乡村医生申请表
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）姓名：执业地点：乡村医生执业证书编码:填表时间:年月日姓名性别出生年月民族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生资格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间年月开始从事乡村医生工作的时间年月是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时年月间是否参加卫生行政部门组织的乡村医生执业注册资格岗前培训培训地点是否取得卫生行政部门发放的《乡村医生岗前培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构执业登记号：村医疗卫生机构意见（印章）负责人签名：年月日拟聘用单位意见（乡镇卫生院）（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见经审查，按照《乡村医生从业管理条例》第十三条规定，批准乡村医生执业注册。
（印章）负责人签名：年月日执业证书编码执业证书有效期自年月日至年月日备注一、填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面至“其它需要说明的问题”栏由申请人填写，余由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
二、乡村医生执业注册提交的资料1、乡村医生执业注册申请表（一式三份）；2、一寸免冠正面半身照片四张；3、乡村医生岗前培训合格证；4、申请人学历证书原件及复印件；5、市人民医院、市中医院出具的申请人6个月内的《健康体检表》；6、申请人身份证复印件；。
山东省乡村医生执业再注册申请表
附件2
山东省乡村医生执业注册申请表
附件3
山东省乡村医生执业证书编码办法
为加强乡村医生执业注册管理，规范乡村医生执业活动，保护乡村医生的合法权益，根据《乡村医生从业管理条例》和《山东省乡村医生执业注册管理办法（暂行）》的有关规定，我省乡村医生执业证书由山东省卫生厅统一印制并发放，实行全省统一编码，编码办法如下：
我省乡村医生执业证书编号为16位数，（如3709211700410001），前两位数为山东省区划代码（37），第三、四两位数为设区的市区划代码，第五、六两位数为县（市、区）区划代码，第七位数为乡村医生的性别（男1，女2），第八、九两位数为相应乡村医生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位数为乡村医生执业证书首次发放年份（如2004年发证者，填04），第十二位数为参加考试的形式（1为县级考核，2为市级考试，3为省级考试；2004年之后新进入乡村医生均为省级考试），后四位为乡村医生的自然编码（从0001开始）。
附件4
乡村医生执业证书数量统计表
市卫生局（公章）。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生执业(变更)申请表单样本
（印章）
负责人：年月日
变更后乡村医生执业证书编码
备注
负责人签名：
（公章）
年月日
原执业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
原执业地乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
原注册部门审批意见
（印章）
负责人：年月日
拟从业机构意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
拟从业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
拟从业地乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
18.2乡村医生执业（变更）申请表单样本
乡村医生变更执业注册申请审批表
姓名:
单位：
乡村医生执业证书编码:
填表时间:年月日
河南省卫生和计划生育委员会监制
姓名：
性别：
民族：
近期免
冠小二
寸照片
出生日期：年月日
身份证号：
家庭地址：
专业பைடு நூலகம்历：
毕业学校：
毕业专业：
毕业年月：年月
联系电话：
现是否在岗:
执业类别：
联系电话：
原乡村医生执业证书编号：
注册机关：
注册时间：年月日
原执业机构名称及执业许可证号:
拟从业机构名称及执业许可证号：
联系电话：
地址：
个人工作简历
起止年月
单位名称
从事何专业技术工作
证明人
变更注册理由及需要说明的问题：
本人确认以上信息准确无误，现申请变更乡村医生执业注册。
申请人（签名）：年月日
原执业机构意见：
乡村医生执业注册申请表(样表)共8页
乡村医生执业注册申请表（样表）姓名：张三执业地点：小河镇月亮村卫生室乡村医生执业证书编码: 20191005填表时间: 2019 年 5 月 1日填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
