临床营养支持-肠外营养

总分≥ 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分 < 3 分: 每周询访病人；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避 免相关风险状态发生
对于下列所有NRS评分3分的患者 应设定营养支持计划
1. 严重营养状态受损（> = 3Leabharlann Baidu） 2. 严重疾病（> =3分） 3. 中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）
第二步：终筛
1. 疾病严重程度评分（0～3分）
2. 营养状态受损评分（0～3分） 3. 年龄评分（0～1分）
疾病严重程度评分
0分 正常营养供给量
NRS 2002疾病严重程度评分中 对于疾病严重程度的定义
1分（轻度）—— 营养需要量轻度增加 1）慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。 2）病人虚弱但不需卧床。 3）蛋白质需要量略有增加，但可以通过口 服和补充来弥补。 (髋关节骨折、慢性病有急性并发症、肝硬 化、COPD、血透、糖尿病、一般肿瘤）
NRS 2002疾病严重程度评分中 对于疾病严重程度的定义
2分（中度）：营养需要量中等增加 1）患者需要卧床， 2）蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以 通过人工营养得到恢复。 3）如腹部大手术后、卒中、重度肺炎、血液恶 性肿瘤
NRS 2002疾病严重程度评分中 对于疾病严重程度的定义
3分（重度）：营养需要量明显要增加
推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查，承担此项工 作的人员应当是病区护士或主管医师。
营养风险筛查（NRS2002）
欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）营养评价 工具；
2003正式发表； 用于住院成年患者； 基于128项随机对照（共计8944例研究对象） 研究的循证医学证据。
NRS2002的特点
肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN)
从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、
必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量 元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营 养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续 生长和发育。
总评分
第二步 Step 2: 终筛 Final screening
营养状况受损
无 营养状况正常 0分
轻度 3个月体重下降>5%或 1 分 本周进食量<50-75%正常需要量 中度 2个月体重下降>5% 或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况 2 分 或 进食量为正常量 25-50% 重度 1个月体重下降>5% (3个月>15%) 或 BMI< 18.5 + 影响全身状况 3 分 或 进食量为正常量 0-25 % Score: 年龄 > 70岁: 总分 + 1 分 +
营养风险筛查（NRS2002）
第一步：首次营养筛查
1. BMI是否<20.5? 2. 患者在过去3个月有体重下降吗？ 3. 患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4. 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？
第一步：首次营养筛查方法
1. 是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进 入第二步营养监测。 2. 否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复 调查1次。
4. 轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）
5. 70岁＋轻度营养不良＋轻度疾病（1＋1＋1 ）
NRS 2002的优点
1. 营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价； 2. 简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本 评价是否有营养风险存在； 3. 医生和病人直接沟通 了解病情真实 患者知情，易配合营养治疗 4. 将年龄作为风险指数之一；
采用评分的方法对营养风险加以量度；
结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响， 或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功 能障碍的风险所共同定义； 能够动态地评估患者有无营养风险；
通过问诊和简单人体测量即可评定，简单、实用； 在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面， 具有其他工具不可比拟的优势。
H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186
Terminology,
营养不良的分类
低蛋白血症型营养不良
恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损
应激
消瘦型营养不良
外观消瘦 , 体重及人体测量值↓↓ 血清蛋白及免疫功能基本正常
饥饿
混合型营养不良
营养不良程度指标
参数 体重(%) 体质指数 TSF(%) 上臂肌围(%) CHI(%) 白蛋白(g/l) 转铁蛋白(g/l) 前白蛋白(g/l) 正常范围 轻度 >90 >90 >90 >95 >30 2.0～4.0 >2 80～90 80～90 80～90 85～94 30～25 1.5～2.0 1.6～2.0 18.5～23 17～18.4 中度 60～79 16～16.9 60～80 60～79 70～84 24.9～20 1.0～1.5 1.2～1.5 重度 <60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <1.2
5. 可以多学科应用、医护均可操作。
筛查指导营养计划
入院
无 营养筛查 营 养 风 险 有营养风险 需 在 院 治 疗
营养地 无需再住院 出院计划 点评估
患者监测
状 况 变 化
达到营养目标
营养评定
制定营 养计划
实施营 养计划
重新评估 计划更新
营养支 持停止
Nutrition in Clinical Pract 2002,17：384-391
营养风险（nutritional risk）
基础：2002年ESPEN以Kondrup为首的专家组128 个随机对照临床研究提出此概念。 概念：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致 患者出现不利临床结局的风险。
并不是指发生营养不良的风险。
重要特征“营养风险与临床结局密切相关”。
