湖南省医院感染管理专职人员管理办法
医院感染管理相关规章制度
医院感染管理相关规章制度第一条为减少医院感染的发生，保障患者和医护人员的健康安全，制定本规章制度。
第二条医院感染管理应遵循以下原则：（一）预防为主，综合防控；（二）科学管理，严格执行；（三）实事求是，精准监测；（四）依法依规，责任明确。
第三条医院感染管理的目标是降低感染率，提高患者满意度，保障医护人员的健康。
第四条医院应设立感染管理委员会，定期组织会议，研究感染管理工作。
第五条医院应配备感染管理专职人员，负责感染监测、防控等工作。
第六条医院应制定感染管理工作方案，包括感染监测计划、感染防控方案等。
第七条医院应加强医务人员的感染管理培训，提高其预防感染的意识和能力。
第八条医院应建立健全感染监测系统，定期开展感染监测和报告工作。
第九条医院应加强环境清洁消毒工作，确保医疗设施的清洁卫生。
第十条医院应建立科学的院内感染管理制度，包括手卫生、消毒灭菌、废物处理等方面的规定。
第十一条医院应组织定期的感染防控评估，及时发现问题并采取措施纠正。
第十二条医院应加强患者感染风险评估，制定个性化的感染防控方案。
第十三条医院应建立感染事件报告和处理机制，及时汇总分析，避免感染事件再次发生。
第十四条医院应对疑似感染病例采取隔离措施，避免传播。
第十五条医院应建立规范的感染管理档案，便于追踪和分析感染病例。
第十六条医院应加强感染信息的宣传，提高患者和医护人员对感染防控的重视。
第十七条医院应加强与相关部门的合作，共同推进医院感染管理工作。
第十八条对违反本规章制度的行为，医院将给予相应的处罚。
第十九条本规章制度自公布之日起生效，医院感染管理委员会负责解释。
医院感染管理部门及医院感染专(兼职)人员工作职责
负责医院感染监测、报告和信息管理工作
1
负责医院感染监测工作，及时发现并报告医院 感染病例。
2
负责医院感染报告的管理工作，确保报告的准 确性和及时性。
3
负责医院感染管理信息的收集、整理和分析工 作，为决策提供数据支持。
02
医院感染专(兼职)人员职责
《医院感染管理部门及医院感染 专(兼职)人员工作职责》
xx年xx月xx日
目 录
• 医院感染管理部门职责 • 医院感染专(兼职)人员职责 • 临床科室医院感染管理小组职责 • 医务人员在医院感染管理中的职责
01
医院感染管理部门职责
组织、协调、指导医院感染管理工作
组织协调医院感染管理工作，确保各项任务的落实和 实施。
在执行诊疗操作过程中，应当严格遵守医院感染防控的 流程和规范，对使用的医疗器械、器具等应当进行清洁 和消毒，防止交叉感染。
掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用
医务人员应当了解抗菌药物的作用机制和适应症，根据病人的 病情和药物特点进行合理使用。
在使用抗菌药物时，应当遵循抗菌药物临床应用指导原则，避 免滥用和过度使用抗菌药物。
协助医院感染管理部门开展医院感染管理工作
参与制定医院感染 管理工作计划和相 关制度。
参与组织开展医院 感染宣传教育、培 训和指导等工作。
协助组织开展医院 感染监测、报告和 流行病学调查等工 作。
负责本科室医院感染管理的具体工作
制定本科室医院感染管理工作 计划和实施方案。
负责本科室医院感染监测、报 告和流行病学调查等工作。
建立健全的医院感染管理制度和操作规范，确保制度 的落实和执行。
医院感染管理部门及医院感染专(兼职)人员工作职责
医院感染管理部门及医院感染专(兼职)人员工作职责医院感染管理部门及医院感染专(兼职)人员工作职责一、医院感染管理部门职责：1：制定并完善医院感染管理制度、规范和流程。
2：抽查医院感染监测数据，分析研判感染疫情，提出预警建议，并组织制定应对措施。
3：开展医院感染监测和调查，对感染事件进行跟踪和分析，及时报告和上报相关部门。
4：开展感染控制技术培训和指导，提高医务人员的感染控制水平。
5：协调医院不同科室之间的感染控制工作，推动相关工作的落实。
