医疗保险经办机构经审核扣除不合理费用（凡审核出违规、不合理费用1例者，将扣除该医疗机构1个定额）并预留10%医疗服务质量保证金后及时结算。

未超出月预分额度的据实结算，超出月预分额度的按月预分额度结算。

定点医疗机构月预分额度结余部分，可留作该定点医疗机构年度内调剂使用。

第二十条非定点就医、门诊慢性病、家庭病床等的结算程序暂维持不变。

第六章监督管理第二十一条城镇基本医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确预分额度、服务质量管理指标、结算程序、违规责任和双方的其他权利义务等。

第二十二条城镇基本医疗保险经办机构针对不同付费方式加强监管。

对实行总额预付的，重点防范定点医疗机构降低服务质量、转嫁费用、推诿患者尤其是重症患者等现象发生；对实行按定额付费的，重点防范定点医疗机构降低服务质量、分解住院等现象发生；对实行按单病种付费的，重点防范定点医疗机构诊断升级、分解住院等现象发生。

主要采取以下措施：一是重点监控年度服务人次、次均住院费用、人头人次比、个人自负比、转诊转院率等指标；二是重点监控重症患者所占比例（零报率）、是否推诿患者；三是进一步完善参保患者满意度调查工作。

第二十三条城镇基本医疗保险经办机构规范、监督定点医疗机构的医疗服务行为。

对有违规行为的医疗机构，按照《社会保险法》、医疗服务协议及两定分级管理办法的有关规定处理。

第七章附则第二十四条本办法自2013年1月1日起实施。