人因事故分析与预防.ppt
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高处坠落事故案例及事故预防安全培训ppt
制定操作规程
建立高处作业审批制度，确保作业前进行风险评估，并采取必要的安全措施。
作业审批制度
规范操作流程，确保作业安全
安全责任制
建立安全责任制，明确各级管理人员和高处作业人员的安全职责。
安全检查与考核
定期开展安全检查和考核，对发现的安全隐患及时整改，并对违规行为进行严肃处理。
加强安全管理，确保制度落实
组织专业安全培训，教授高处作业的安全知识和技能，确保员工掌握安全操作规程。
安全培训
加强安全教育，提高安全意识
完善防护设施，确保设备完好
设备检查与维护
定期对高处作业的防护设施进行检查和维护，确保设备完好无损。
配备齐全的防护用品
为员工配备齐全、合格的高处作业防护用品，如安全带、安全网等。
制定详细的高处作业操作规程，明确作业步骤和注意事项。
原因分析
在建筑工地等高处作业时，必须佩戴安全带，并确保安全带符合标准，同时加强工人的安全教育培训。
案例教训
案例一：某建筑工地高处坠落事故
案例二：某工厂维修时高处坠落事故
事故经过
某工厂设备维修时，一名维修工不慎从2米高的设备上跌落，造成头部受伤。
原因分析
事故发生的主要原因是维修工未采取任何防护措施，且现场安全警示标识不足。
科学施救
遵循科学原理和救援技术，合理安排救援力量和资源，确保救援工作的安全和有效性。
协同配合
各相关部门和救援队伍应密切配合，协同作战，形成救援合力，提高救援效率。
快速反应
一旦发生高处坠落事故，应立即启动应急预案，迅速采取有效措施，控制事态发展，减少人员伤亡和财产损失。
应急处理原则
接报
启动预案
现场处置
善后处理
建立高处作业审批制度，确保作业前进行风险评估，并采取必要的安全措施。
作业审批制度
规范操作流程，确保作业安全
安全责任制
建立安全责任制，明确各级管理人员和高处作业人员的安全职责。
安全检查与考核
定期开展安全检查和考核，对发现的安全隐患及时整改，并对违规行为进行严肃处理。
加强安全管理，确保制度落实
组织专业安全培训，教授高处作业的安全知识和技能，确保员工掌握安全操作规程。
安全培训
加强安全教育，提高安全意识
完善防护设施，确保设备完好
设备检查与维护
定期对高处作业的防护设施进行检查和维护，确保设备完好无损。
配备齐全的防护用品
为员工配备齐全、合格的高处作业防护用品，如安全带、安全网等。
制定详细的高处作业操作规程，明确作业步骤和注意事项。
原因分析
在建筑工地等高处作业时，必须佩戴安全带，并确保安全带符合标准，同时加强工人的安全教育培训。
案例教训
案例一：某建筑工地高处坠落事故
案例二：某工厂维修时高处坠落事故
事故经过
某工厂设备维修时，一名维修工不慎从2米高的设备上跌落，造成头部受伤。
原因分析
事故发生的主要原因是维修工未采取任何防护措施，且现场安全警示标识不足。
科学施救
遵循科学原理和救援技术，合理安排救援力量和资源，确保救援工作的安全和有效性。
协同配合
各相关部门和救援队伍应密切配合，协同作战，形成救援合力，提高救援效率。
快速反应
一旦发生高处坠落事故，应立即启动应急预案，迅速采取有效措施，控制事态发展，减少人员伤亡和财产损失。
应急处理原则
接报
启动预案
现场处置
善后处理
防范和消除事故隐患PPT课件
环境因素
自然环境
如地震、洪水、雷电等自然灾害对设施和设备造成损坏，引发事故。
作业环境
如温度、湿度、照明、通风等作业环境不良，影响人员操作和设备运行，增加事 故风险。
管理因素
安全制度不健全
企业未建立完善的安全管理制度或安 全制度执行不力，导致事故隐患。
培训教育不足
企业对员工的安全培训和教育不足， 员工缺乏必要的安全知识和技能，增 加了事故发生的可能性。
严重整改可能需要投入大量的人力、物力和财力，并且需要相关部门的支持和配合。
05
事故隐患的应急处理
应急预案的制定
确定应急预案的目标
01
明确预案的目的、范围和目标，确保预案的针对性和有效性。
识别潜在的事故隐患
02
全面分析可能引发事故的各种因素，包括设备故障、人为失误、
自然灾害等。
制定应急措施
03
针对不同类型的事故隐患，制定相应的应急措施，包括预警、
立即整改
立即整改是指对于存在重大事 故隐患的场所或设施，必须立 即采取措施进行整改，以消除 隐患。
立即整改的措施包括但不限于： 停止使用存在隐患的设备、撤 离人员、设置警示标志等。
立即整改的目的是为了保障人 员安全和财产安全，防止事故 发生。
限期整改
限期整改是指对于存在事故隐患 的场所或设施，需要在规定期限
事故隐患的危害
总结词
事故隐患不仅可能导致财产损失，还可能造成人身伤害，甚 至威胁生命安全。
详细描述
事故隐患如果不及时发现和消除，一旦发生事故，不仅会造 成财产损失，还可能造成严重的人身伤害，甚至威胁生命安 全。因此，及时发现和消除事故隐患是保障生产、生活安全 的重要措施。
02
事故与事故预防培训-PPT
02
定期进行安全培训，使员工掌握 安全知识和技能，增强安全意识 ，预防事故发生。
减少经济损失
事故发生会给企业带来经济损失，包 括设备损坏、生产中断、赔偿费用等 。
通过事故预防培训，可以降低事故发 生的概率，从而减少经济损失。
保障人员安全
人的生命安全是最重要的，事故发生往往会对员工的生命安 全造成威胁。
事故与事故预防培训
汇报人：XXX
202X-XX-XX
目录
CONTENTS
• 事故概述 • 事故预防的重要性 • 事故预防措施 • 事故应对与处理 • 事故预防案例分析 • 总结与展望
01 事故概述
事故定义与分类
定义
事故是指在生产、工作、生活等活动 中发生的，导致人员伤亡、财产损失 、环境破坏等意外事件。
应急预案与响应
制定应急预案
根据可能发生的事故类型，制定相应的应急预案，明确应急组织、救援队伍、救 援设备和救援程序等。
应急响应
在事故发生后，迅速启动应急预案，组织相关人员和资源进行救援，最大程度地 减少人员伤亡和财产损失。
事故调查与分析
事故调查
对事故进行深入调查，了解事故发生 的原因、经过和结果，确定事故责任 人，提出改进措施和建议。
06 总结与展望
总结
事故原因分析
安全意识提升
对过去的事故案例进行深入分析，找 出事故发生的主要原因，为预防类似 事故提供依据。
通过培训，提高员工的安全意识和风 险防范能力，减少事故发生的可能性 。
培训效果评估
对参与事故预防培训的员工进行评估 ，了解培训效果，为后续培训提供改 进建议。
展望未来
持续改进
