039溶洞、洞穴清理检查记录表
隧道施工“三检”记录表
□ 不合格
处理情况：
交接检人：
检查时间：
施工过程“三检”记录表
工程名称： 工程部位 检查内容： 1、锚杆数量； 2、孔位； 自 检 3、钻孔深度； 4、锚杆长度； 5、钻孔直径。
返工或整改完毕后应采用新表格 进行重新自检，并与本表一同归 档，下同。
编号： 工序名称 锚杆支护 检查结果： □ 合格
经班组 年 本工序合格。 月 日自检
不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格 进行重新自检，并与本表一同归 档，下同。
自检人： 检查内容
检查时间： 检查结果： □ 合格
经技术员 年 检本工序合格。 月 日复
1、衬砌台车模板（模板表面平整度、脱模剂涂 刷） ； 2、施工缝处理（中埋、背贴止水带埋设、焊接 质量） ； 复 3、拱顶回填注浆管设置； 4、可维护注浆管连接盒设置及固定的牢固性； 检
经班组 年 本工序合格。 月 日自检
不合格
处理情况：
自 检
返工或整改完毕后应采用新表格 进行重新自检，并与本表一同归 档，下同。
自检人： 检查内容 1、 钢架间距； 2、 钢架榀数 3、安装偏差、垂直度； 4、拼装偏差； 5、网格尺寸； 6、钢筋网的长宽； 7、网格搭接长度
检 置、焊接质量；
复检人： 检查内容 交 接 检
检查时间： 检查结果： □ 合格
年 检本工序合格。 月 日复
1、钢筋搭接长度、搭接位置、排距、间距、钩 经质检员 筋数量、垫块设置；
2、机械套筒连接牢固性以及综合接地端子设 □ 不合格 置、焊接质量；
处理情况：
交接检人：
检查时间：
施工过程“三检”记录表
经班组 年 本工序合格。 月 日自检
洞身开挖检表及记录表
四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道洞身开挖现场质量检验表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14监理单位: 北京交科工程咨询有限公司编号:检表10。
6.2四川省雅安至康定高速公路工程项目洞身开挖分项工程关键工序交验单承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号: C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：监表：46四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道开挖地质调查原始记录表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：隧道记录表施工单位检查人：日期：专业监理工程师：日期备注：岩性指标栏岩石力学强度指标必要时做四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道洞身开挖自检表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号:四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道边樯基础检查记录表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：四川省雅安至康定高速公路工程项目水准测量记录表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14监理单位: 北京交科工程咨询有限公司编号：工程名称： ZK78+240～ZK80+658大柏牛隧道左线 ZK80+610~ZK80+658洞身开挖（Z5j)工程部位: 检测日期:四川省雅安至康定高速公路工程项目全站仪平面位置检测表承包单位: 中铁二十局第二工程有限公司合同号: C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：工程名称: K75+717～K76+279前碉2号隧道右线 K76+264~K76+279洞身开挖(Z5j）桩号及工程部位：日期：。
孔洞盖板安全检查记录表.docx
因工作需要揭开孔洞盖板是否有围栏和警告看牌
夜间是否有红灯警示；工作结束是否及时恢复；
检查人员（签名）：
年 月 日
核查意见：
安全负责人（签名）： 年 月 日
核查结论：
工程师（签名）： 年 月 日
此表一式二份，工程结束后一份交业主，一份施工单位存档
字段2
孔洞盖板安全检查记录表
被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：
序号
检查项目
检查标准
检查情况
整改结果
1
现场的预留孔洞
坑； 槽、沟是否均有盖板（或栏杆、安全网）。
2
Hale Waihona Puke 盖板是否做到标准化盖板上是否有醒目标志（红白道）；
盖板底下是否有不少于四点的限位块（限位块与孔洞边距25-30mm）；
盖板边缘是否大于孔洞100mm。
洞身开挖检表及记录表【范本模板】
四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道洞身开挖现场质量检验表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号:检表10.6。
2四川省雅安至康定高速公路工程项目洞身开挖分项工程关键工序交验单承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号: C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：监表：46四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道开挖地质调查原始记录表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：隧道记录表施工单位检查人：日期: 专业监理工程师：日期备注：岩性指标栏岩石力学强度指标必要时做四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道洞身开挖自检表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号： C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：四川省雅安至康定高速公路工程项目隧道边樯基础检查记录表承包单位: 中铁二十局第二工程有限公司合同号: C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：四川省雅安至康定高速公路工程项目水准测量记录表承包单位: 中铁二十局第二工程有限公司合同号: C14 监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：工程名称： ZK78+240～ZK80+658大柏牛隧道左线 ZK80+610～ZK80+658洞身开挖（Z5j）工程部位：检测日期：四川省雅安至康定高速公路工程项目全站仪平面位置检测表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号: C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：工程名称：K75+717～K76+279前碉2号隧道右线 K76+264～K76+279洞身开挖（Z5j)桩号及工程部位: 日期：。
