发热待查的临床思维
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1、脓肿 2、肿瘤 3、其他
• 思维
– 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
• 临床思维
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、鉴别判断，做出决策。
– 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
– 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄 西林耐药，其余抗菌药物均敏感。
第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6
诊断是什么？
术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第 四天38.3，第五天体温39度。白细胞又上升（达 1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能 改1.0 Q8H.
如何处理？
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？
----丰富的临床经验 • 坚持临床实践第一
发热待查的临床思维
病例
患者：男性，29岁，电梯工； 因腹痛就诊，无发热，外周血白细胞：18.2*10E9/L, N:87%,血红蛋白、血小板正常。 当地县医院：“转移性右下腹痛12小时”行阑尾切除 术，术后第二天出现发热，此后一直发热。
问题一、阑尾炎诊断成立吗？
1、成立 2、不成立
问题二、肝脏多发低密度灶是什么？
泰能改0.5 Q6H 万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
临床医师培养的核心是什么？
临床医师培养：核心是临床思维和技能(临床决策能力)
1、准确、完整的病史采集 2、通过系统的体格检查：获得阳性和阴性体征 3、正确解读所有实验室检查 （培养他们学会一边做，一边思考，
把诊断和鉴别诊断贯穿整个过程）
根据病人的资料，利用掌握的医学知识及 各种信息手段，通过严密的逻辑推理，对病人 进行正确的诊断和治疗。
发热的定义：
● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid
August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温 测量
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高
● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体
温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发 热（Fever）
• 良好的临床思维
利用各种医学工具
• 务求最高的确诊率
找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发 现右输尿管结石。住某院，经输尿管火激光碎石， 支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？
术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血 压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显 升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。 使用泰能0.5 Q8H？取出支架。
----不断更新知识
• 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明： CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam
如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度
• 临床资料的完整
病史 体格检测 实验室检查
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
病人是否发热？
Yes
感染性疾病
感染部位
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
一、患者有没有发热？
发热待查的诊断与鉴别诊断
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？
• B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
感染了新的病原体或出现新的感染
病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现 耐药
药物热（对青霉素过敏）
无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常 尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用 症状、体征与书本理论并不完全相符 把别人的经验理论变成为自己的认识
• 只有自己多接触不同的病人，多参加临床 实践，不断地丰富和增加感性认识，使思 维建立在丰富的感性认识的基础之上，才 能提高自己的思维能力，增强思维的正确 性、敏感性。
如何培养临床思维能力？
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变 动超过1.2 ℃
准确测量体温、了解体温变化
发热的分类
发热分类
Βιβλιοθήκη Baidu
程度之分： 低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(>41℃)
时间之分： 短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
主要热型
弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热
• 思维
– 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
• 临床思维
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、鉴别判断，做出决策。
– 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
– 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄 西林耐药，其余抗菌药物均敏感。
第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6
诊断是什么？
术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第 四天38.3，第五天体温39度。白细胞又上升（达 1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能 改1.0 Q8H.
如何处理？
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？
----丰富的临床经验 • 坚持临床实践第一
发热待查的临床思维
病例
患者：男性，29岁，电梯工； 因腹痛就诊，无发热，外周血白细胞：18.2*10E9/L, N:87%,血红蛋白、血小板正常。 当地县医院：“转移性右下腹痛12小时”行阑尾切除 术，术后第二天出现发热，此后一直发热。
问题一、阑尾炎诊断成立吗？
1、成立 2、不成立
问题二、肝脏多发低密度灶是什么？
泰能改0.5 Q6H 万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
临床医师培养的核心是什么？
临床医师培养：核心是临床思维和技能(临床决策能力)
1、准确、完整的病史采集 2、通过系统的体格检查：获得阳性和阴性体征 3、正确解读所有实验室检查 （培养他们学会一边做，一边思考，
把诊断和鉴别诊断贯穿整个过程）
根据病人的资料，利用掌握的医学知识及 各种信息手段，通过严密的逻辑推理，对病人 进行正确的诊断和治疗。
发热的定义：
● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid
August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温 测量
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高
● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体
温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发 热（Fever）
• 良好的临床思维
利用各种医学工具
• 务求最高的确诊率
找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发 现右输尿管结石。住某院，经输尿管火激光碎石， 支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？
术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血 压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显 升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。 使用泰能0.5 Q8H？取出支架。
----不断更新知识
• 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明： CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam
如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度
• 临床资料的完整
病史 体格检测 实验室检查
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌
病人是否发热？
Yes
感染性疾病
感染部位
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
一、患者有没有发热？
发热待查的诊断与鉴别诊断
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？
• B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
感染了新的病原体或出现新的感染
病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现 耐药
药物热（对青霉素过敏）
无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常 尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用 症状、体征与书本理论并不完全相符 把别人的经验理论变成为自己的认识
• 只有自己多接触不同的病人，多参加临床 实践，不断地丰富和增加感性认识，使思 维建立在丰富的感性认识的基础之上，才 能提高自己的思维能力，增强思维的正确 性、敏感性。
如何培养临床思维能力？
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变 动超过1.2 ℃
准确测量体温、了解体温变化
发热的分类
发热分类
Βιβλιοθήκη Baidu
程度之分： 低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(>41℃)
时间之分： 短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
主要热型
弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热