通过事故预防培训，可以降低事故对员工的伤害风险，保障 员工的人身安全。
定期进行安全培训，使员工掌握 安全知识和技能，增强安全意识 ，预防事故发生。
减少经济损失
事故发生会给企业带来经济损失，包 括设备损坏、生产中断、赔偿费用等 。
通过事故预防培训，可以降低事故发 生的概率，从而减少经济损失。
保障人员安全
人的生命安全是最重要的，事故发生往往会对员工的生命安 全造成威胁。
事故与事故预防培训
汇报人：XXX
202X-XX-XX
目录
CONTENTS
• 事故概述 • 事故预防的重要性 • 事故预防措施 • 事故应对与处理 • 事故预防案例分析 • 总结与展望
01 事故概述
事故定义与分类
定义
事故是指在生产、工作、生活等活动 中发生的，导致人员伤亡、财产损失 、环境破坏等意外事件。
应急预案与响应
制定应急预案
根据可能发生的事故类型，制定相应的应急预案，明确应急组织、救援队伍、救 援设备和救援程序等。
应急响应
在事故发生后，迅速启动应急预案，组织相关人员和资源进行救援，最大程度地 减少人员伤亡和财产损失。
事故调查与分析
事故调查
对事故进行深入调查，了解事故发生 的原因、经过和结果，确定事故责任 人，提出改进措施和建议。
06 总结与展望
总结
事故原因分析
安全意识提升
对过去的事故案例进行深入分析，找 出事故发生的主要原因，为预防类似 事故提供依据。
通过培训，提高员工的安全意识和风 险防范能力，减少事故发生的可能性 。
培训效果评估
对参与事故预防培训的员工进行评估 ，了解培训效果，为后续培训提供改 进建议。
展望未来
持续改进
通过事故预防培训，可以降低事故对员工的伤害风险，保障 员工的人身安全。
事故调查与分析PPT
参与人员
03
当班操作工3名，维修工1名，共计4人
事故类型与严重程度
事故类型
化工生产过程中的爆炸事故
严重程度
造成2人死亡，1人重伤，1人轻伤；直接经济损失达数百万元
事故背景及原因分析
事故背景
直接原因
该化工厂是一家生产化学原料的企业，事 故发生时正处于正常生产状态。近期未进 行重大设备改造或工艺调整。
06 事故调查总结与反思
事故调查过程总结
01
事故现场勘查
02
证人证言收集
03
技术鉴定与分析
调查组对事故现场进行了详细勘 查，记录了现场状况、受损设备、 人员伤亡等情况。
调查组与事故相关人员进行了深 入交流，了解了事故发生前后的 详细经过。
专家对事故涉及的技术问题进行 了鉴定和分析，提出了专业意见。
全。
加强安全管理与培训的建议
完善安全管理制度
建立健全安全管理制度， 明确各级管理人员和员 工的职责与权限，确保 安全管理工作的有效实 施。
加强员工安全培训
定期开展员工安全培训， 提高员工的安全意识和 操作技能，增强员工的 安全防范能力。
推广安全文化
积极推广安全文化，营 造关注安全、关爱生命 的良好氛围，提高全员 的安全意识。
加强技术培训和演练
提高员工的安全操作技能和应急处置能力，减 少类似事故的发生。
强化安全监管和检查
加大对安全生产的监管力度，定期开展安全检查，及时发现和消除安全隐患。
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事故处理结果反思
责任认定与追究
根据调查结果，对相关责任人员进行了严肃处理，依法追究了刑事责任。
整改措施落实情况
事故与事故预防培训-PPT课件
根据企业实际情况和事故风险，制定 具体的应急预案，明确预案的目标和 实施原则。
制定应急组织架构
建立应急指挥部，明确各部门的职责 和分工，确保在紧急情况下能够迅速 、有效地响应。
制定应急流程
根据事故类型和严重程度，制定相应 的应急流程，包括预警、响应、处置 和恢复等环节。
应急演练与培训
定期组织应急演练和培训，提高员工 应对突发事件的能力和意识。
紧急救援措施
现场救援
在事故发生后，迅速 启动应急预案，组织 现场救援，控制事态 发展，减少人员伤亡 和财产损失。
医疗救治
确保受伤人员得到及 时、有效的医疗救治 ，降低伤亡率。
物资保障
确保应急救援所需的 物资和设备得到及时 供应，提高救援效率 。
信息报告
及时向上级主管部门 报告事故情况，协助 相关部门开展调查工 作。
分类
设备事故
由于设备故障、维护不当 等原因导致的事故，如机 械故障、电气事故等。
交通事故
由于道路交通违法行为、 车辆故障等原因导致的事 故，包括车辆碰撞、翻滚 等。
生产事故
在生产过程中发生的事故 ，如化学泄漏、火灾等。
其他事故
包括医疗事故、空难等其 他领域的事故。
02
事故原因分析
人为因素
01 操作失误
安全文化的定义与意义
安全文化定义
安全文化是一种组织文化，它强调安全意识、安全行为 和安全价值观的重要性，以减少事故、保障员工和组织 的安全为目标。
安全文化意义
安全文化有助于提高员工的安全意识，培养员工的安全 行为，降低事故发生的概率，保障员工和组织的生命财 产安全，提升组织的形象和声誉。
安全文化的建设途径
制定详细的安全操作规程，让员工明 确安全操作的要求和标准。
制定应急组织架构
建立应急指挥部，明确各部门的职责 和分工，确保在紧急情况下能够迅速 、有效地响应。
制定应急流程
根据事故类型和严重程度，制定相应 的应急流程，包括预警、响应、处置 和恢复等环节。
应急演练与培训
定期组织应急演练和培训，提高员工 应对突发事件的能力和意识。
紧急救援措施
现场救援
在事故发生后，迅速 启动应急预案，组织 现场救援，控制事态 发展，减少人员伤亡 和财产损失。
医疗救治
确保受伤人员得到及 时、有效的医疗救治 ，降低伤亡率。
物资保障
确保应急救援所需的 物资和设备得到及时 供应，提高救援效率 。
信息报告
及时向上级主管部门 报告事故情况，协助 相关部门开展调查工 作。
分类
设备事故
由于设备故障、维护不当 等原因导致的事故，如机 械故障、电气事故等。
交通事故
由于道路交通违法行为、 车辆故障等原因导致的事 故，包括车辆碰撞、翻滚 等。
生产事故
在生产过程中发生的事故 ，如化学泄漏、火灾等。
其他事故
包括医疗事故、空难等其 他领域的事故。
02
事故原因分析
人为因素
01 操作失误
安全文化的定义与意义
安全文化定义
安全文化是一种组织文化，它强调安全意识、安全行为 和安全价值观的重要性，以减少事故、保障员工和组织 的安全为目标。
安全文化意义
安全文化有助于提高员工的安全意识，培养员工的安全 行为，降低事故发生的概率，保障员工和组织的生命财 产安全，提升组织的形象和声誉。
安全文化的建设途径
制定详细的安全操作规程，让员工明 确安全操作的要求和标准。
通防事故案例分析ppt课件
