最新中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。
主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。
现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。
半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。
一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。
咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。
皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。
头晕缓解后病情好转。
既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。
家族史：否认相关家族史。
个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。
体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。
面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。
实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。
二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。
现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。
全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。
中医科住院病历
中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。
三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。
患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。
近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。
患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。
血常规、尿常规等检查未见明显异常。
经治疗后症状未见好转，遂转入我科。
四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。
五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。
六、家族史父亲有高血压病史。
七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。
八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。
九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。
十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。
十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。
需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。
同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。
中医内科大病历书写范文
中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。
现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。
未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
生活饮食规律，无特殊饮食偏好。
体力劳动为主。
查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。
神志清楚，面色稍苍白。
颈静脉未见隆起。
心率有规律，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。
腹软，无压痛，肝、脾未及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
辨证分型：痰瘀型。
治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。
2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。
3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。
4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。
处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。
水煎服，一剂一天，分三次服用。
随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。
每月复查肺功能、胸部X线片。
中医诊断病历书写模板范文
中医诊断病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这难受啊，可把我折腾坏了。
”患者一进门就开始诉苦。
细问之下，原来是[具体不适症状，如头痛、嗓子疼、肚子胀等]已经有[时长，如三天、一个星期等]了。
这症状啊，就像个小恶魔，时不时地出来捣捣乱，严重影响了患者的正常生活。
三、现病史。
患者这毛病可不是突然冒出来的。
就说这[症状相关的事件或情况]吧，那天[描述事情经过]之后，就感觉有点不对劲了。
刚开始的时候呢，只是[轻微的初始症状]，患者没太在意，以为就是小毛病，过两天就好了。
谁知道啊，这症状就像那春笋一样，一节一节地冒，越来越严重。
现在是[详细描述当前症状，如头痛得像脑袋里有个小人在敲鼓，一阵一阵的，疼得眼睛都有点花了；或者肚子胀得像个皮球，吃一点东西就觉得满满的，难受得很]。
而且啊，这症状在[什么情况下会加重，如晚上睡觉的时候、吃了油腻的东西之后等]会变得更厉害，在[什么情况下会稍微缓解，如休息一会儿、喝点温水等]的时候能稍微舒服点。
这期间患者也自己想了些办法，[描述患者自行采取的措施，如吃了几片止疼药、喝了点凉茶之类的]，可是效果就像那蜻蜓点水，没啥大用。
四、既往史。
再看看患者以前的身体情况，就像翻老账本一样。
患者以前也得过一些小毛病，像[列出既往疾病，如感冒、胃炎等]，不过都治好了。
有[具体病史相关的特殊情况，如做过手术，是什么手术；或者对某些药物过敏等]的情况。
