留守儿童调查表

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关于农村留守儿童问题的调查问卷[1]

关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心 B有时担心 C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持 B不支持 C无所谓 D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人知道监督 D其他___________A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次? （）A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略 B自己配药　C看医生，抓药 D打电话给父母 E其他_____________A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务 B做农活 C学习　D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母　B在家照顾自己的人 C老师 D其他______________A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕 B喜欢，不害怕 C不喜欢，害怕 D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好　B我做的很一般 C我做的比很多人差 D我做什么都不成功　A、11.43%B、71.43%C、14.29%D、2.85%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A　经常做 B　偶尔做　C　不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A　很关心 B　很少关心 C　不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意　Ｃ、相处很少很想念　Ｄ、不常在一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）　A经常 B偶尔 C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：_______________________________________________________________注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队2009年6月30日。

农村留守儿童情况调查表

农村留守儿童情况调查表1、我留守原因：（）A、父母外出打工；B、父母一方外出打工；C、父母一方去世；D、父母双方去世。

2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄3、与父母的联系（）。

A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。

D、不常联系。

4、和父母联系方式（）。

A、父母的电话；B、家里的电话；C、父母打工的地址；D、打公用电话。

5、父母与我联系的内容（）。

A、学习问题最多；B、生活问题最多；C、学习、生活较多；D、了解祖父母外祖父母身体健康。

6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )A:不敢。

a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。

B:能把真实想法告诉父母。

理解父母。

7、您知道什么是留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）A 想B 不想11、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上12、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做18、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样19、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心。

清油河希望小学留守儿童调查(一方外出)

家庭情况
一般一般一般困难一般一般困难一般一般一般一般一般一般困难一般一般一般
住址
清油村碾子沟清油村涧场村清油村清油村清油村清油村纸坊团坪峡联油坪清油村后湾耀场清油村耀场
备
注
董罗彬谢浩罗振源李金珍宋喆魏庚汪积松陈文轩盛少杰贺锌嘉邹东良周密吴泽巨席强操瑞林陈子涵范小萱
深圳无锡商州广州温州浙江浙江西安浙江延安温岭深圳广州广州浙江西安西安浙江广州浙江浙江
一年一次一年一次半月一次一年一次一年一次半年一次一年一次
一周一次一周一次一周一次一周一次一月一次一周一次一周一次
妈妈妈妈爸爸爸爸爸爸妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈妈
一(1) 一（1）一(1) 一(1) 一（1）一（1）一(1) 一（1）一(1) 一（1）一(1) 一（1）一(1) 一（1）一(1) 一（1）一(1)
温州西安西安温州广州温州浙江广州西安西安广州西安浙江温州西安浙江温州
一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次一次
一般差差差差一般一般一般困难一般一般一般困难困难一般一般困难困难一般差一般
耀昌村四组耀昌村一组峡联村二组油坪村三组后湾村七组涧场一组涧场一组后湾六组碾子沟后湾二组清油十一组涧场八组清油七组磨沟六组清油九组清油十二组磨沟六组清油一组磨沟十组清由2组峡连3组

农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表

农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。

随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。

他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。

2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。

2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。

3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。

3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。

2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。

3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。

总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。

通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。

也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。

农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。

随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。

他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。

农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表

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文章标题：《农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表》一、引言农村留守儿童，是指父母因工作、生活等原因长期在外打工，将子女留在农村老家由亲戚或祖父母照看的儿童。