到指挥部重新决定：郑家沟风井主要通风机开启反风时，事故已经发生了 10h30min。 事实上，在轰的一声巨响之后，井底车场的工作人员几乎全部己被炸、 被烧、被窒息而死，开动6号风井风机，对明火起了助燃作用，大大加速了火势的发 展，将井底车场的浓烟和有害气体吹进各采掘工作面，尤其是E层西部，集中了大 部分回采工作面，人员有五、六百人之多。
17时25分，两个救护队200人进人16号井井底，建立井下抢救基地，但井下火势 凶猛、浓烟滚滚，虽采取了密闭14、15号两个井口，加大16号井风量的措施，仍阻 止不住火势的迅速蔓延。23时15分，全部救援队员被迫出井。23时50分，浓烟挟裹 着火焰从16号井口喷出，火焰高达15m。从17:13到23:21分，6号风井CO由0.01％升 到0.03％，CH4由0.04％升到1.6%，CO2由1％上升到6％。16号井喷出火焰切断了从 这里抢救和井底车场人员生还的道路。l0日0时30分，决定关闭6号风井风机。
当时井下共有职工912人，生还228名。遇难者包括矿长3名，科段级干 部16名，一般干部16名。寻到尸体574具，矿长殷某、副矿长杨某等领导的 尸体也未找到。整个矿惨遭破坏，造成了严重损失。
6
a
案例1：煤尘爆炸事故
【救灾过程】
爆炸后，矿井主要通风机立即停止了运转，矿井靠自然通风，风量微乎其微。 处理事故的第—步就是通风，抢救指挥部决定：17时15分6号风井主要通风机开始运 转抽风, 试图解救井底车场遇难人员, 保护井筒，但是一个令人痛心疾首的决定。
8
a
案例1：煤尘爆炸事故
【事故发生原因】
老白洞矿事故是煤尘爆炸事故。 爆炸起点是在井底车场的14号井翻笼至图表室110m的运输大巷范围以内。引起 爆炸的明火主要是电机车通过14号井翻笼时，由于运行不稳，受电弓与天线接触不 良产生了强烈电火花，其次是防爆开关不盖盖子，翻笼启动时产生的强烈电火花。 5月9日全矿7部电机车参加运行,事故发生后只有6部找到下落, 5号电机车没有找到。 老白洞矿煤尘积存却非常严重，—些进风巷道和某些生产部位煤尘积存厚达 30—50mm 、 14 号 井 翻 笼 附 近 经 常 煤 尘 飞 扬 ， 连 续 翻 煤 时 ， 3m 外 几 乎 看 不 见 人 ， 100w灯泡雾成小红点。 从现场破坏情况看，井底车场附近巷道棚子均是以14号井翻笼和图表室一段为 中心凹外倒塌， 东大巷的棚子往东倒；西大巷的棚子往西倒；东大巷棚梁西半面有 烧黑麻点，西大巷棚子棚梁东半面有黑点。并且这段巷道东西部破坏最严重。 在煤尘隐患、明火隐患并存的情况下，事故发生决非偶然。老白洞矿“5.9”煤 尘爆炸事故的原因是多方面的，有设计问题，也有管理问题，安全措施不力，安全 生产经验不足等等。
17时25分，两个救护队200人进人16号井井底，建立井下抢救基地，但井下火势 凶猛、浓烟滚滚，虽采取了密闭14、15号两个井口，加大16号井风量的措施，仍阻 止不住火势的迅速蔓延。23时15分，全部救援队员被迫出井。23时50分，浓烟挟裹 着火焰从16号井口喷出，火焰高达15m。从17:13到23:21分，6号风井CO由0.01％升 到0.03％，CH4由0.04％升到1.6%，CO2由1％上升到6％。16号井喷出火焰切断了从 这里抢救和井底车场人员生还的道路。l0日0时30分，决定关闭6号风井风机。
当时井下共有职工912人，生还228名。遇难者包括矿长3名，科段级干 部16名，一般干部16名。寻到尸体574具，矿长殷某、副矿长杨某等领导的 尸体也未找到。整个矿惨遭破坏，造成了严重损失。
6
a
案例1：煤尘爆炸事故
【救灾过程】
爆炸后，矿井主要通风机立即停止了运转，矿井靠自然通风，风量微乎其微。 处理事故的第—步就是通风，抢救指挥部决定：17时15分6号风井主要通风机开始运 转抽风, 试图解救井底车场遇难人员, 保护井筒，但是一个令人痛心疾首的决定。
8
a
案例1：煤尘爆炸事故
【事故发生原因】
老白洞矿事故是煤尘爆炸事故。 爆炸起点是在井底车场的14号井翻笼至图表室110m的运输大巷范围以内。引起 爆炸的明火主要是电机车通过14号井翻笼时，由于运行不稳，受电弓与天线接触不 良产生了强烈电火花，其次是防爆开关不盖盖子，翻笼启动时产生的强烈电火花。 5月9日全矿7部电机车参加运行,事故发生后只有6部找到下落, 5号电机车没有找到。 老白洞矿煤尘积存却非常严重，—些进风巷道和某些生产部位煤尘积存厚达 30—50mm 、 14 号 井 翻 笼 附 近 经 常 煤 尘 飞 扬 ， 连 续 翻 煤 时 ， 3m 外 几 乎 看 不 见 人 ， 100w灯泡雾成小红点。 从现场破坏情况看，井底车场附近巷道棚子均是以14号井翻笼和图表室一段为 中心凹外倒塌， 东大巷的棚子往东倒；西大巷的棚子往西倒；东大巷棚梁西半面有 烧黑麻点，西大巷棚子棚梁东半面有黑点。并且这段巷道东西部破坏最严重。 在煤尘隐患、明火隐患并存的情况下，事故发生决非偶然。老白洞矿“5.9”煤 尘爆炸事故的原因是多方面的，有设计问题，也有管理问题，安全措施不力，安全 生产经验不足等等。
高处坠落事故案例及事故预防安全培训ppt
预防事故发生
安全培训有助于员工掌握正确的安全操作规程和 防护措施，降低高处坠落事故的发生风险。
保障生命财产安全
安全培训的目的是保护员工生命安全和公司财产 安全，实现安全生产和可持续发展。
未来安全培训的方向和目标
强化法律法规意识
创新培训形式
加强相关法律法规和标准的宣传教育，提 高员工遵守法律法规的自觉性。
安全知识培训的内容应该包括高处作业的基本要求、安全防护设施的使用和维护 、高处作业的安全风险和应对措施等，以确保员工能够正确、安全地执行高处作 业任务。
安全操作培训
安全操作培训是指针对高处作业的具体操作过程和步骤进行培训，使员工能够掌握正确的操作方法和技巧，提高操作水平和 安全意识。
安全操作培训的内容应该包括高处作业的操作规程、安全操作流程、作业过程中的安全注意事项等，以确保员工能够按照规 定的要求进行操作，避免因操作不当而引发安全事故。
案例二：某工厂维修时高处坠落事故
事故经过
某工厂维修时发生一起高 处坠落事故，一名维修工 人在高处作业时不慎失足 坠落至地面，造成死亡。
原因分析
事故是由于维修工人未采 取任何防护措施，且作业 现场存在安全隐患所致。
案例教训
加强维修作业现场安全管 理，确保工人正确使用安 全防护用品，及时排查和 整改安全隐患。
应急救援培训的内容应该包括应急预案的制定、应急救援流程、应急救援设备的正确使用和维护等方 面，以确保员工在遇到突发事件时能够迅速、准确地采取应对措施。
