常州工学院申报2008年度江苏政府留学奖学金课题组

附件4：

常州工学院申报2008年度江苏政府留学奖学金课题组

申请表编号：2008- 地方或单位是否给予该课题组出国配套经费？是□否□

注：1. 申请课题组只需要填表9至11页。本表原件一份、复印件一份，请将批准立项的文件复印两份附后。

2. “2008年度江苏政府留学奖学金专项课题组成员情况表”，每人原件一份、复印件一份。

2008年度江苏政府留学奖学金专项课题组成员情况表

主管部门名称：Array 1. 申请人基本信息

姓名（中文）（拼音）

性别出生年/月/日出生地

民族婚姻状况身份证号码

专业技术职称行政职务参加工作时间

现具体工作单位

最终毕业学校最高学位所学专业

从事专业联系地址江苏省市县(区) 号

邮政编码联系电话( ) 手机传真( )

2. 外语水平

第一外语一外程度

第二外语二外程度

3.接受高等教育和在国内进修情况

学校名称学习时间（自/至）主修专业获得的学位或证书

4.如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况

国别或地区及研究机构名称学习/工作时间(自/至) 经费来源学习专业使用语言

5.最近五年曾从事过的工作

工作单位时间（自/至）所担任的专业技术工作专业技术职称/行政职务

6.曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者

中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做过的主要工作业绩：

7. 最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序）：

8. 你在拟出国研究课题中工作分工、目前进展状况、出国具体工作目标和研究计划及落实措施（应说

明要解决的问题、达到的目的、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关系。如已有邀请信，请另附上复印件）：

申请人保证

上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规定，履行有关义务，努力学习，严格按照确定的计划按期学成回国服务。

申请人签字：

日期：年月日