6：与医疗器械、消毒供应商等单位保持联系，监督医用设备和消毒用品的质量和使用情况。
7：参与医院感染控制质量评估工作，及时发现问题并提出改进措施。
8：建立和维护医院感染控制网络，与其他医院及相关机构开展合作。
二、医院感染专(兼职)人员工作职责：1：制定和完善科室的感染控制方案，并指导科室的感染控制工作。
2：指导科室建立健全感染控制档案，包括感染监测记录、感染控制操作规程等。
3：定期开展科室感染风险评估，及时采取相应的感染控制措施，包括环境清洁、消毒灭菌和个人防护等。
4：协助医院感染管理部门开展感染监测和调查工作，提供必要的数据和资料。
5：参与科室内部的感染调查、病例讨论和继续教育活动，提高医务人员的感染控制意识和技能。
6：定期进行感染控制培训，对新员工进行引导和培训，提高感染控制水平。
7：对科室内出现的感染事件进行及时报告，并配合相关部门进行调查和处理。
8：建立和维护科室感染控制档案和数据，做好相关记录和统计工作。
9：配合医疗器械、消毒供应商等单位的监督检查工作，确保医用设备和消毒用品的质量和使用合规情况。
附件：附件一、医院感染管理流程图附件二、医院感染监测记录表附件三、医用设备消毒操作规程附件四、感染控制培训材料法律名词及注释：1：《医疗机构感染管理条例》：指对医疗机构感染管理工作进行法律规范的法规。
2：《卫生部关于加强医疗机构感染管理工作的通知》：卫生部颁布的相关文件，用于指导医疗机构感染管理工作的具体要求。
医院感染管理科专职人员职责
医院感染管理科专职人员职责
1.在科主任的领导下，开展医院感染监测、控制与管理工作。
提高感染防控技术，能有效的指导感染管理小组成员开展感染控制工作。
2.贯彻医院感染管理相关法律法规，协助起草医院感染的预防和控制工作规范、管理制度、工作计划，并监督实施。
3.负责实施医院感染的各项监测工作（综合性监测、目标性监测），做好各项监测记录与资料档案管理，定期汇总分析监测资料，分析医院感染危险因素，提出对策。
4.有医院感染流行或暴发趋势时，负责积极组织实施流行病学调查，分析危险因素，制定与落实控制措施，有效控制医院感染的暴发或流行。
5.参与抗菌药物合理应用管理：
（1）负责组织实施本院常见病原菌分布和耐药性监测工作，定期对目标性细菌的耐药性进行分析，为抗菌药物品种的遴选和临床合理用药提供耐药信息。
（2）为临床感染患者病原学检查提供指导，定期调查抗菌药物治疗应用患者的病原学送检率。
6.负责医院感染管理工作质量考评与持续改进。
7.参与全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训和考核。
8.负责撰写医院感染信息，定期向全院反馈医院感染信息。
9.认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。
10.按时完成医院感染管理委员会、医院领导交办的其他工作事
宜。
医院感染管理办法
医院感染管理办法一、医院感染组织建设医院应成立医院感染管理委员会，负责全面指导、协调和监督医院感染控制工作。
各临床科室应设立医院感染管理小组，负责本科室的感染管理工作。
医院应配备专职或兼职医院感染管理人员，负责医院感染管理的日常工作。
二、医院感染知识培训医院应定期对医务人员进行医院感染知识的培训，确保医务人员掌握医院感染的基本知识和技能。
新进医务人员应接受医院感染知识的岗前培训。
医院应定期组织医院感染知识竞赛或考核，以提高医务人员的感染管理意识。
三、医院感染病例监测医院应建立医院感染病例报告制度，要求医务人员及时报告疑似或确诊的医院感染病例。
医院感染管理部门应定期对医院感染病例进行统计分析，为制定防控措施提供依据。
医务人员应严格执行医院感染病例诊断标准，确保病例报告的准确性和及时性。
四、爆发及突发事件监测医院应建立医院感染爆发及突发事件的应急预案，明确应急处置流程和责任人。
医院感染管理部门应密切关注医院感染动态，发现爆发或突发事件应及时报告并组织调查处理。