农村留守儿童的家庭状况和教育资源是关注的焦点，而其心理健康问题更是不容忽视的重要议题。

二、农村留守儿童生活现状调查1.人口数量统计根据负责人部等部门的数据显示，中国农村地区留守儿童的数量已经达到数百万。

2.家庭状况农村留守儿童的父母多数在城市打工，孩子长时间生活在爷爷奶奶或其他亲戚照料下，与父母相隔甚远。

3.教育资源农村地区的教育资源相对较少，留守儿童的受教育状况受到限制。

4.生活环境农村留守儿童的生活环境可能较差，缺乏足够的关爱和监护，影响孩子的身心健康成长。

三、心理健康问题调查表以下是对农村留守儿童心理健康问题的调查表，针对留守儿童的心理状态进行评估。

1. 孩子是否经常感到孤独？2. 孩子是否经常因为对父母的思念而情绪低落？3. 孩子在学习和生活中是否缺乏安全感？4. 孩子是否经常感到自卑和自责？5. 孩子是否对未来感到迷茫和失望？6. 孩子是否经常因归属感缺失而产生行为问题或人际关系问题？四、心理健康问题分析与解决办法农村留守儿童在心理健康方面存在一系列问题，如孤独、焦虑、自卑等。

这些问题严重影响着他们的成长和健康发展。

1. 心理援助提供心理咨询服务和心理援助，帮助孩子排解负面情绪和心理障碍。

2. 家庭关爱亲情是孩子心灵成长的重要支撑，父母应该加强与孩子的沟通和交流，给予他们更多的关爱和支持。

3. 社会支持学校、社区和相关部门应加强对留守儿童的关爱和帮助，提供更多的教育资源和情感支持。

五、个人观点与总结农村留守儿童问题是一个需要关注和解决的社会难题。

新华小学留守儿童基本情况调查统计表(1)

省份
江苏浙江浙江浙江省浙江省陕西省浙江省广州省上海市松江区叶谢镇浙江省杭州市萧山区浙江省浙江省慈溪市横河镇江苏省无锡市嚓桥安福建省福建市兴宁镇浙江省慈溪市狮桥镇河北省廊坊市浙江省温州市浙江省台州市江苏省无锡市广东、中山古镇广东东莞广东朝州广东朝州浙江、慈溪市师桥
省份
浙江温州瑞州遵义电力公司广东东莞茶山广东东莞清溪广东东莞长安江苏昆山浙江虾场厦门杏北路大锦工贸浙江省慈溪市观海卫浙江省慈溪市观海卫浙江省观海卫镇唐下浙江省慈溪市师桥工浙江省慈溪市观海卫浙江省慈溪市师桥镇浙江省宁波市骆驼镇浙江省慈溪市观海卫浙江省慈溪市观海卫浙江省慈溪市观海卫浙江省慈溪市胜山浙江省台州市玉环县江苏省无锡市嚓桥安广东省贵港浙江省慈溪市海威镇福建省厦门市浙江省温州市浙江省温州市浙江省宁波市浙江省宁波市
父亲基本情况外出地点就读年级姓名
黎开华袁飞友龙玉贵兰定全袁立成刘昌书杨万祥周福军付德玉李兴富吴国友吴国珍雷国秀祝国忠曾志书付德稀谢泽书蔡永福李天宇卢怡先王兴春陈万全谢泽轮卢德福徐德中徐德中吕银珍徐成华
母亲基本情况外出在外时职业间外出地点姓名联系电话外出在外具体时间职业省份市（县、区）
具体市（县
魏齐军袁立鹏龙骏业柳兰馨袁慧婷解仪林杨尚鸿周静付倩李官烨刘沿才王涵卢艳祝楠赵露付豪谢朝恒蔡庆梅李玉昱宋金遥杨靓颖周波
男男男女女女男女女男男男女女女男男女男女女男男男男女女女

有关留守儿童调查问卷【范本模板】

留守儿童家庭情况调查问卷答题说明：选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育E其他____________________4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境:1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况:A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望:（可多选）Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

Ｂ、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐。

Ｃ、希望可以吃的更好一点,穿的更好一点。

Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。

Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。

Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。

Ｈ、摆脱痛苦的世界。

第二部分留守儿童心理状况一、性格:A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次？A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了?A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说?A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意 B 说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起?A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅D其他__________________18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往?A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上,我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望.B、如果政府努力帮助我们,生活会好起来的。