只有改善临床结局才能使患者真正受益， ----改善临床结局是临床营养支持的终点。
缓解机体功能的恶化； 降低并发症的数量和严重程度；
减少资源消耗。
应对所有住院病人进行营养风险筛查，评估其是 否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。
营养筛查原则
已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营 养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、 缩短住院时间等。 如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险， 营养支持有可能增加并发症或增加费用。 有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是 否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，制 定营养支持计划。
疾病严重程度（增加需求）
无 营养需求正常 0分
轻度 髋关节骨折、 1 分 慢性病，cirrhosis, COPD 尤其有急性并发症 中度 腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、 恶性血液病 2分 重度 脑外伤、骨髓移植 加强治疗病人(APACHE>10) 3分 Score: 最高 = 7分 = Total score:
营养风险筛查（2002年ESPEN）
定义：发现病人是否存在营养问题和是否需要 进一步进行全面营养评估的过程。
意义：发现是否存在营养风险 存在营养风险或可能发生营养不良的病 人进行临床营养支持可能改善临床结局、 缩短住院时间等。 不恰当应用营养支持，可导致不良后果。
营养风险筛查目的
尽早进行营养干预的依据；
或食物摄入量比正常需要量减少50%∼75%
营养状态受损评分
3分（重度）
BMI<18.5，且一般情况差，
1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％)， 或前1周食物摄入比正常需要量减少75％～100％
第三步筛查－NRS 总评分
疾病严重程度评分 ＋ 营养状态低减评分 ＋ 年龄评分（若70岁以上加1分）
总LC(×109/l)
氮平衡(g/l)
>1500
+1
1200～1500
–5 ~ – 10
800～1200
–10 ~ – 15
<800
<–15
营养不良的后果
生长和发育缓慢 脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低 伤口愈合力降低 增加并发症 延长住院时间 疾病康复时间延长 增加医疗费用
预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实 施营养。
7天内口服饮食达不到预期足量
最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。
营养治疗的步骤
营养风险筛查- Identify high-risk patients with a Nutrition Screen 制定治疗计划- Design plans for high-risk patients 营养替代和维持治疗- Treat with nutritional repletion and maintenance 继续治疗- For continuum of care, communicate with patient’s primary health care provider
1）患者在加强病房中靠机械通气支持，
2）蛋白质需要量增加且不能被人工营养支持所弥补 3）通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 4）颅脑损伤、骨髓移植、ICU
营养状态受损评分
0分 正常营养状态
1分 （轻度）
3个月内体重丢失>5% 或食物摄入量比正常需要量减25%∼50% 2分（中度） 一般情况差或2个月内体重丢失>5%，
李宁. 国际肝胆胰腺疾病杂志. 2009; 8(1): 9-10.
胃肠外科患者的营养需求特点
对效能的需求
术后组织修复，需要高效 营养来提供充足的代谢底 物 维持正常器官功能，也需 要高效的能量供应
对安全的需求
胃肠术后早期患者处于应激 状态，需要安全的营养制剂 以避免病情波动 任何药物以及营养制剂相关 的副作用，都可能造成严重 后果，影响临床结局
营养风险与临床结局的关系
存在营养风险的患者： -- 由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。 -- 有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临床 转归。 --术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感 染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。 营养状况正常的患者： -- 若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症发 生率增加。
注意事项
无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险, 甚至可能超过带给病人的益处; 临床医师必须评价几种因素包括： 病人的意愿和预后, 疾病的严重程度, 预期进食不足、 营养支持途径和输注的风险 以及不提供营养支持的后果。
营养风险筛查与评估
Nutrition Risk Screening and Evaluation
临床营养支持（肠外营养）
Outline 营养风险筛查与评估
肠外营养原则及组分构成 营养处方设计 病例实践
营养支持治疗应选择哪些病人？
有明显中重度营养不良的病人
影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力， 伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能 状况下降。
处于应激状态的病人
医院营养不良与营养状况恶化
BMJ 1994,308:945
住院营养不良发生率
内科：40~50% 外科：9~27% 老年：43% 肿瘤患者：＞50%
营养不良（ malnutrition ）
营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺 乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生 不良影响 营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良 (protein-energy malnutrition, PEM)，为 能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常 造成特异性的营养缺乏症状
肠外营养原则及组分构成
种类齐全的营养肠内外制剂
胃肠外科患者的营养需求特点
术后早期，机体处于严重应激下的高分 解状态，且很难被外源性营养所逆转
此时的主要任务是维持内稳态 提供缓和的能量与蛋白质供应
当呼吸和循环稳定、水电解质及酸碱平 衡稳定48小时后
则根据营养评估结果，提供常规的机体营养支持