医院应定期组织应急演练，提高医务人员应对突发事件的能力。
五、抗菌药物合理应用医院应建立抗菌药物使用管理制度，规范医务人员的抗菌药物使用行为。
医务人员应根据患者的病情和病原体种类合理选择抗菌药物，避免滥用。
医院应定期对抗菌药物使用情况进行评估和监控，确保用药的合理性和安全性。
六、环境卫生学及消毒效果医院应建立环境卫生学监测制度，定期对医院环境进行卫生学监测。
医院应定期对消毒效果进行评价，确保消毒措施的有效性。
医务人员应严格执行手卫生规范，减少医院感染的发生。
七、医院消毒隔离制度医院应建立严格的消毒隔离制度，明确各类物品的消毒方法和隔离要求。
医务人员应严格按照消毒隔离制度执行操作，防止交叉感染的发生。
医院应定期对消毒隔离制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效执行。
八、消毒药械的管理制度医院应建立消毒药械的采购、储存、使用和管理制度，确保消毒药械的质量和安全。
湖南省医院感染管理质量控制与评价标准
300张病床的二级医院设医院感染办公室。查验证书查阅感染管理文字资料及教材查阅感染管理文字资料及科研资料查记录查资料查资料查落实情况
少一人扣1分一人无证书扣1分没有培训扣2分，时间不够扣1分一项做不到不得分，培训时间不够扣1分。
二、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、检验科应按《医院感染管理规范》要求制定并履行学其职责。管理人员接受医院感染培训不少于6时。三、医院感染监测1、医院感染病例监测）开展前瞻性（下病房）医院感染调查。（1）有月监测资料汇总；有季度书面反馈材料；（2有年度监测资料评估。3（）医院感染发病率＜100张病床、～500100500张病床、＞张病床的医院应分别低于、7%。有医院感染漏报调查，漏报率低于8%和10%20% (4（）省市)级以上医院应同时开展目标性监测，1年，监测结每项目标性监测开展的期限应＞束，有终结报告5（）监测资料应进行计算机管理（二、三级医。院）6（）新医院必须开展至少三年的全面综合性监测，掌握医院感染的本底资料，一级医院重点开展暴发流行的监测。、环境卫生学监测2）每月进行重点部门的环境卫生学监测。1（2（）监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。
1 1 1 1 1 1 1 1
到相关科室查阅文字资料和职责执行情况查感染管理科记录
一个科室未制定职责，未履行职责扣1分，没有培训扣2分，时间不够扣1分。
3、消毒、灭菌效果监测（1）对不同的消毒灭菌方法，按要求定期开展物理、化学和生物学监测，并有记录。（2）每季对使用中的消毒剂、每月对使用中的灭菌剂定期进行生物学监测，有记录；并对使用的消毒、灭菌剂按要求进行化学监测。3（）每季对需消毒的内镜消毒效果、每月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监测，并有记录。（4）每月对血液净化系统（重点是反渗水、透析液）进行监测，并有记录。（5）对监测不合格情况有进一步的处理措施及记录。四、医院感染的控制工作：、医院感染流行暴发能按要求报告，有相应的1控制措施，有相关环境调查资料，有案例调查、分析及总结报告等。2、消毒灭菌与隔离：（1）接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求。用后医疗用品的处理程序：应先去污染，）（2彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。不能使用自然挥发法的甲醛薰箱进行消毒3（）或灭菌。4（）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿用毕终末消毒，暖箱的湿化器等必须每日消毒，干燥保存。湿化液应每日换用灭菌水。呼吸机7248的管道—小时更换。5（）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科手消毒）符合有关规定的要求。逐步取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。6（）地面清洁为主，有污染时立即消毒。（）空气消毒主要采用通风或空气净化。78（）医院实行了标准预防。）9（医院感染管理人员参与医疗用房的建筑审核。、消毒药械的管理：2．