钻孔质量检查验收记录表
钻孔质量检查验收记录表日期：__________ 工程名称：__________钻孔编号：__________ 钻孔深度：__________ 米钻孔直径：__________ mm 钻孔倾斜度：__________ °检查人员：__________ 验收人员：__________一、钻孔质量检查记录1.钻孔位置钻孔位置是否符合设计要求？[] 是 [] 否2.钻孔直径钻孔直径是否符合设计要求？[] 是 [] 否若否，请填写实际直径：__________ mm3.钻孔深度钻孔深度是否符合设计要求？[] 是 [] 否若否，请填写实际深度：__________ 米4.钻孔倾斜度钻孔倾斜度是否符合设计要求？[] 是 [] 否若否，请填写实际倾斜度：__________ °二、钻孔质量验收记录1.钻孔壁面观察钻孔壁面是否光滑、无破损、裂缝、混凝土灰、泥沙等？[] 是 [] 否2.钻孔底部观察钻孔底部是否垂直、平整、无渣土、岩屑等？[] 是 [] 否3.水平性检查对钻孔水平性进行检查。
水平度符合设计要求？[] 是 [] 否若否，请填写实际水平度：__________ mm/m 4.强度检查对钻孔进行强度检查。
抗压强度符合设计要求？[] 是 [] 否若否，请填写实际抗压强度：__________ MPa 5.其他问题对钻孔进行全面检查，是否存在其他问题？[] 是 [] 否若是，请填写具体问题：______________________ 三、验收钻孔质量验收结果：[] 合格 [] 不合格不合格原因：四、工程联系人签字接受检查的工程联系人：验收人员签字：五、附件无。
隧道现场检查记录表
隧检67表隧道预埋件施工记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A519 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检56表隧道砼整平层（或隧底填充）现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所20 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检60表隧道管棚现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司21 / 44合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所22 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检10表洞口开挖现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所23 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检16表洞门端墙、挡（翼）墙现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所24 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检58表隧道路面面层现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司25 / 44合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所质检员：日期：监理员：日期：26 / 44隧检18表洞门或（明洞）基坑现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所27 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检29表洞身锚杆检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所28 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检44表洞身塑料板防水层检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所29 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检14表洞门砌筑检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A530 / 44监理单位：四川省公路工程监理事务所31 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检50表隧道中心排水沟（边沟）预制原始检查记录承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所编号：32 / 4433 / 44质检员：日期：监理员：日期：34 / 44隧检12表边仰坡锚杆检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所35 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检21表截水沟现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所36 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检23表洞口排水沟现场检查记录表37 / 44承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所38 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检48表隧道中心排水沟现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所39 / 44质检员：日期：监理员：日期：隧检52表隧道纵（横）向渗水盲管现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所40 / 44质检员：日期：监理员：日期：41 / 44隧检54表隧道中心检查井现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5监理单位：四川省公路工程监理事务所42 / 4443 / 44质检员：日期： 监理员： 日期：隧检66表 隧道电缆边沟现场检查记录表承包单位：中铁十四局集团有限公司合同号：A5 监理单位：四川省公路工程监理事务所质检员：日期：监理员：日期：44 / 44。