患者平时的生活习惯呢，有点像个夜猫子，[描述不良生活习惯，如经常熬夜，晚上十一二点才睡觉；或者爱吃辛辣的食物，无辣不欢等]。
而且啊，这运动对患者来说就像个陌生人，很少运动，这身体的抵抗力啊，估计就像那没加固的堤坝，一有点风吹草动就容易出问题。
五、望诊。
我这一眼看过去啊，患者的面色有点[描述面色情况，如面色萎黄，就像那放久了有点蔫儿的香蕉；或者面色潮红，像刚被太阳晒过似的]。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
中医内科护理病历精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血在这一学年中，不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。
曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。
体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。
4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。
医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。
4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。
5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。
注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文患者姓名：李某性别：男年龄：45岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀，间断发作，无规律，每次发作时腹部不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无血液，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于当地医院，查腹部彩超示：胆囊结石，诊断为胆囊结石症，予以保守治疗后症状缓解，但未彻底消失。
1周前腹痛、腹胀再次加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于我院门诊，门诊以“胆囊结石症”收住入院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及传染病史。
个人史：饮食可，睡眠可，二便正常。
家族史：父母健在，无遗传病史。
体格检查：T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，精神欠佳，自主体位。
查体：心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，Murphy征（-），腹部无包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数6.0×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板300×10^9/L；肝功能：AST 20U/L，ALT 18U/L，TBil 12μmol/L，DBil 4μmol/L，ALP 80U/L，GGT 15U/L；腹部B超：胆囊内可见多发小结石，胆总管未见扩张。
诊断：中医诊断为胆囊湿热壅滞证。
治疗方案：清热利湿、行气解郁。
处方：黄芩10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，枳壳6g，生姜3片，大枣5枚。
水煎服，一日3次。
随访观察：患者口服中药后，腹痛、腹胀逐渐缓解，恶心、呕吐减轻，食欲渐佳，大便正常，无不良反应，患者精神状态良好，睡眠良好，体温正常，无发热。
继续观察治疗。
总结：患者反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周，经详细询问病史、体格检查、辅助检查及中医辨证论治，诊断为胆囊湿热壅滞证。
内科完整病历范文
内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 现住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。
现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，多于秋冬季节或气候变化时发作，每年持续X个月以上。
曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。
但病情反复发作，逐渐加重。
X天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并出现气促，活动后明显，无胸痛、咯血、发热等不适。
遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。
自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认外地久居史。
否认疫区、疫水接触史。
吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年。
否认饮酒史。
家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：神志清楚，精神差，营养中等，步入病房，查体合作。
皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
不寐中医住院病历书写范文
不寐中医住院病历书写范文英文回答：The patient, Mr. Li, was admitted to the hospital witha chief complaint of insomnia. He reported difficultyfalling asleep and staying asleep for the past three months. The symptoms were worse during stressful periods and heoften woke up feeling tired and unrefreshed. Mr. Li had no significant medical history or family history of sleep disorders. He denied any recent changes in his lifestyle or medication use.Upon examination, Mr. Li appeared fatigued and had dark circles under his eyes. His tongue was pale with a thin white coating, and his pulse was weak and thready. Based on these findings, a diagnosis of deficiency