医院感染人员管理制度
一、总则为加强医院感染防控工作，保障患者和医务人员的安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构与职责1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染防控工作的全面领导，制定感染防控措施，监督执行情况，定期评估防控效果。
2. 设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染防控工作，包括监测、报告、调查、分析和整改等。
3. 各科室设立感染防控小组，负责本科室的感染防控工作，定期开展培训、检查和整改。
三、人员管理与培训1. 医院感染管理人员应具备相应的专业知识、技能和职业操守，定期接受感染防控知识培训。
2. 医务人员应严格执行无菌操作规程，加强手卫生，规范使用防护用品。
3. 医院应定期组织医务人员进行感染防控知识培训，提高医务人员对医院感染的认识和防控能力。
四、感染监测与报告1. 建立健全院内感染监测网，对住院患者、医务人员和陪护人员进行监测，统计感染率。
2. 医院感染管理办公室负责定期或不定期对病房、手术室、重症监护室等科室进行微生物学监测。
3. 医务人员在发现疑似医院感染病例时，应立即报告医院感染管理办公室，并及时采取隔离措施。
4. 医院感染管理办公室对感染病例进行详细调查，分析感染原因，制定防控措施。
五、消毒与隔离1. 医院应严格执行消毒、灭菌工作制度，确保医疗器械、器具和物品的清洁与安全。
2. 医务人员在诊疗过程中，应严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应的隔离措施。
3. 医院感染管理办公室负责监督消毒、隔离措施的落实，确保防控效果。
六、宣传教育与培训1. 医院应定期开展感染防控宣传教育活动，提高全院职工对感染防控的认识。
2. 医院应加强对医务人员的培训，提高其感染防控意识和能力。
3. 医院应定期开展感染防控知识竞赛、讲座等活动，增强医务人员的防控技能。
七、奖惩与考核1. 医院对在感染防控工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
医院感控专员管理制度
一、目的为加强医院感染防控工作，保障医疗质量和患者安全，根据《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》等相关法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全院各临床、医技科室，以及相关职能科室。
三、职责与要求1. 感控专员职责（1）负责科室医院感染防控工作的组织实施和监督，确保各项感染防控措施落实到位。
（2）定期对科室医院感染管理工作进行检查，及时发现并报告感染防控问题。
（3）组织开展科室感染防控知识培训，提高医护人员感染防控意识。
（4）协助科室开展医院感染暴发调查，提出预防和控制措施。
（5）配合感控管理部门完成各项工作任务。
2. 感控专员要求（1）具备良好的职业道德和敬业精神，工作认真负责。
（2）具有医疗、护理、感染控制及相关医学专业技术背景，熟悉掌握院感防控各项工作制度和标准。
（3）熟练掌握个人防护用品的使用方法、穿脱流程，知晓发生职业暴露后的处置流程等感染防控知识。
（4）具备较强的沟通协调能力和团队协作精神。
