普师分院学生自主选择实习单位申请表
学生自行选择工程岗位实践单位申请表
学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
专业
班级
企业负责人及电话
企业名称
德丰五金制品有限公司？
企业概况描述：（300字左右）
（需注明职工人数，年利润等）
工程岗位实践日程安排（每个时间段从事什么工种，完成什么工作任务）：
（注明实践开始时间，结束时间，最少9周）
企业负责人签字：企业公章：
年月日
学生家长意见：（是否已阅读并同意学校《关于2013年学生本年度工程岗位实践工作的说明（修订）》有关具体要求，是否同意学生自行选择的工程岗位实践单位？）
学生家长签字：学生签字：
年月日
学院意见：
学院领导签字：公章：
年月日
专业学生自主联系实习单位申请表
学生姓名
学号
所在学院
专业/班级
习单位地址
单位联系电话
实习时间
申请理由：
承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院及实习单位的各项规章制度，按照《黑农职院毕业生毕业顶岗实习管理办法》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；按照学校要求及时缴纳学费等相关费用；实习结束后（或学校教学安排需要返回），按时返校参加学校组织的教学及学生相关活动。
学生签名：年月日
学生家长意见
家长签字：年月日
实习单位意见
单位领导签字：（盖公章）
年月日
辅导员意见
辅导员签字：年月日
分院意见
分院领导签字：（盖公章）
年月日
注：本表原件由分院归档保管，学生本人、毕业顶岗实习单位各执复印件一份。
自主岗位实践 申请表
学生岗位实践自主申请表
申请人学号专业班级性别身份证号学生电话实践单位岗位实践期间是否在外家庭详址家庭电话
申请
因本人目前已落实岗位实践单位，在征得家长同意后，我准备自己去实践单位，现向学校正式提出申请。
在岗位实践期间，我将严格履行签订的协议，严格遵守学校管理规定及实践工作单位的规章制度，认真学习，努力工作，安全操作，特此申请，请学校批准。
申请人（签字按手印）：
年月日
家长
意见签字：
年月日辅导员
意见签字：
年月日教学点
意见签字（盖章）：
年月日就业办意
见签字：
年月日。
学生自主选择毕业顶岗实习申请表
学生姓名 实习起止 时间 实习单位 名称 实习单位 地址 实习单位 联系人 校外指导 教师 性别 年 月 专业班话 联系电话
毕业顶岗实 习单位及顶 岗实习岗位 介绍
自主实习的承诺： 承诺：本人在毕业顶岗实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的 各项规章制度，按照《XXX 学生顶岗实习实训管理暂行办法》 、 《XXX 学院学生实习实训安全责任 书》的规定及《毕业顶岗实习学生的主要职责》要求完成好毕业顶岗实习任务；注意生产安全和 人身安全，实习结束后，按时返校报到。 学生签名： 同意 家长 意见 家长签名： 年 月 日 不同意 年 月 日
家长联系电话：
实习 接收 单位 意见 负责人（签字） ： 公 章 年 月 日
系 （部） 审批 意见 负责人（签字） ： 公 章 年 月 日 本表一式两份，课程实习指导老师、系（部）各留存一份
学生自找实习单位申请表(1)
实习单位意见（是否同意接收该生实习）：
年月日（盖章）
班主任
意见
（签字）年月日
学生处意见
（盖章）年月日
学生自主安排顶岗实习单位申请表
姓名
性别
班级
联系电话
家庭
地址实习岗位Fra bibliotek实习单位
实习
地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
实习
时间
年月——年月
自主安排实习单位实习申请书
申请人（签字）：年月日
家长意见（是否同意该生自已联系单位实习）：
家长（签字）：
代理人（签字）：年月日
学生承诺：
本人在实习期间将严格要求自己，遵守国家法律法规和学校有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度，按照要求完成好实习任务。每周定期主动与班主任保持联系，按时登陆微信完成周记，按时填写实习手册、实习鉴定表和就业协议书。注意人身安全，对自己在实习期间的行为和安全负责。
学生自主实习申请表
家长
意见
学生家长签字：年 月 日
家庭详细地址及邮编：
联系人信息
班主任（辅导员）：
联系电话：
校内指导教师：
联系电话：
学生
所在系
意见
经审核， 该生自主实习申请。
系领导（签字）：年 月 日（公章）
注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。
2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。
学生自主实习申请表
学生
信息
姓名
性别
学号
系别
班级简称
联系电话
