患病证明
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患病证明存根
编号：
患者性别年龄，与户主关，系乡（镇）村组人。于年
月日因患病在医院住院治疗，经核实查对，患病情况属实，特此证明。
注：开具证明要真实可靠，存根备查，如有弄虚作假，一经查实，除责令追回补助资金外，给予卫生所违规补助资金2倍罚款，并取消定点诊所资格。
---------------------------------------盖启封公章---------------------------------------
患病证明
编号：
患者性别年龄，与户主关，系乡（镇）村组人。于年
月日因患病在医院住院治疗，经核实查对，患病情况属实，特此证明。
乡(镇) 村卫生所法人签名：
卫生所或村委会联系电话：
盖章年月日