of heart and spleen was made in Traditional Chinese Medicine (TCM) terms.The treatment plan for Mr. Li consisted of acupuncture and herbal medicine. Acupuncture points such as HT7(Shenmen), SP6 (Sanyinjiao), and CV12 (Zhongwan) were selected to tonify the heart and spleen, promote qi circulation, and calm the mind. Herbal formulas containing ingredients like Suan Zao Ren (Semen Ziziphi Spinosae) and Fu Ling (Poria) were prescribed to nourish the heart, calm the spirit, and improve sleep quality.After two weeks of treatment, Mr. Li reported a significant improvement in his sleep. He was able to fall asleep faster and stay asleep throughout the night. His energy levels also improved, and he no longer felt tired during the day. The tongue and pulse examination showed signs of improvement as well, with a less pale tongue and a stronger pulse.In conclusion, Mr. Li's insomnia was successfully treated using a combination of acupuncture and herbal medicine. The TCM approach of addressing the underlying imbalances in the body proved effective in restoring his sleep patterns and overall well-being.中文回答：病人李先生因失眠主诉入院。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。
因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。
患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。
曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。
然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。
患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。
既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。
个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。
家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。
体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。
心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。
2. 尿常规：无异常。
3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。
4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。
5. 胸部X光片：未见明显异常。
诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。
可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。
治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。
加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。
定期检查血压、心电图等，观察病情变化。
如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。
其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。
中医住院大病历中医内科住院病历
中医住院大病历中医内科住院病历导读：就爱阅读网友为您分享以下“中医内科住院病历”资讯，希望对您有所帮助，感谢您对的支持!中医内科住院病历姓名:胡××性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转”暗红色”，来我院急诊。
急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
中医科病例书写范文
中医科病例书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：程序员（就是那种天天对着电脑，感觉都快和电脑融为一体的家伙）5. 就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
“大夫啊，我这浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，就跟在云里雾里似的，而且晚上还睡不好觉，老长时间了，可把我折磨惨咯。
”三、现病史。
张大宝同志开始诉说他的“悲惨遭遇”。
大概从三个月前开始，他就感觉自己身体不太对劲儿。
工作的时候，以前敲代码那叫一个麻溜儿，现在呢，没敲一会儿就觉得胳膊酸得不行，整个人就像个泄了气的皮球，软趴趴的。
这头晕也是个大麻烦事儿。
每天早上起来就晕晕沉沉的，就好像脑袋里住了个小迷糊鬼儿。
上班坐地铁的时候，人稍微多一点，那晕得就更厉害了，感觉周围的人都在围着自己转圈圈。
说到睡眠，那更是一肚子苦水。
晚上躺床上，翻来覆去就像烙饼一样，脑子里乱七八糟的，一会儿想着代码里的bug怎么解决，一会儿又想些有的没的。
好不容易有点睡意了，稍微有点动静就又醒了，一晚上醒个三四回那都是家常便饭。
平时食欲也不咋样，看着啥都不太想吃，就像他对那些复杂代码一样，提不起兴趣。
吃一点就觉得肚子胀胀的，难受得很。
问他有没有啥特殊的原因，他想了想，说：“大夫，我这工作忙啊，天天对着电脑，一坐就是十几个小时，有时候忙起来连口水都顾不上喝。
而且经常熬夜加班赶项目，我估计就是这么把身体搞垮的。
”四、既往史。