05
总结与展望
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
高处坠落事故的危害与影响
人员伤亡
高处坠落事故常常造成严重的人 员伤亡，对受害者及其家庭造成
安全培训有助于员工掌握正确的安全操作规程和 防护措施，降低高处坠落事故的发生风险。
保障生命财产安全
安全培训的目的是保护员工生命安全和公司财产 安全，实现安全生产和可持续发展。
未来安全培训的方向和目标
强化法律法规意识
创新培训形式
加强相关法律法规和标准的宣传教育，提 高员工遵守法律法规的自觉性。
安全知识培训的内容应该包括高处作业的基本要求、安全防护设施的使用和维护 、高处作业的安全风险和应对措施等，以确保员工能够正确、安全地执行高处作 业任务。
安全操作培训
安全操作培训是指针对高处作业的具体操作过程和步骤进行培训，使员工能够掌握正确的操作方法和技巧，提高操作水平和 安全意识。
安全操作培训的内容应该包括高处作业的操作规程、安全操作流程、作业过程中的安全注意事项等，以确保员工能够按照规 定的要求进行操作，避免因操作不当而引发安全事故。
案例二：某工厂维修时高处坠落事故
事故经过
某工厂维修时发生一起高 处坠落事故，一名维修工 人在高处作业时不慎失足 坠落至地面，造成死亡。
原因分析
事故是由于维修工人未采 取任何防护措施，且作业 现场存在安全隐患所致。
案例教训
加强维修作业现场安全管 理，确保工人正确使用安 全防护用品，及时排查和 整改安全隐患。
应急救援培训的内容应该包括应急预案的制定、应急救援流程、应急救援设备的正确使用和维护等方 面，以确保员工在遇到突发事件时能够迅速、准确地采取应对措施。
05
总结与展望
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
高处坠落事故的危害与影响
人员伤亡
高处坠落事故常常造成严重的人 员伤亡，对受害者及其家庭造成
事故案例分析培训课件ppt
的安全防护装置或措施 ，使得员工暴露在危险环境中。
高处坠落事故原因分析
安全防护设施缺失
高处作业时，未设置有效的安全网、护栏等防护 设施。
作业人员违规操作
如未系安全带、攀爬时失去平衡等。
天气条件恶劣
如风大、雨天等恶劣天气条件下进行高处作业， 增加事故风险。
道路交通事故原因分析
培训效果评估
对培训效果进行评估，包括员工的安全意识、操作技能、事故应对能 力等，确保培训效果达到预期目标。
加强现场安全管理，确保作业环境安全
制定安全管理制度
建立完善的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责 和要求。
实施作业许可制度
对涉及危险作业的现场实施作业许可制度，确保作业前进行风险评 估和采取相应的安全措施。
及时维修和更换
发现设备故障或损坏时，应及时进行维修或更换，避免设备带病 运行。
建立设备档案
对设备进行档案管理，记录设备的维护、保养、检修等情况，方 便追溯和管理。
加强员工安全培训，提高员工安全意识
培训内容
包括安全规章制度、操作规程、应急处理措施等，提高员工的安全 意识和操作技能。
培训方式
采用多种培训方式，如集中授课、现场操作演示、案例分析等，使 员工更好地理解和掌握安全知识。
操作不规范
不遵守设备操作规程或安全操作规程，如未经过培训或未 取得操作证就进行操作，或者在操作过程中粗心大意，都 可能导致机械伤害事故。
维护保养不到位
机械设备缺乏必要的维护和保养，如润滑不足、螺丝松动 等，也可能导致机械故障和伤害事故。
高处坠落事故教训总结
安全带未佩戴或不规范佩戴
01
高处作业时未佩戴安全带或佩戴不规范，如未系紧、未调整好
高处坠落事故原因分析
安全防护设施缺失
高处作业时，未设置有效的安全网、护栏等防护 设施。
作业人员违规操作
如未系安全带、攀爬时失去平衡等。
天气条件恶劣
如风大、雨天等恶劣天气条件下进行高处作业， 增加事故风险。
道路交通事故原因分析
培训效果评估
对培训效果进行评估，包括员工的安全意识、操作技能、事故应对能 力等，确保培训效果达到预期目标。
加强现场安全管理，确保作业环境安全
制定安全管理制度
建立完善的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责 和要求。
实施作业许可制度
对涉及危险作业的现场实施作业许可制度，确保作业前进行风险评 估和采取相应的安全措施。
及时维修和更换
发现设备故障或损坏时，应及时进行维修或更换，避免设备带病 运行。
建立设备档案
对设备进行档案管理，记录设备的维护、保养、检修等情况，方 便追溯和管理。
加强员工安全培训，提高员工安全意识
培训内容
包括安全规章制度、操作规程、应急处理措施等，提高员工的安全 意识和操作技能。
培训方式
采用多种培训方式，如集中授课、现场操作演示、案例分析等，使 员工更好地理解和掌握安全知识。
操作不规范
不遵守设备操作规程或安全操作规程，如未经过培训或未 取得操作证就进行操作，或者在操作过程中粗心大意，都 可能导致机械伤害事故。
维护保养不到位
机械设备缺乏必要的维护和保养，如润滑不足、螺丝松动 等，也可能导致机械故障和伤害事故。
高处坠落事故教训总结
安全带未佩戴或不规范佩戴
01
高处作业时未佩戴安全带或佩戴不规范，如未系紧、未调整好
人因事故分析与预防
第一节 人因对系统安全的作用和影响
自20世纪60年代到90年代，在所有工业事故中包含人因失误的 事故从20%扩大到80%以上。美国、日本、法国、德国、瑞典、 瑞士6国的联合调查统计资料显示，核电站中的人因事故的比 例，6国的平均值超过60%，最高的达85%，特别是许多重大事 故的原因几乎均源于人的因素，国内外大量的统计表明，有近 80％的事故是由于人为失误发生的。如切尔诺贝利核电站事故、 博帕尔化工厂事故、深圳危险品仓库大爆炸、克拉玛依大火灾 等。这些事故不仅造成人类生命财产、生存环境的巨大灾难， 而且给社会发展带来了极大的负面影响。 因此，应研究产生 事故的各种人的因素、人的操作失误分析与预防措施等。
安徽工业大学 Anhui University of Technology
第二篇 安全人机工程
第二章 人因失误事故分析与预防
系统具有更多的防御装置 多重、多样专设安全装置大大提高了系统的安全性。但另一方 面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性 的警觉性。同时，这些安全装置仍可能由于人因失误而失效— —如切尔诺贝利核电站事故（实验过程中关闭安全保护装置）， 因而它们也就是系统最大的薄弱环节。