张三性别女姓名近期二寸出生年月1980.5 民族汉族免冠正面半身照片文化程度本科家庭电话123245家庭住址小河镇月亮村身份证号码123456789个人工作经历时间单位证明人2019.7小河镇三三村卫生室王三申请执业地的村医疗卫生机构名称小河镇月亮村联系电话12358村医疗卫生机构地址小河镇月亮村一组邮政编码553300是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书是证书名称乡村医生证资格证书发证机关纳雍县卫生局取得证书时间2019年5月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历是专业学历水平本科毕业学校毕节卫校取得学历时间2019年7 月开始从事乡村医生工作的时间2019年9 月期间是否离开过乡村医生工作岗位否离开乡村医生岗位的起至时间年月至年月，或累计年离开乡村医生岗位期间所从事的职业2019年8月5日前是否已取得省级卫生行政根据实际情况填写部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训根据实际情况填写培训地点是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注根据实际情况填写册资格培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构执业登记号：村医疗卫生机构意见（印章）负责人签名：年月日拟聘用单位意见（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见（印章）负责人签名：年月日执业证书编码执业证书自年月至年月有效期备注乡村医生执业注册申请表姓名：执业地点：乡村医生执业证书编码:填表时间: 年月日填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
乡村医生执业再注册申请审核表
乡村医生执业再注册申请审核表
姓名：—————————————执业证书编码：—————————————
填表说明
1、本表供乡村医生申请执业再注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表1由申请人填写，表2由有关部门填写。
4、表面的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
7、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别
出生年月民族
照片学历所学系、专业
家庭地址
及邮政编码
身份证号码
执业机构名称
及登记号
执业机构地址邮政编码
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
上一次注册时
间、审批机构及
执业证书编码
重新申请执业
注册的理由
申请人签字：年月日
拟执业机构上级业务部门审核意见身体和健康状况：
业务水平考核机构或组织的名称
和培训时间及考核结果：
印章
负责人：年月日
注册卫生
行政部门
审批意见
印章负责人：年月日。
乡村医生延续执业注册申请表
考
核
结
果
考核委员主任：
年月日
乡
村
医
生
对
考
核
结
果
意
见
签名：
年月日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
乡村医生延续执业注册
申请表
申 请 人 姓 名
乡村医生证书编号
填表时间： 年 月 日
湖 北 省 卫 生 厅 印 刷
姓名
性别
出生年月
民族
毕业学校
所学专业
培训情况
参加工作时间
家庭地址及邮政编码
身份证号
身份状况
申请执业机构名称及登记号
申请执业机构地址
奖励和处罚情况
执业机构所在地乡镇
卫生院意见
执业机构所在村意见
县级卫生行政主管部
门意见
乡村医生执业证书编号
附件1
乡村医生考核表
乡
村
医
生
基
本
信
息
姓名：性别：出生日期：
身份证号：乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址：联系电话：
专业技术职称：学历：
毕业学和专业：
执业起始时间：年月
考
核
信
息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个
人
述
职
签名：
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
如有帮助，欢迎下载支持《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页
- 11 -。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：__________________________ 乡村医生资格证书编码：___________________________ 乡村医生执业证书编码：__________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4 由有关部门填写
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写
个人工作经历
县级
卫生行政部门审核意见
乡村医生注册执业证书编码执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 核准的执业范围: 负责人:
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生执业注册申请表
成
绩
年月日
乡镇卫生院
初审意见
年月日（章）
县级行政审批部门准予注册的意见（如准予注册、填写证书编号）
年月日（章）
乡村医生执业注册申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
照片
初始
学历
最高
学历
政治
面貌
从事乡村医生时间
执业机构名称
身份证号码
个人简历
（填写初
中毕业后
的经历）
原乡村医
生证书颁
发部门及
编号
何时何地
参加继续
医学教育
或培训，
是否取得
合格证书
受过何种奖
励或处分
参加本次执
业注册前培
训情况
年月日（章）
拟聘任机构
意见
年月日（章）
执业注册考
山东省乡村医生执业再注册申请表
附件1山东省乡村医生执业再注册申请表附件2山东省乡村医生执业证书编码办法乡村医生执业证书编号为16位数，（如3709211700410001），前两位数为山东省区划代码（37），第三、四两位数为设区的市区划代码，第五、六两位数为县（市、区）区划代码，第七位数为乡村医生的性别（男1，女2），第八、九两位数为相应乡村医生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位数为乡村医生执业证书首次发放年份（如2004年发证者，填04），第十二位数为参加考试的形式（1为县级考核，2为市级考试，3为省级考试；2004年之后新进入乡村医生均为省级考试），后四位为乡村医生的自然编码（从0001开始）。