手机：家长：实习地：
实习
单位
信息
单位全称
邮编
单位地址
电话
实习单位指导教师姓名
职称
联系电话
实习
内容
安排
计划实
习时间
年 月 日至 年 月 日共 周
实习岗位、
内容与安排
实习单
位意见
实习单位盖章：
年 月 日
学生诚信承诺
本人申请到进行为期周的自主实习。本人承诺，将ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ实习教学计划的要求，认真完成实习任务；在实习期间，实习和生活自我管理，严格遵守国家法律法规、学院和实习单位的各项管理规章，不发生任何违法违纪行为。
3．“联系人信息”须由联系人本人填写。4．学生所在系意见请填写“同意”或“不同意”。
学生自主联系岗位实习申请表
附件1:学生自主联系岗位实习申请表说明：1.该表应与《岗位实习单位的接收函》、《岗位实习承诺书》一并交学院。
2.学生岗位实习期间必须按照要求完成岗位实习任务，岗位实习期间不得无故离开岗位实习单位，不得擅自变更岗位实习单位。
3.该表如有虚假，责任由学生本人承担。
附件2学生岗位实习法定监护人（或家长）知情同意书尊敬的学生法定监护人（或家长）：您好！根据《职业学校学生实习管理规定》（2021年修订）（以下简称《规定》）《江西应用技术职业学院学生岗位实习三方协议》（以下简称《三方协议》）等要求，您的孩子参加岗位实习、签订《三方协议》，应取得法定监护人（或家长）签字的知情同意书。
现您的子女，学院（系、部）专业班的学生，将于年月日至年月日到（实习单位）参加岗位实习，需要您了解并同意，具体内容如下：1.本次实习是依据《规定》《三方协议》等规章制度具体开展的，您的孩子享受《三方协议》中的权利，同时也需要遵守《三方协议》中的义务。
2.实习单位是学校根据专业人才培养要求遴选的符合学生岗位实习要求的企业。
3.岗位实习是教学的一部分，您的孩子应按学校要求按时提交实习日志、实习报告、实习总结等，如有违反实习规定的行为，经查实，会影响其实习成绩。
4.您的孩子在实习期间必须定期向自己的实习指导教师和实习指导人员汇报实习情况，接受指导教师和实习指导人员的指导和相关要求，并按进度完成学校规定的各项教学实习内容。
5.您的孩子在实习期间，须严格遵守国家法律法规，以及学校和实习单位的各项规章制度。
学校和实习单位将会为学生统一购买实习责任保险。
6.您的孩子在实习期间必须与指导教师保持通讯畅通，更换联系方式时应及时告知，否则一切后果自行承担。
（本知情同意书一式叁份，学校、实习单位、学生法定监护人（或家长）各壹份）（学校）我们已经充分知悉、理解并同意《三方协议》各项条款及上述知情同意书内容。
实习期间，我们将与学校保持密切联系，并及时掌握孩子的思想动态，督促孩子在实习期间遵守学校及实习单位的各项规章制度，保障自身安全，主动关注校方通知与班级通知，并配合校方工作，以协助本次实习活动顺利完成。
自主实习申请表
XXXXXX学院
学生自主实习申请表
姓 名
系 别 班 级
联 系 电 话
自 联 单 位
实习起止日期
学生自主实习申请表
姓名
性别
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ班级
学号
家庭地址
联系电话
实习单位
实习地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
实习时间
年 月至 年 月
自联单位实习申请书
申请人（签字）： 年 月 日
家长意见（是否同意该生自已联系单位实习）：
家长（签字）： 联系电话： 年 月 日
学生承诺：
本人在实习期间将严格要求自己，遵守国家法律法规和学院有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度，按照实习计划完成好实习任务。按时完成实习规定项目和实习鉴定表。注意人身安全，对自己在实习期间的行为和安全负责。
学生签名： 年 月 日
实习单位意见（是否同意接收该生实习，实习结束是否接收该生就业）：
年 月 日（盖章）
学生自主实习单位接收函
学生姓名
系部班级
专业
接收单位名称
实习项目及内容
实习指导教师姓名联系电话
接收单位通讯地址联系电话
接收单位意见
接收单位盖章：
年月日
学生自主实习审批表
系
班级
姓名
性别
自主实习单位
实习期间本人电话
家长联系电话
申请内容：
申请人： 家长签字：
班主任
签字（盖章）
系主任
签字（盖章）
注：学生办理自主实习，必须携带实习单位接收证明，按此申请表办理有关审批手续，办好后交系实习管理老师。其他有关工作按正常实习生管理落实。
2021年月日
学生自主选择毕业实习申请表
附件：1.实习单位接收函
实习单位意见
指导教师签名：
年月日
学院意见
指导教主管领导签名：（单位盖章）
年月日
学生自主选择毕业实习申请表
注：本表原件由学院归档保管，学生本人、校外学生实习单位各执复印件一份。
齐鲁理工学院
姓名
学号
性别
专业
联系
电话
实习起