安徽工业大学 Anhui University of Technology
第二篇 安全人机工程
第二章 人因失误事故分析与预防 切尔诺贝利核电站爆炸
安徽工业大学 Anhui University of Technology
第二篇 安全人机工程
第二章 人因失误事故分析与预防
切尔诺贝利核电站爆炸1986年4月26日凌晨，位于苏联乌克兰加盟 共和国首府基辅以北130公里处的切尔诺贝利核电站发生猛烈 爆炸，反应堆机房的建筑遭到毁坏，同时发生了火灾，反应堆 内的放射物质大量外泄，周围环境受到严重污染，造成了核电 史上迄今为止最严重的事故。
自20世纪60年代到90年代，在所有工业事故中包含人因失误的 事故从20%扩大到80%以上。美国、日本、法国、德国、瑞典、 瑞士6国的联合调查统计资料显示，核电站中的人因事故的比 例，6国的平均值超过60%，最高的达85%，特别是许多重大事 故的原因几乎均源于人的因素，国内外大量的统计表明，有近 80％的事故是由于人为失误发生的。如切尔诺贝利核电站事故、 博帕尔化工厂事故、深圳危险品仓库大爆炸、克拉玛依大火灾 等。这些事故不仅造成人类生命财产、生存环境的巨大灾难， 而且给社会发展带来了极大的负面影响。 因此，应研究产生 事故的各种人的因素、人的操作失误分析与预防措施等。
安徽工业大学 Anhui University of Technology
第二篇 安全人机工程
第二章 人因失误事故分析与预防
系统具有更多的防御装置 多重、多样专设安全装置大大提高了系统的安全性。但另一方 面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性 的警觉性。同时，这些安全装置仍可能由于人因失误而失效— —如切尔诺贝利核电站事故（实验过程中关闭安全保护装置）， 因而它们也就是系统最大的薄弱环节。
安徽工业大学 Anhui University of Technology
第二篇 安全人机工程
第二章 人因失误事故分析与预防 切尔诺贝利核电站爆炸
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第二篇 安全人机工程
第二章 人因失误事故分析与预防
切尔诺贝利核电站爆炸1986年4月26日凌晨，位于苏联乌克兰加盟 共和国首府基辅以北130公里处的切尔诺贝利核电站发生猛烈 爆炸，反应堆机房的建筑遭到毁坏，同时发生了火灾，反应堆 内的放射物质大量外泄，周围环境受到严重污染，造成了核电 史上迄今为止最严重的事故。
《事故预防培训》课件(精)
经验教训总结和改进措施
02
01
03
经验教训总结
安全意识不强：强调安全意识在预防事故中的重要性 ，提醒员工时刻保持警惕。
规章制度不执行：指出规章制度在事故预防中的作用 ，要求员工严格遵守各项规定。
经验教训总结和改进措施
• 监督检查不到位：反思监督检查在事故预防中的不足，提出加强监督检查的建议和措施。
维护保养
定期检查、保养救援装备 ，确保装备处于良好状态 ，随时可用。
06
事故案例分析与经验教训总结
典型事故案例剖析
案例一
某化工厂爆炸事故
事故经过
描述事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产 损失情况。
原因分析
剖析事故发生的直接原因和间接原因，如设备故 障、操作失误、安全管理不到位等。
某煤矿透水事故
案例二
事故分类
根据事故性质、发生原因和后果严重程度等因素，可将事故分为 责任事故、非责任事故、自然灾害事故等。
事故原因分析
01
02
03
04
人的因素
包括操作失误、违章指挥、违 反劳动纪律等行为，是事故发 生的主要原因之一。
物的因素
设备设施缺陷、工具缺陷、劳 动防护用品缺陷等物的因素， 也是导致事故发生的重要原因 。
成人员伤亡和财产损失。
法律责任追究
根据相关法律法规，对违反规 章制度和操作规程的行为将依
法追究法律责任。
企业声誉损失
生产安全事故的发生将严重影 响企业的声誉和形象，降低市
场竞争力。
经济损失
生产安全事故将给企业带来巨 大的经济损失，包括赔偿、罚
款、停产整顿等。
05
应急管理与救援处置能力提升
应急预案编制和演练实施
安全管理-人失误的分析与预防
会对职工的心理产生不良影响。
❖ (7)人际关系 ❖ 人际关系不好，会增加心理负担与紧张程度。 ❖ (8)报酬、利益 ❖ 由于个人利益得不到保障，容易导致人的心情不
好而引起心理紧张。
❖ 2．工作指令 ❖ 工作指令包括书面规程、口头命令，警告等形式。正确
的工作指令有利于正确地进行信息处理。
❖ 3．工作任务及装置特性 ❖ （1）知觉的要求 ❖ 视觉表示比其它种类（如听觉等）的指示更常用，但是人
D 操作、动作失误
❖ D1 姿势错乱
❖ 连续屈身后，不自觉地伸腰 ❖ 起立时，身摇目眩
❖ D2 动作错误（无意义的动作）
❖ 紧张之余，导致意识僵化 ❖ 用力过猛、节奏过快，不合时宜 ❖ 由于疲劳，动作失调，鲁莽
❖ D3 动作遗漏（程序错误） ❖ 时间紧迫、事态严峻，跳跃程序，超前行动 ❖ 连续从事单调作业，使程序混乱，遗漏操作 ❖ 操作意外中断，致使后续工作失常 ❖ 有心事，左顾右盼，操作程序错乱漏项 ❖ D4 选错了操作对象 ❖ 分神于意外事物，弄错对象 ❖ 形状、大小相同的开关并列，选择错误 ❖ D5 操作方向错误 ❖ 操作不协调 ❖ 心不在焉，反向操作
❖ 1.能够制定预防疲劳的方案。 ❖ 2.能够制定防止人失误的方案。
❖ 第一节 概述
❖ 人因失误及人不安全行为是导致事故的重要原因。国家安全 生产监督管理总局公布的统计数据表明，2007年全国发生 各类生产安全事故506376起，死亡101480人，其中，发生 重特大事故86起，死亡1525人，由于人因失误或人不安全 行为导致的事故伤亡发生率就占70%以上。
作关系有助于降低失误率。 ❖ （7）人机接口 ❖ 人机接口是否符合安全人机学原理对失误率的高低具有较
大的影响。
四、决策失误
❖ (7)人际关系 ❖ 人际关系不好，会增加心理负担与紧张程度。 ❖ (8)报酬、利益 ❖ 由于个人利益得不到保障，容易导致人的心情不
好而引起心理紧张。
❖ 2．工作指令 ❖ 工作指令包括书面规程、口头命令，警告等形式。正确
的工作指令有利于正确地进行信息处理。
❖ 3．工作任务及装置特性 ❖ （1）知觉的要求 ❖ 视觉表示比其它种类（如听觉等）的指示更常用，但是人
D 操作、动作失误
❖ D1 姿势错乱
❖ 连续屈身后，不自觉地伸腰 ❖ 起立时，身摇目眩