关于留守儿童的调查问卷

留守儿童调查问卷（儿童）亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答．1、你的年级: ( )A小学1-2年级 B小学3-4年级 C小学5-6年级 D初中2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄5、平时你是否有零花钱? ( )A 有B 没有6、每个月生活费是多少？( )A 少于50B 50C 100D 100以上7、你父亲或母亲外出务工的时间：( )A 1年以内B 1-3年C 3-5年D 5年以上E 无外出8、你父母亲的文化程度: ( )A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中 E大学及以上9、是否明白父母外出打工的原因? ( )A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想11、你多久和父母联系一次? ( )A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系12、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )A很担心 B有点担心 C不担心13、你父母在外打工,多久回来一次? ( )A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上14、平时学习上是否有困难? ( )A 有B 没有15、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决16、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行17、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干18、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )A 很多B 一般C 很少D 没有19、周末、放假时间，你都做些什么？ ( )A 做家务B 做农活C 学习D 玩20、每天是否按时吃饭？( )A 按时B 不按时21、午饭是否荤素搭配？( )A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的22、是否经常吃到新鲜水果？( )A 经常吃到B 偶尔吃到 C基本吃不到23、平时经常生病吗？( )A 经常生病B 偶尔生病C 不生病24、你平时做家务吗？( )A 经常做B 偶尔做C 不做25、会做饭,洗衣服吗？( )A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭C 两个都会D 两个都不会26、平时有时间玩吗？( )A 有B 没有27、你觉得身边的人关心你吗？( )A 很关心B 很少关心C 不关心28、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )A 变了B 没变29、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )A很关心 B很少关心 C不关心30、你没有去父母务工地上学的主要原因: [多选题]A打工地学校的收费太贵B父母打工没有时间照顾你C你自己不愿意去D你在家过得很好，没有必要去E担心你在务工地不适应或受歧视F务工地学校不接收务工人员的子女G其他本问卷到此结束，谢谢您的参与！山东理工大学机械工程学院暑假社会实践团队关于留守儿童调查问卷（成人）职务：姓名：您好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查。

留守儿童怎样调查问卷问题

留守孩子怎样调查问卷问题留守孩子是指由于父母长期外出务工等原因，生活在村落或城市的孩子。

留守孩子的现状引起了社会的广泛关注，为了了解留守孩子的实际状况，设计一份调查问卷是分外必要的。

下面将提供一些调查问卷问题的参考。

1. 你的年龄是多少岁？- 选项：6岁以下、7-12岁、13-18岁、18岁以上2. 你的性别是？- 选项：男、女3. 你的家庭成员有谁与你一起生活？- 选项：父母、祖父母、叔叔/阿姨、其他亲戚、其他（请注明）4. 你的父母是留守孩子吗？- 选项：是、否5. 父母外出工作的频率是？- 选项：每天、每周几天、每月几天、其他（请注明）6. 你每天的放学状况是？- 选项：由家人接送、自己回家、在学校待到父母回来、其他（请注明）7. 你的家里有几个兄弟姐妹？- 选项：0个、1个、2个、3个及以上8. 你在家里承担的家务活有哪些？- 选项：做饭、洗衣、打扫卫生、照顾兄弟姐妹、其他（请注明）9. 你与父母的沟通频率是？- 选项：每天沟通、每周几次沟通、每月几次沟通、很少沟通10. 你是否参与社交活动？- 选项：是、否11. 如参与社交活动，请列举一些你参与的活动。

- 空白文本框12. 你期望父母多久回家一次？- 选项：每天、每周、每月、其他（请注明）13. 你对留守状态有何感受？- 选项：无所谓、悲伤、渴望父母在身边、其他（请注明）14. 你的进修效果如何？- 选项：优秀、良好、一般、较差15. 你平时的心情是？- 选项：幸福、哀伤、焦虑、其他（请注明）通过设计这些问题的调查问卷，我们可以了解留守孩子的家庭背景、进修状况、心理状况等。

这些信息有助于我们更好地了解留守孩子的生活，援助他们解决存在的问题。

同时，这些调查结果还可以为相关部门提供参考，制定更好的政策和措施，改善留守孩子的生活环境，提供更好的成长条件。

期望通过大家的关注和努力，让每一个留守孩子都能够拥有健康幸福的成长环境。

表1：小学留守儿童情况调查表 (大镇1)