本编码仅供各镇（街道）卫生院参考，市行政服务大厅卫生局窗口统一进行编码。
下发编码后，各镇（街道）卫生院可根据编码方法对编码的准确性进行初步核对，比如乡村医生的性别、出生年份、首次发证年份等。
附件3：书面通知书样式即墨市乡村医生执业期满再注册书面通知书（填写乡村医生姓名）：根据山东省卫生厅《关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册及新申请乡村医生执业注册有关工作的通知》（鲁卫农卫字〔2011〕5号）要求，现由XX镇（街道）卫生院/中心卫生院/市北医院/市第三人民医院/市第二人民医院负责将此项事宜通知到您，请按照文件要求及时做好再注册工作。
具体可登录即墨政务网医疗版块“医疗动态”中《即墨市卫生局关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册有关工作的通知》，网址：/yiliao/index/index.asp。
乡村医生签名：签收时间：镇（街道）卫生院/中心卫生院/市北医院/市第三人民医院/市第二人民医院（公章）主要负责人（签字）：二〇一一年月日注：每个乡村医生一份，2011年5月31日前报即墨市卫生局业务科统一管理。
附件4：拟聘用材料样式聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
填表说明：1、“受聘时间”填在《山东省乡村医生执业再注册申请表》中的“本人申请乡村医生执业再注册”的时间。
乡村医生变更注册申请表
乡村医生变更注册应提交材料目录
1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份（附表1）；
2、《乡村医生执业证书》原件及复印件1份；
3、身份证明复印件1份；
4、小二寸免冠正面照片1张；
5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份（附表2）；
6、村卫生室《医疗机构执业许可证》副本复印件一份
7、下列证书或证明之一：
（1）毕业证书复印件。
（2）《乡村医生中专水平培训合格证书》或《医生（乡村）资格证书》原件复印件；
（3）乡村医生执业考试合格证书原件复印件。
以上材料一律用A4纸，按顺序左侧装订。
附表1
乡村医生变更执业注册申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
原乡村医生执业证书编码：
新乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
附表2
村卫生室拟聘用证明。
福建省乡村医生执业注册申请审核表
出生年月
民族
学历
政治面貌
毕业学校
（培训机构）
专业
（培训证书）
家庭住址及
邮政编码
身份证号码
获得乡村医生证书的时间
申请执业机构名称及登记号
申请执业
机构地址及
邮政编码
何时何地因何种原因受过何种奖励或处分
填表说明附后。
个人工作经历
时间
单位
证明人
身体和健康
状况
个人业务总结
业务培训时间和结果
培训考核组织机构的名称：（公章）
负责人签字：年月日
申请人签字：
年月日
拟执业机构
意见
（公章）
负责人签字：年月日
拟执业机构所在地乡镇卫生院意见
（公章）
负责人签字：年月日
县级卫生行政部门审批意见
同意注册在下列机构中执业：
执业机构：
执业机构登记号：
执业机构地址：
执业地址邮编：
（公章）
负责人签字：年月日
乡村医生执业证书编码
乡村医生
执业证书
有效期
年月日至年月日
备注
填表说明
1、本表供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“相片”一律用近期2寸免冠正面半身照。
最标准的乡医申请书
最标准的乡医申请书1. 申请人基本信息姓名：XXX 身份证号码：XXX 联系电话：XXX 电子邮箱：XXX2. 申请人背景及经历我是一名年轻有为且热爱医学事业的人。
自幼家住农村，亲身经历了家乡乡村医疗资源匮乏的现状，深知乡村医疗服务的重要性。
因此，我怀着对乡村医疗事业的热爱和责任感，决定申请成为一名乡医。
我具备以下相关背景和经历：教育背景•本科学历：医学系，XXX大学，XXX年毕业•硕士学历：公共卫生专业，XXX大学，XXX年毕业实习经历•XXX医院，XXX科室，实习医生，XXX年-XXX年•XXX社区卫生服务中心，乡村医生助理，XXX年-XXX年•XXX乡卫生院，实习医生，XXX年-XXX年奖励与荣誉•XXX学术论坛优秀论文奖，XXX年•XXX学术竞赛一等奖，XXX年•XXX医院优秀实习生，XXX年3. 申请乡医的理由乡村医疗事业是我一直以来关注和热衷的领域。
我深知乡村医生的重要性和责任，他们是乡村居民的健康守护者，承担着疾病预防、健康教育以及基本医疗服务等重要职责。
以下是我申请成为乡医的理由：弥补乡村医疗资源的差距我深切体会到农村地区医疗资源的匮乏和不平衡。
在城市，医疗资源相对丰富，但在农村，很多地方连基本的医疗设施都难以满足需求。
作为一名乡医，我愿意毅然决然地投身于基层医疗工作，为乡村居民提供及时、有效的医疗服务，弥补乡村医疗资源的差距。
关注农村居民的健康需求农村居民的健康需求与城市居民有着不同的特点。
他们在生活环境、饮食习惯等方面存在差异，因此需要专门的医疗服务来满足他们的需求。
作为一名乡医，我将会关注农村居民的健康需求，制定适合他们的预防措施和治疗方案，提高他们的身体健康水平。
推动健康教育和疾病预防工作乡村地区的健康教育和疾病预防工作相对滞后，很多居民对于常见疾病的防治知识缺乏了解，容易陷入疾病的困扰。
作为一名乡医，我将积极推动乡村地区的健康教育和疾病预防工作，通过开展健康讲座、宣传活动等方式，提高农村居民的健康意识和健康素养。