❖ D2 动作错误（无意义的动作）
❖ 紧张之余，导致意识僵化 ❖ 用力过猛、节奏过快，不合时宜 ❖ 由于疲劳，动作失调，鲁莽
❖ D3 动作遗漏（程序错误） ❖ 时间紧迫、事态严峻，跳跃程序，超前行动 ❖ 连续从事单调作业，使程序混乱，遗漏操作 ❖ 操作意外中断，致使后续工作失常 ❖ 有心事，左顾右盼，操作程序错乱漏项 ❖ D4 选错了操作对象 ❖ 分神于意外事物，弄错对象 ❖ 形状、大小相同的开关并列，选择错误 ❖ D5 操作方向错误 ❖ 操作不协调 ❖ 心不在焉，反向操作
❖ 1.能够制定预防疲劳的方案。 ❖ 2.能够制定防止人失误的方案。
❖ 第一节 概述
❖ 人因失误及人不安全行为是导致事故的重要原因。国家安全 生产监督管理总局公布的统计数据表明，2007年全国发生 各类生产安全事故506376起，死亡101480人，其中，发生 重特大事故86起，死亡1525人，由于人因失误或人不安全 行为导致的事故伤亡发生率就占70%以上。
作关系有助于降低失误率。 ❖ （7）人机接口 ❖ 人机接口是否符合安全人机学原理对失误率的高低具有较
大的影响。
四、决策失误
高处坠落事故案例及事故预防安全培训ppt
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定期进行演练
对应急救援预案进行定期演练，提高救援人员的反应速度和救援能力，确保在紧急情况 下能够迅速有效地开展救援工作。
应急救援器材的配备与使用
要点一
配备齐全的应急救援器材
要点二
培训员工正确使用应急救援器材
根据应急救援预案，配备足够的救援器材，包括安全带、 安全网、滑轮、绳索等，确保能够及时有效地进行救援。
案例教训
加强景区安全管理，完善安全设施 和警示标识，提高游客安全意识。
02
高处坠落事故原因分析
防护设施不完善
缺乏安全网、栏杆等防护设备
在施工现场、高处作业平台等地方，如果没有设置足够的安全网、栏杆等防护 设备，容易导致人员不慎跌落。
设备老化、损坏
一些设备由于使用年限过长或维护不当，可能出现老化、损坏的情况，降低了 防护性能。
原因分析事故是由于维修源自业时未 采取有效的安全防护措施 ，如未安装安全网或使用 安全带等。
案例教训
在维修作业时，必须采取 严格的安全防护措施，确 保工人的生命安全。
案例三：某景区高处坠落事故
事故经过
某景区发生一起高处坠落事故， 一名游客从观景台不慎跌落，造
成重伤。
原因分析
事故是由于景区安全设施不完善， 缺乏必要的安全防护措施和警示标 识。
疲劳作业
长时间连续工作或疲劳作业可能 导致注意力不集中，容易发生操 作失误或疏忽。
监管不力
安全检查不到位
对施工现场、高处作业平台等地方的安全检查不到位，不能 及时发现和排除安全隐患。
责任不明确
在安全管理方面责任不明确，导致监管力度不够，容易发生 事故。
03
高处作业安全预防措施
人因事故分析的基本理论与方法(共51张PPT)
（1） 误判断模型为： r为误判断率，t为信息显示时间
（2）误操作模型为：
2
R为误操作率，T为信息间隔时间 （3）与国外数据比较无显著差异。
9 人因事故根原因分析方法
事故根原因：引发人因事故最基本的原 因，如果该原因（或该组原因）被修正， 则可有效防止此类事故再度发生
事故根原因分析技术：从事故的现象出 发，追溯引发人因事故的根原因
识别 固执、 短接、 错觉、 看漏、 习惯化现象 输入处理 不输入 解释 错误 假设 唤起 忘却孤立项目 方案选择错误 记忆偏差 推断 不考虑制约条件 不考虑副次效果 物理协调 运动器官不稳定 空间方向失误
正在进行的作业
装置设计 程序设计 制造、 安装、 检 查、 运行 测试、 校正 保养、 修理 监督、 管理
目标
时间制约
条件 识别确认
（状况/状态）
不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识型，而 是将这三种行为类型看成完成一个（或多个）任务时，人 的不同的往复的认知层次。
推理判断 （状态/原因、理由）
方案设计 （原因、理由、预测/任务）
（知识级）
结合（状况/状态、状况/作业）
外界“状况” 形成
知觉（注意焦点）
维修报告 参数 、 、 选取表
人因动作专用统计表
DEF数障据
工程评估法：确定电厂主要系统是否存在失效
失误特征值 报告进行统计、分析
本厂基本人条误率件
外推人误率
条件
单个部件事前人误率PF＝PB×PNRA
运行事故报告 专家判断
HCR模型
原因因素
屏障分析
b.原因因素分析
基本人因事故根原因因素
心理因素
生理因素
人因事故根原因分析方法 1）人因事故调查技术
事故原因.pptx
制定全面的安全政策和程序
企业应制定详细的安全政策和操作程序，确保每个员工都清楚自 己的职责和应遵守的安全规定。
设立专门的安全管理机构
成立专门的安全管理部门，负责监督安全政策的执行，定期评估安 全风险，并提出改进建议。
强化安全文化
通过定期的安全培训和活动，提高员工的安全意识，使他们明白安 全是每个人的责任。
推动安全技术创新
积极引进和研发先进的安全技术，提高企业的本质 安全水平，降低事故发生的概率和影响。
建立长效安全文化
通过持续的安全教育和文化建设，使员工从 内心深处认同安全价值观，形成自觉的安全 行为习惯。
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事故涉及人员及伤亡情况
涉及人员
事故涉及两辆小轿车和一辆公交 车，共有10人受伤，其中2人伤 势严重。
伤亡情况
事故造成2人死亡，8人受伤。受 伤人员已被送往附近医院接受治 疗。
事故现场状况描述
01
02
03
道路状况
事故发生时，道路状况良 好，没有明显的坑洼或障 碍物。
车辆状况
两辆小轿车和一辆公交车 均受到不同程度的损坏， 其中一辆小轿车严重变形 ，车窗玻璃破碎。
监管。
培训教育不足导致技能欠缺
培训内容不全面
01
企业或组织的培训内容可能不全面，未能涵盖所有必要的安全
知识和技能。
培训方式不合理
02
培训方式可能过于单一或不合理，无法满足员工的学习需求，
导致培训效果不佳。
培训频率不足
03
企业或组织的培训频率可能不足，员工无法及时获取新的安全
知识和技能，无法有效应对潜在的安全风险。
现场环境
事故现场一片混乱，路面 上散落着车辆碎片和玻璃 碎片，交通一度受阻。
企业应制定详细的安全政策和操作程序，确保每个员工都清楚自 己的职责和应遵守的安全规定。
设立专门的安全管理机构
成立专门的安全管理部门，负责监督安全政策的执行，定期评估安 全风险，并提出改进建议。
强化安全文化