四、人员设置与培训1. 人员设置（1）床位总数在500张以上，感控专员人数参照住院床位数的1%-2%标准配备（不低于10人）。
（2）床位总数在100张以上，500张以下，感控专员人数参照住院床位数按不低于2%标准配备（不低于5人）。
（3）床位在100张以下的医疗机构，至少配备感控专员2名。
2. 培训（1）感控专员上岗前，由感控管理部门进行岗前培训，培训内容包括：医院感染防控知识、个人防护用品使用、消毒隔离技术等。
（2）感控专员每年接受不少于1次的继续教育培训，以不断提高其业务水平。
五、考核与奖惩1. 考核（1）感控专员年度考核内容包括：工作态度、业务水平、工作成效等。
（2）考核结果作为评优评先、晋升晋级的重要依据。
2. 奖惩（1）对工作表现突出、成绩显著的感控专员，给予表彰和奖励。
（2）对工作不认真、考核不合格的感控专员，进行批评教育，情节严重的，按照相关规定进行处理。
医院工勤人员感染管理制度
医院工勤人员感染管理制度一、制度目的为了保障医院工勤人员的健康安全，降低感染传播的风险，有效预防和控制感染病原体的传播，特制定本管理制度，严格执行，确保医院工勤人员的健康和安全。
二、适用范围本制度适用于医院所有工勤人员，包括但不限于清洁工，保洁工，食堂工作人员等。
三、人员健康检查1. 医院工勤人员入职时应进行健康检查，并按照规定周期进行定期复查。
包括但不限于体格检查、血液检查等。
2. 工勤人员应当如实向医院报告自己的疾病情况，如感冒、发热、呼吸道疾病等，医院将会根据相应规定进行相应调整。
3. 工勤人员如患有传染病，应及时向医院汇报，并接受治疗和隔离措施。
治疗期间暂停工作。
四、个人防护措施1. 工勤人员在工作时应佩戴防护用具，包括但不限于口罩、手套、工作服等。
根据工作环境的不同，确定相应防护用具的使用要求。
2. 工勤人员应做好个人卫生，勤洗手，避免长时间接触污物或污水，避免接触有可能感染的物品。
3. 工勤人员在接触病人、医废等情况时，应采取相应的防护措施。
五、清洁消毒1. 医院工勤人员应按照医院相关规定，对工作环境进行定期清洁消毒，消除潜在感染源。
2. 工勤人员在清洁操作中应佩戴防护用具，并确保清洁用具、消毒用品的有效性。
3. 对于可能感染的物品，应按照规定进行妥善处理，避免感染传播。
六、废物处理1. 医院工勤人员应按照医院规定对医疗废物进行分类、包装和处理，避免传染病原体的传播。
2. 工勤人员处理医疗废物时应佩戴防护用具，并遵守相关操作规程。
3. 对于医疗废物的处理，应按照规定进行，不得私自处理或倾倒。
七、健康教育1. 医院应加强对工勤人员的感染管理知识培训，包括但不限于个人防护、清洁消毒、废物处理等方面。
2. 对于常见传染病的预防、控制等方面，医院应加强宣传和教育，提高工勤人员的防范意识。
3. 对于新型传染病的预防控制，医院应及时开展培训和教育，加强工勤人员的防范能力。
八、突发传染病事件处理1. 对于突发传染病事件，医院应立即启动相应预案，对工勤人员进行排查和隔离措施。
院感防控工作人员管理制度
一、总则为加强我院院感防控工作，保障医疗质量和患者安全，根据《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有院感防控工作人员，包括院感防控专员、感控督查员、医护人员、医技人员等。
三、人员设置及要求1. 院感防控专员：由院感防控管理部门负责，负责全院的院感防控工作，对院感防控工作进行统筹规划、组织实施和监督评估。
2. 感控督查员：根据我院床位总数，按比例配备感控督查员。
感控督查员应具备以下条件：（1）工作认真细致，业务能力强，具有一定的医疗、护理、感染控制及相关医学专业技术背景。
（2）熟悉掌握院感防控各项工作制度和标准。
（3）熟知个人防护用品的使用方法、穿脱流程，知晓发生职业暴露后的处置流程等感染防控知识。
3. 医护人员、医技人员：在院感防控工作中，医护人员、医技人员应严格遵守院感防控各项规章制度，提高院感防控意识。
