医疗转移申请

佛山市基本医疗保险个人账户资金

转移或提现申请书

参保人，身份证号码，因符合下列条件之一，现申请办理基本医疗保险个人账户资金转移或提现：

□已将保险关系转出本市的

□一次性领取养老保险待遇的

□出国（境）定居

□外籍参保人回国工作已经办理退还养老保险个人账户业务的

□参保人死亡或失踪等原因被公安部门注销户籍的

备注：以上人员因未领取或未激活社会保障卡（医保卡），申请将基本医疗保险个人账户资金发放至如下账户：户名，开户银行名称：；银行账号：。

请审批。

申请人：

联系电话：

申请日期：

社保机构审核意见：

□同意□不同意

经办人：复核人：（盖章）