所在学校
中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学中心小学
留守儿童性姓名别
王璐郑仁美郑小彬吕海鑫王鑫裴浩宇尹访烁陈明居文涛周玉清周文宜夏嘉庆张舒雅袁吴凡马民浩戴亚楠吴应翔雍成翔雍承才彭晨宇余梦晗邓嘉玲郭丽婷姜李鑫陈芯婷苗诗雨女女男男男男男男男女女男女女男男男男男女女女女男女女
填报日期：2014年 2月 25 日留守儿童居住状况家庭父母务工情父或母联系行为学业性格兴趣健康与祖寄住寄住独表现状况特点爱好状况经济况电话父母亲友状况学校居居住家庭
均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出均外出 18352723159 18921916207 13805255894 88773340 13702600679 15952530416 15950603558 13196476096 88771878 88772135 88779235 88773710 13952533197 88772648 88775962 88771578 88774185 88773183 88777176 13056370951 88776233 88772508 13852184976 88776096 88778170 88754030 88770268 是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是优优优优优优优良良优优优优优优优优优良优优优优良良优优良良良良优优优良良良良良良良良良良良良优优优良良良良良活泼活泼活泼活泼活泼活泼活泼孤僻孤僻活泼活泼活泼活泼活泼活泼活泼活泼活泼孤僻活泼活泼活泼好动活泼活泼活泼活泼一般一般一般一般一般广泛广泛一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般广泛广泛一般一般一般一般一般良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般一般较差较好一般一般一般一般一般一般一般

留守儿童访谈调查问卷问题

留守儿童访谈调查问卷问题留守儿童是指那些由于父母长期在外务工而与他们分离的儿童。

他们需要面对许多独特的挑战和困境，如情感缺失、教育落后、心理健康问题等。

为深入了解留守儿童的生活状况和需求，设计了以下访谈调查问题：1. 你与父母的分离时间有多久了？你最初是如何应对的？2. 你在日常生活中感到最大的困扰是什么？为什么会觉得困扰？3. 你与父母之间的沟通方式是什么？他们经常给你打电话吗？你在电话中向他们倾诉心声吗？4. 你有没有兄弟姐妹与你一起留守？你们之间有何互动？5. 你曾经因为父母不在家而遇到过什么问题？这些问题是如何解决的？6. 你在学校中有没有好朋友？你会向他们诉说你的心情吗？7. 你在学习上感到困难吗？你是否能得到足够的学习支持？8. 是否有老师或亲戚朋友会提供一些陪伴和关心？这对你来说有多重要？9. 你在家中的责任有哪些？是否会为此感到压力？10. 你觉得自己有没有被忽略或被遗忘的感觉？为什么？这些问题旨在了解留守儿童在情感、教育和社交方面的困境及其应对方式。