通过定期的安全培训和活动，提高员工的安全意识，使他们明白安 全是每个人的责任。
推动安全技术创新
积极引进和研发先进的安全技术，提高企业的本质 安全水平，降低事故发生的概率和影响。
建立长效安全文化
通过持续的安全教育和文化建设，使员工从 内心深处认同安全价值观，形成自觉的安全 行为习惯。
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事故涉及人员及伤亡情况
涉及人员
事故涉及两辆小轿车和一辆公交 车，共有10人受伤，其中2人伤 势严重。
伤亡情况
事故造成2人死亡，8人受伤。受 伤人员已被送往附近医院接受治 疗。
事故现场状况描述
01
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03
道路状况
事故发生时，道路状况良 好，没有明显的坑洼或障 碍物。
车辆状况
两辆小轿车和一辆公交车 均受到不同程度的损坏， 其中一辆小轿车严重变形 ，车窗玻璃破碎。
监管。
培训教育不足导致技能欠缺
培训内容不全面
01
企业或组织的培训内容可能不全面，未能涵盖所有必要的安全
知识和技能。
培训方式不合理
02
培训方式可能过于单一或不合理，无法满足员工的学习需求，
导致培训效果不佳。
培训频率不足
03
企业或组织的培训频率可能不足，员工无法及时获取新的安全
知识和技能，无法有效应对潜在的安全风险。
现场环境
事故现场一片混乱，路面 上散落着车辆碎片和玻璃 碎片，交通一度受阻。
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复杂社会技术系统的特征
系统更加自动化 系统更加复杂和危险
系统具有更多的防御装置
系统更加不透明
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
系统更加自动化
操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视 —决策—控制。人因失误发生的可能性、尤其是 后果及影响变得更大了。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
一、人因事故的危害性和严重性
据E.Hollnagel 1998年统计，从20世纪60年代 到20世纪90年代，在所有工业事故中包含人 因失误的事故从20%扩大到80%以上。特别是 许多重大事故的原因几乎均源于人的因素这 些事故不仅造成人类生命财产、生存环境的 巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负 面影响，在人们心理上投下的阴影不可估量。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
第六章 人因事故分析与预防
• • • • 第一节 人因对系统安全的作用与影响 第二节 人因事故分析的基本方法 第三节 人因事故的预防 第四节 人因事故分析面临的新问题与发展趋势
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
第一节 人因对系统安全的作用与影响
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
系统更加不透明
系统的高度复杂性、耦合性和大量的防御 装置增加了系统内部行为的模糊性，管理 人员、维护人员、操作人员经常不知道系 统内正在发生什么，也不理解系统可以做 什么。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
三、人因对系统安全的正面作用
人的才智在查出和消除潜在的问题 方面是十分有效的。 提高人的可靠性、包括组织的可靠 性是增强系统安全性的重要途径。
Байду номын сангаас
系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。
由运行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、 维护、测试、检测、管理等间接人误。
系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等 较低层次的认知失误向诊断、判断、决策等较 高层次的认知失误类型转变。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
2）人的内在弱点 两大方面
•
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
新疆克拉玛依大火
• 克拉玛依市教委和新疆石油管理局教育培训中心 在克拉玛依市友谊馆举办迎接新疆维吾尔自治区 “两基”（基本普及九年义务教育、基本扫除青 壮年文盲）评估验收团专场文艺演出活动。全市7 所中学、8所小学的学生、教师及有关领导共796 人参加。在演出过程中，18时20分左右，舞台纱 幕被光柱灯烤燃，火势迅速蔓延至剧厅，各种易 燃材料燃烧后产生大量有害气体，顷刻间，电线 短路，灯光熄灭，剧场里一片黑暗。谁也没有料 想到火灾来得这么快，这么猛烈。但是，他们怎 么也没有想到，馆内的8个安全门，只有1个门是 开着的。烈火、浓烟、毒气以及你踩我挤、东撞 西碰，很快地夺去了一个又一个生命。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
二、大规模复杂系统中人因事故产生的 主要原因
1、人始终是系统的中心和主宰者 2、人固有的内在弱点 3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响
1、人仍是系统的中心和主宰者
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
人的作用的不可替代性。
尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来 控制操作，要人来设计、制造、组织、维修、训练，要 人来决策，即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终 决策的前期动作，因而，人在系统中的作用不是削弱了， 而是更加重要和突出了。