止时间
实习单位全称
单位联系电话
实习单位指导
教师姓名
职称
联系
电话
校内指导
教师姓名
职称
联系
电话
实习单位地址
实习住宿地
申请理由与承诺
理由：
承诺：本人自愿自主实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《齐鲁理工学院毕业实习工作管理章程》和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。
学生自行选择顶岗实习单位申请表.pdf
系并获得批准；
3. 必须按照学校相关规定办理离校手续；
4. 学生实习期间必须按照要求完成实习任务，定期与所在二级学院联系；
5. 学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系
而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。
1
姓名
家庭详细通 信地址 家庭
联系电话 QQ
实习单位
学生自行选择顶岗实习单位申请表
专业
班级
本人 联系电话
邮箱 单位联系电话
自主 联系 申请 理由
学生签名： 家长签名：来自年月 日说明： 1. 自主联系实习单位的学生必须向所在二级学院提供实习单位的接收证明，实习单位
必须经二级学院核实；
2. 实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与所在二级学院联
学生自主选择实习单位审批表
学生家长签名：年 月日
班主任意见
班主任签名：年 月日
所在院系 宣
（蛊章）
负责人签名：年 月日
备注
学生自主选择实习单位审批表源自姓名性别学号近期免冠 彩色照片 （一寸）
政治面貌
民族
所在院系
专业
班级
学生电话
家庭电话
家庭地址
实习单位
实习单位电话
申请事由：
实习学生签名：年 月日
学生家长 意见及保证
同意学生个人自主选择实习单位，并对以下事宜做出保证：
1.解决好学生个人住宿等问题，保证实习条件。
2.积极加强安全教育，采取有效防范措施避免安全问题和事故的发生。
自主实习申请表
年 月 日
院系意见
经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导签章）：
年 月 日
备注
说明：
1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
附表1
自主实习申请表
姓名
学号
电话
系 别
专 业
班级
实习单位
名称
电话
地址
单位联系人
邮编
传 真
学生家长
姓名
关系
手 机
地址
电 话
申请原因及承诺
申请原因：
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年 月 日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
自找顶岗实习单位申请表
为预就业而自找顶岗实习单位
申请书
系别：
专业: 姓名: 学号: 实习单位:
20 年月日
填表说明
1.顶岗实习原则上应由系部统一安排到实训基地。
由系部统一安排的顶岗实习，无需填写本表。
2.如学生已联系好专业对口的就业单位，且就业单位要求学生到本单位实习，则应填写本表;经系部批准后方可到该单位实习。
3.此表必须由学生本人填写，不得他人代写。
4.“家长意见”栏：家长须同意该意见栏所列意见，方可签字。
个别学生确因距离远而家长无法亲笔签署意见的，则家长必须与辅导员（或系部指定的教师）电话联系，明确表态已经获悉并支持学生的决定、获悉并同意该栏目的意见；则“家长意见”可由学生本人代签，学生应签注“已告知家长，家长已同意”。
同时，辅导员应签注“X年X 月X日家长电话确认同意学生代签”。
5.“顶岗实习单位基本情况及承诺”栏，须有单位盖章，否则不予批准。
6.此表一式三份，学生本人、教研室、系部各保存一份。
学生基本情况及审批
顶岗实习单位基本情况及承诺。
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年月日
学
生
诚
信
承
诺
本人在家长同意的情况下申请自主选择实习单位，本人将按照实习教学管理的要求，认真完成实习任务，实习期间严格遵守实习规定和实习单位的各项规章，按实习生实习要求按时间指导教师上交实习材料，不发生任何违法违纪行为。
学长
意
见
学生家长签字：
手机：
年月日
普
师
分
院
意
见
院长签字：（公章）
年月日
注：本表于实习开始前一周填写完毕。
普师分院学生自主选择实习单位申请表
学生姓名
Email及
QQ号
手机号1
手机号2
专业及班级
分院指导
教师姓名
实习单位指导教师姓名
申请自主选择实习单位理由
家庭详细地址
家庭座机
实业单位名称及地址
联系电话
实习单位接受学生实习意见
（单位名称）同意接受营口职业技术学院普师分院专业（学生姓名）自年月日至年月日在本单位实习。