调查结果将为相关部门和组织提供重要的参考和依据，以制定针对留守儿童的支持政策和项目。

同时，通过与留守儿童进行访谈，我们也能够更好地了解和关心他们，为他们提供更好的帮助和支持。

对于任何一个留守儿童来说，他们的家庭始终是最温暖、最重要的依靠和精神支柱。

我们希望能够促进家庭成员之间的沟通与联系，减少留守儿童的孤独感和焦虑感。

同时，我们也应该加强社会的关爱和支持，为他们提供更多的心理咨询、教育帮助和机会，帮助他们健康成长，充分发展自身潜力。

通过以上的访谈调查问题，我们希望了解留守儿童的内心世界和日常生活，并敏锐地听取他们的声音。

只有深入了解他们的需求，我们才能够为他们提供更有效的帮助和支持，让每一个留守儿童都能够享受到幸福健康的成长。

留守儿童需求调查及评估表

留守儿童需求调查及评估表调查目标了解**镇留守儿童的教育现状，并分析产生这些现状的原因，确定改变留守学生目前现状的措施，以作为今后对教育教学管理和改革的参考。

调查对象我镇部分教师、部分村干部、学生家长及**镇初中的留守学生。

调查内容调查了解外出务工对孩子的影响，了解留守学生思想、学习、生活现状及需要。

调查方法问卷调查、访问、查阅资料等。

具体调查结果及分析建议：一、我镇“留守学生”的教育现状及分析经调查显示有45%的留守儿童认为家长必须外出打工，以补贴家用，供子女上学，赡养老人。

而当前城市户籍歧视制度以及城市学校对外来学生收费高等因素，大大增加了农民工子女跟随父母一起外出的成本，为此，大多数民工不得不将子女留在家里，委托爷爷，奶奶或亲戚抚养。

从生活需要上看，有85%的留守孩子，不希望父母外出。

有的说：“看到别的孩子和父母在一起难受。

”有的说：“感到孤独，无助，被遗弃。

”而他们的监护人则表示“只照顾生活，别的不管，只要有所交代就行了。

”有的说：“很少或从不与孩子谈心。

”这表明孩子当前严重的“亲情饥渴。

”尽管如此，43%的留守孩子表示他们与在外地打工的父母很少沟通，相处时感到生疏，冷漠，交流困难。

可见，长期的分离和缺乏联系，使得亲子关系出现障碍，甚至出现了“亲生后母”现象。

孩子正处于青春发育期，人生观，价值观正在形成，而此时，缺乏父母的关怀和引导，无疑对他们的发展会产生巨大的心理创伤。

据调查，留守儿童心理委屈的诉说途径，“和同学或朋友”说的占63%，向父母交流的占20%向老师说的占19%。

由于不愿意和父母老师交流，父母，老师无法了解他们的内心世界，无法恰当的给予指导，致使很多学生产生人格障碍。

还有一部分，主要从同龄人中获取安慰，由于同学经验不足，人生阅历浅，有的不能帮助他们解决问题，甚至，有的受到同伴的不良习惯，行为的影响，一些越轨的行为很容易蔓延。

如抽烟，喝酒，打架，甚至拉帮结派，偷盗等。

此时又得不到父母的监督，指导，缺少约束，长此以往，留守学生的管教更加困难，性格易走极端，道德滑坡越来越严重。

农村留守儿童家庭作业辅导及完成情况问卷调查表

农村留守儿童家庭作业辅导及完成情况问卷调查表
尊敬的各位家长：
您好，我们学校想进行农村留守儿童作业辅导及完成情况调查，希望能在不影响孩子的学业成绩的基础上，既帮助学生提高学习成绩，又能使家长能更加全面的了解学生的学习情况，提高孩子的综合学习能力和与家长沟通的能力。

请您如实填写下表。

谢谢您的参与！
1、你是外出打工还是在本地工作？
A、外出打工 B.本地工作（）
2、你觉得应不应该陪孩子做作业？
A应该（） B.不应该（）
3、你在家里的时间长吗？
A是（） B.不是（）
4、你是否经常辅导孩子做作业？
A、是（） B.不是（）
5、你希望孩子作业完成情况良好吗？
A、希望（） B.不希望（）
6、你希望的辅导类型是？
A、老师辅导（）
B、自己学习（）
C、家长辅导（）
7、你能花费多长时间用在孩子作业辅导上面？
A、10分钟（）
B、20分钟（）
C、30分钟（）
8、你觉得孩子学习好坏是什么原因造成的？
A、无人管教（）
B、不认真学习（）
C、老师管理不到位
9、你是否觉得孩子交给老人带就行了？
A、是（）
B、不是（）
10、你是否觉得行为习惯养成很重要？
A、很重要（）
B、不重要（）
11、你觉得你能为留守儿童做出改变吗？
A、能（）
B、不能（）
12、你能为现状做出改变吗？
A、能（）
B、不能（）
C、有心无力( )
你还有哪些建议，通过此次调查你觉得这方面你能做出哪些改变？。

农村留守儿童调查表

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。