主体内部意识和动机、期望，实践基础上的感知， 在环境条件下的情感，对感知的提炼和把握规律性 的能力，以及对自我行为的规划能力等。 人作为一种现实的反映意识体，它与机体的生理界 限和客观事物的真实性具有相当程度的镶嵌性和背 离性，认识上的弱点总是客观的。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
1979/3/28 1986/1/28 1986/4/26 1988 1993/8/5 1994/12/8 1999/9/30
1999/11/10 美国火星气象卫星坠毁 2000/8/12 2001/3/8 2001/7/5 2002/7/1 俄罗斯“库尔斯克”号核潜艇沉没事件 美军核潜艇“格林维尔”号撞沉日本渔船“爱媛”号事件 俄罗斯一架图154客机在伊尔库茨克机场突然坠毁事件 俄罗斯一架图154飞机和一架波音757飞机在德国瑞士边境附 近的康士坦茨湖上空约35400英尺高度相撞事件
2015/7/29
第 2 页
各行业中人因事故所占比例
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
行业名称 航空 道路交通 石油化工 核电 矿山 人因事故的比例 70%－80% 57%完全由人因引起，90%包含 人因的贡献 60%以上 60%以上 85％ 资料来源 中国安全科学学报， 2002 ， 12（5）
• 机体生理界限
体力界限、反应速度界限、精度
界限、生物节律界限和对外部环境变 化的容许界限等。 人作为一种现实的机体不可能随 心所欲、完美无缺。
主体的意识界限
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导 致了人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性， 也决定了人在不同条件下行为的难以控制性、 不确定性和随机性，并且其失误机理的复杂 性远远超过了机械、电子设备，使得对人因 失误的辨识和预防比硬件要困难的多。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
• [事故原因分析] • 一、该仓库原本只是储存普通货物的综合性仓库 ，根本不具备危险品仓库所需的消防、安全条件 。安贸公司却向有关主管部门谎报该仓库设施是 完全符合安全规定的危险货物仓储设施。隐患从 该公司成立之始就已经存在了。
第二节 人因事故分析的基本方法
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
一、基本概念
•
•
人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活 动的成功概率。 人的可靠性，人为可靠性，人员可靠性 人因失误(human error)：人未能精确地、恰当地、 充分地、可接受地完成所规定的绩效标准范围内的任 务。 人为失误，人为错误 人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analysis): 以人因工程、系统分析、认知科学、概率统计、行为 科学等学科为理论基础，以对人的可靠性进行定性与 定量分析和评价为中心内容，以分析、预测、减少与 预防人的失误为研究目标。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
• 火场四周更是危机四伏：近在咫尺的铁路支线上停 着17节煤车、18节液化气罐车；离爆炸现场不远处 的一个仓库里存有250吨双氧水，和危险品仓库相毗 邻的还有：配有8个大罐41个卧罐的液化气站和加油 站、汽车库、化工基地等，只要其中有一个被引燃 ，环环相连引起的爆炸可毁掉半个深圳！3000名消 防战土、数千名解放军战士在浴血奋战！邻近城市 和地区的消防队伍纷纷赶来增援。经上万人的奋力 扑救，到6日清晨，火被扑灭，整整烧了十七个小时 。 • 这场大爆炸，造成15人死亡，200余人受伤，其中受 重伤的33人。爆炸造成该公司第2-7号共六个仓库被 彻底摧毁，第l、8号两个仓库遭严重破坏，爆炸引 燃了距爆炸中心250米的木材堆场和300米处的六座 四层楼高的普通货物仓库，以及附近400余米处的三 个山头上的树木。经估算直接经济损失达2．5亿元 ，间接的损失则更是难以估计。
Human Error Accidents.Green W.Senders in Road M.,John
日本，1991
Hollnagel E.CREAM.2-3.Elsevier Ltd.1998
Science
中国，1996
钢铁冶金
90％
中国，1996
近年来公众熟知的一些重大人因事故
时间 事 件 名 称 美国三哩岛核电站事故 美国挑战者号航天飞机失事 前苏联切尔诺贝利核电站事故 前苏联Phobos!号火星探测卫星失事 深圳危险品仓库大爆炸 克拉玛依剧院大火灾 日本茨城县东海村的JCO核原料加工厂临界事故
•
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
三、危险货物仓储设施的设置，应当严格按照城市总体规 划的要求，遵照国家有关城市安全、环境保护的规定进行审 查。安贸公司仓库所处的位置，在起初可能是该市的郊区， 由于城市建设的速度很快，市区规模不断扩大，没几年，该 地区就不再是郊区了。这时有关主管部门就应当作出危险物 品仓库搬迁或停业的决定，然而却没有这样做。该仓库距繁 华市区的国贸大厦仅4．2公里。在300米开外就是一个居民小 区，周围又有普通货物的仓库、木材堆场、铁路专用线、天 然气储运站……。该地区的道路交通规划不合理，致使前来 救火的消防车挤在一起，供水严重不足（事故发生之初，管 理人员启动消防栓却没有水，丧失了最佳的灭火时机）。这 些都反映了城市建设和管理上存在的问题。 四、组建成立危险物品仓储公司有严格的审批程序，公 安、消防、环保等部门要层层把关。只要有其中的一个机构 认真执法，安贸公司就无法组建成立；即使成立了，在一次 次的例行安全检查中也过不了关。然而就是这样一家隐患重 重、危机四伏的企业，不仅取得爆炸物品、剧毒物品存储的 许可证，而且有关主管部门竟然作出决定：从1991年起，凡 是进入特区的化学危险物品，一律存放在安贸危险物品储运 公司的仓库里。其他单位的危险物品仓库都停止使用。这就 不仅仅是失职所能解释的了。
3、复杂社会技术系统的特征 及对人因的影响
采集信息
系统
人
控制
早期手工作业系统中人与系统的关系
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防