小时候身体还不错，像个小牛犊子似的。
不过呢，上大学的时候得过一次肺炎，在医院里住了一段时间，后来治好了。
没有啥过敏的东西，也没有做过什么手术。
五、个人史。
他呀，烟瘾不大，一天就抽个四五根烟，说是压力大的时候抽根烟能放松放松，可现在这身体状况，抽烟估计也没啥放松的效果了。
酒呢，偶尔应酬的时候会喝一点，但是不多。
平时也不怎么运动，最大的运动量可能就是从家走到地铁站那点路了。
六、家族史。
家里父母身体还行，有点老年人常见的小毛病，像高血压啥的。
中医内科标准病历一份
中医内科标准病历一份
嘿，咱今儿就来聊聊中医内科标准病历这档子事儿。
你说这病历啊，就好比是医生了解咱身体状况的一把钥匙。
咱就说那症状描述吧，可别小瞧了它。
就像咱过日子，点点滴滴都得说清楚。
头疼是怎么个疼法呀，是像被锤子敲了似的，还是隐隐作痛呢？疼起来是一阵一阵的，还是一直疼个不停呢？这可都得跟医生讲明白喽，不然医生咋能准确判断呢？
再说说那舌象脉象，这可神奇着呢！舌头伸出来，医生一看，就能看出不少门道。
舌苔是厚是薄呀，颜色咋样啊。
脉象呢，就好像是身体给医生发的信号，跳得快还是慢呀，有力没力呀。
你想想，这多有意思，就跟身体在和医生悄悄“说话”似的。
还有那既往病史，可别不当回事儿。
以前得过啥病呀，做过啥手术呀，都得一五一十交代清楚。
这就好比走路，你得让医生知道你之前走过哪些路，有啥沟沟坎坎，人家才能更好地给你指引方向呀。
咱再想想，要是病历写得乱七八糟，那医生不就跟盲人摸象似的，能看好病吗？那肯定不行呀！所以咱得认真对待这病历，就像对待咱自己的宝贝似的。
病历里的每一项都像是拼图的一块，拼在一起才能让医生看清咱身体的全貌。
咱可不能马虎，不能觉得这没啥大不了的。
你说要是因为咱没写清楚，耽误了诊断，那不就糟糕啦？
中医内科标准病历，看着简单，实则重要得很呢！咱可得重视起来，让医生通过它更好地了解咱，给咱开出最适合的药方，让咱的身体快快好起来。
这难道不是咱都希望的吗？咱都想健健康康的呀，对不对？所以呀，可别小瞧了这小小的病历，它可是咱健康的大帮手呢！
原创不易，请尊重原创，谢谢!。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，商人。
主诉，腹痛、腹胀、食欲不振。
现病史，患者自述近一周来出现腹痛、腹胀、食欲不振，伴有恶心、呕吐，精神萎靡，口干，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
患者平时饮食不规律，常常熬夜加班，过度劳累，生活作息不正常，情绪波动大。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
个人史，平素饮食不规律，饮酒较多，抽烟20余年。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，眼结膜黄染，腹部压痛明显，腹壁紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
中医诊断，肝气郁结，脾胃湿热。
中医治疗方案，疏肝解郁，清热利湿。
处方，柴胡疏肝散加减。
柴胡 10g 甘草 5g 白芍 10g 法半夏 10g 生姜 5g 黄芩 10g 法夏枯草 10g 法大黄 5g。
服药后，患者饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激食物，多饮水，避免熬夜加班，保持良好的生活作息，避免情绪波动。
随访观察，患者服药后，腹痛、腹胀明显减轻，食欲有所改善，大便通畅，精神状态较前好转。
舌质红，苔黄腻，脉弦数减轻。
中医辨证分析，根据患者的主诉、病史以及体格检查结果，结合中医辨证理论，患者主要表现为腹痛、腹胀、食欲不振，伴有恶心、呕吐，精神萎靡，口干，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
经过辨证论治，诊断为肝气郁结，脾胃湿热。
肝气郁结主要表现为腹痛、腹胀、情绪波动大，脾胃湿热主要表现为食欲不振、口干、大便干结等。
中医治疗方案，根据中医辨证论治的原则，采用疏肝解郁，清热利湿的治疗方案。
选用柴胡疏肝散加减方，柴胡、白芍、法半夏、生姜、甘草等药物，具有疏肝解郁，清热利湿的功效，能够缓解腹痛、腹胀等症状，改善患者的精神状态，促进消化吸收，调理肝脾功能。
中医治疗要点，患者在服药期间，应注意饮食调理，宜清淡易消化，忌辛辣刺激食物，多饮水，避免熬夜加班，保持良好的生活作息，避免情绪波动。
同时，定期进行随访观察，及时调整治疗方案，提高患者的治疗效果。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文
病案号：***
姓名：***
性别：***
年龄：***
职业：***
地址：***
初诊日期：***
主诉：***
现病史：
患者主诉（包括症状、起病时间、发展过程等），详细描述患者当前的症状。
既往史：
包括基本信息、家族史、个人史、过敏史等。
体格检查：
按照中医的四诊法，对患者进行望、闻、问、切四诊。
望诊：患者的面色、舌苔、舌质、脉象等情况。
闻诊：患者的呼吸声、咳嗽声、声音等情况。
问诊：询问患者病情的详细情况，包括患者的症状、疼痛的部位、性质、时长等。
切诊：对患者的脉象进行判断，包括脉搏的强弱、频率等。
辅助检查：
根据患者病情需要，可以进行必要的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的症状、体格检查、辅助检查等结果，进行初步诊断，如中医内科常见疾病的诊断。
治疗方案：
根据初步诊断，制定个体化的治疗方案，包括中药的处方、穴位的选择等。
医嘱：
针对患者的病情，给出相应的生活、饮食、运动等方面的医嘱。
复诊计划：
根据患者病情的不同，制定复诊的计划，如每周复诊、每月复诊等。
随访记录：
记录患者每次随访时的病情变化、治疗效果等情况。
备注：
根据需要，可在病历上添加其他需要备注的事项。
医生签名：***。
中医住院病历范文
中医住院病历范文(总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除中医住院病历范文2007-09-04 19:57第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张×× 性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
中医入院记录范文
中医入院记录范文
病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______
入院日期:______ 出院日期:______ 住院号:______
主诉:
(简述患者主要症状,如:头痛、乏力、食欲不振等)
既往史:
(记录患者过去是否患有重大疾病,如高血压、糖尿病等)
个人生活史:
(记录患者的生活习惯、作息规律、饮食起居等)
体格检查:
(记录患者的一般体征,如体温、脉搏、血压等,并对症状相关的体征作详细描述)
辨证分析:
(根据中医理论,结合患者的症状、体征,分析病因病机,得出中医辨证结果)
治则治法:
(根据辨证结果,确定治疗原则和方法)
处理意见:
(详细记录具体的治疗方案,包括中药汤剂、针灸、推拿、饮食调理
等)
医嘱:
(开具相关的中药方剂、针灸手法等具体医嘱)签名:。