旁站记录表(溶洞处理)-样表
长昆客专（湖南段）TB2
旁站监理记录表
施工合同段：CKJIII标编号：日期气候工程地点
旁站监理部位或工序
旁站监理开始时间旁站监理结束时间
现场情况：
1、钻进（）m,开始漏浆时间（），浆面下降（）m；
2、发生位置是否与地质相符：是□，否□。
设计情况：溶洞发育深度范围（）m,层高（）m,岩溶充填情况（），设计是否到场确认：是□，否□，设计人员姓名（）
3、处理措施代号（），A-预回填灌水泥浆，B-预灌砼，C-预固结灌浆，D-投块碎石，E-投粘土夹块碎石，F-投粘土，G-其他处理措施
施工情况：
1、现场:机械（），作业人员（）名，当班管理人员姓名：（ )；
2、机械设备、安全情况：正常□，不正常□；
3、施工开始时间（），结束时间（）。
监理情况：
1、施工前监理单位现场监理是否核对地质情况：是□，否□；
2、旁站监理是否在处理溶洞前按时到达施工现场，对材料、机械准备，施工人员、管理人员到位情况和特种作业人员持证上岗情况进行了检查，检查结果是否符合相关规定：是□，否□；
3、旁站监理对现场处理材料准备的确认：片石（）m3，粘土（）m3，其它（），
4、旁站监理对处理完毕后材料用量的最后确认：片石（）m3,粘土（）m3,其它（）
5、旁站监理对施工过程是否进行了影像保存：是，□否□，编号（）。
施工中出现的问题：
处理意见及执行情况：
其它情况：
现场质检人员（签字）：旁站监理人员（签字）：
日期：年月日注：本表一式2份，施工单位1份，监理单位1份。
4隧道洞身开挖检查记录表
_______________高速公路工程项目
隧道洞身开挖自检表
合同段
拱顶
设计 宽度 200 250 300 350
眼迹保 存率
设计标高
0
实测标高
高+底+
点位
桩号
1/2
实测宽 cm 超+欠-
3/4
实测宽 cm 超+欠-
实测宽 cm 5/6
超+欠-
7/8
实测宽 cm
超+欠-
本茬炮进尺
右侧 208 +8
左侧
255 +5
右侧
258 +8
左侧 305
右侧 308
左侧
右侧Βιβλιοθήκη 左侧+5+8
2
2
355
358
+5
+8
13
13
13
13
100
100
检查 结果
围岩类别 右侧 左侧
施工自检
IV 级
合同号： 编 号：
隧道记录表 04
检查日期
右侧 左侧 右侧 左侧 右侧
取点示意图
检查人：
质检负责人：
周边眼合计数量
保留眼迹的周边眼数量
保存率%
施工时间
工程名称
K0+000～K0+200 洞身开 挖
300.00
桩号或部位
K0+010～K0+025 洞身开挖 (每循环)
300.05
+5
K0+025 K0+025 K0+020 K0+020 K0+015 K0+015 K0+010 K0+010
隧道三检记录表
处理情况
返工或整改完毕后回采用新表格进行重新自检，并与表统一归档，下同。
自检人：检查日期：
复检
检查内容：
1、混凝土强度
2、仰拱厚度
3钢筋保护层厚度
检查记录：（见仰拱检查记录表）
检查结果：
□合格
1、经复验本工序合格，并于年月日报质检工程师/总工到场复验。
2、经请示，本工程/工序不作专检，并于年月日报监理工程师到场检查。
专检
检查内容：
1、主筋间距
2、两层钢筋间距
3、箍筋间距
4、绑扎搭接长度
5、钢筋加工
检查记录：（如专检与复检结果偏差大，必须重新填写质量检验报告单或检查记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况
专检人：检查日期：
施工过程“三检”记录表
施工单位：合同段：
检查内容：
1、搭接宽度
2、缝宽
3、固定点间距
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于年月日报技术员/质检员到场复验。
□不合格
处理情况
返工或整改完毕后回采用新表格进行重新自检，并与表统一归档，下同。
自检人：检查日期：
复检
检查内容：
1、搭接宽度
2、缝宽
3、固定点间距
□不合格
处理情况
复检人：检查日期：
专检
检查内容：
1、混凝土强度
2、仰拱厚度
3、钢筋保护层厚度
检查记录：（如专检与复检结果偏差大，必须重新填写质量检验报告单或检查记录表）
检查结果：
隧道进洞管理检查表
4
通风专项方案
检查相关资料，是否制定专项方案及专家评审
5
施工技术人员管理
隧道施工专业技术人员是否按合同文件全部到位
Xx隧道进洞施工管理现场检查表
隧道名称：合同段：检查日期：
序号
项目
检查内容
检查情况
整改措施及完成日期
处罚措施
1
洞口稳定性
现场对洞口围岩勘察，作出地灾安全评估，制定处治方案
7
导向墙
导向墙施作是否按设计尺寸设计要求施作
8
地表注浆，大管棚打设安装、注浆
检查注浆情况，管棚施工工艺
9
开挖、支护
开挖工法是否符合设计，支护参数是否符合设计要求
10
高压水池与消防管道
现场检查是否按要求进行施作
11
洞口、进洞管理
现场检查洞口区域及进洞后施工现场管控情况，是否设置值班室及实行进洞登记制度
2
进洞零开挖
检查现场洞口边仰坡开挖情况
3
进洞计划
对照进度计划，是否滞后，确保7月31日前实现实质进洞开挖，10月1日前完成开挖进尺100m以上
4
洞口边坡防护工程
对照设计图纸，现场是否按要求施作完成
5
洞口防排水工程
检查洞口周边水文地质情况，现场防仰坡开挖、防护
现场查看边仰坡开挖是否符合设计，边仰坡防护是否按要求施作
Xx隧道进洞施工管理内业检查表
合同段：检查日期：
序号
项目
检查内容
检查情况
整改措施及完成日期
处罚措施
1
洞口进洞专项方案，边仰坡处治方案，保通方案
检查方案是否齐全，签证是否完善
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溶洞、洞穴清理检查记录表
施工单位： 监理单位：
中铁十一局集团有限公司 四川铁科建设监理有限公司
标段名称
施工单位
单位工程
工程部位
溶洞、洞穴 清理的 起讫时间
Байду номын сангаас
开始:
；结束:
洞穴清理 底面标高
、深度
设计说明：
实测标高：
溶洞形状
设计说明：
实测标高：
洞内充填物描述 设计说明：
实测标高：
洞穴坑壁介质情况 设计说明： 备注：（平面布置图）
实测标高：
编号：
现场记录 人:
日 期：
现场技术负责人: 日 期：
质检工程师： 日 期：
注：溶洞、洞穴以中心里程加左、右多少米，线路方向延展表示具体工程部位及范围。
监理工程师： 日 期：