四、工作职责1. 院感防控专员职责：（1）负责制定、修订和完善院感防控相关规章制度。
（2）组织开展院感防控培训、宣传和教育活动。
（3）监督、检查院感防控工作的落实情况，及时发现问题并整改。
（4）负责院感防控工作的资料收集、整理和归档。
2. 感控督查员职责：（1）负责监督、检查科室院感防控工作的落实情况。
（2）对违反院感防控规定的行为进行纠正和处罚。
（3）定期向上级汇报院感防控工作情况。
3. 医护人员、医技人员职责：（1）严格遵守院感防控各项规章制度，提高院感防控意识。
（2）做好个人防护，正确使用防护用品。
（3）按照操作规范进行诊疗操作，防止交叉感染。
（4）及时报告疑似感染病例和职业暴露情况。
五、培训与考核1. 院感防控管理部门负责对院感防控工作人员进行培训，提高其业务能力和防控意识。
2. 定期对院感防控工作人员进行考核，考核内容包括理论知识、实际操作和应急处置能力等。
3. 考核不合格者，应重新培训，直至合格。
六、奖惩措施1. 对在院感防控工作中表现突出的个人和集体给予表彰和奖励。
医院感染管理人员管理制度
一、目的为加强医院感染管理，保障患者和医务人员的健康安全，提高医院感染管理质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有医院感染管理人员。
三、职责1. 医院感染管理委员会职责：（1）全面负责医院感染管理工作，制定医院感染管理政策、制度及实施方案；（2）组织协调各部门、科室开展医院感染管理工作；（3）对医院感染管理工作进行监督、检查和评估。
2. 感染管理科职责：（1）负责医院感染管理工作的具体实施；（2）建立健全医院感染监控网，对住院患者、工作人员及环境进行监测；（3）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促各科室如实登记院内感染病例；（4）分析评价监测资料，采取有效措施降低感染率；（5）与检验科细菌室保持联系，了解微生物学检验结果及抗生素耐药情况。
3. 临床及医技科室医院感染管理小组职责：（1）负责本科室医院感染管理工作的具体实施；（2）建立健全本科室感染监控体系，对本科室患者、工作人员及环境进行监测；（3）定期或不定期进行本科室感染漏报率的调查，督促科室如实登记感染病例；（4）分析评价本科室监测资料，采取有效措施降低感染率。
四、工作要求1. 医院感染管理人员应具备良好的职业道德、专业知识和实际操作技能；2. 医院感染管理人员应严格遵守国家法律法规、医院感染管理规章制度和操作规范；3. 医院感染管理人员应定期参加培训，提高自身业务水平；4. 医院感染管理人员应加强与各部门、科室的沟通与协作，共同做好医院感染管理工作。
五、考核与奖惩1. 医院感染管理办公室对医院感染管理人员进行定期考核，考核内容包括专业知识、实际操作、工作态度等方面；2. 对考核优秀的医院感染管理人员给予表彰和奖励；3. 对考核不合格的医院感染管理人员进行培训和整改，必要时予以调整或辞退。
六、附则本制度由医院感染管理委员会负责解释，自发布之日起实施。
如遇国家法律法规、政策调整，按新规定执行。
医院感染管理部门及医院感染专人员工作职责
制定医院感染管理的相关制度，包括 消毒灭菌、隔离、医疗废物处理等方 面的规定，确保医院感染管理工作有 章可循。
组织开展医院感染监测与控制工作
定期开展医院感染监测
通过收集和分析临床样本、环境监测数据等，及时发现潜在的医院感染风险， 为采取控制措施提供依据。
制定并实施控制措施
根据监测结果，制定并实施针对性的控制措施，如加强消毒灭菌、改进医疗操 作流程等，降低医院感染的发生率。
抗菌药物使用指导
为临床科室提供抗菌药物 使用方面的指导，确保合 理用药。
监督抗菌药物管理
监督临床科室抗菌药物的 管理和使用，确保符合相 关规定和标准。
03
医院感染管理培训与考核要求
定期组织医院感染管理知识培训
制定培训计划
培训方式
根据医院感染管理工作的需要，制定 年度培训计划，明确培训内容、时间 和方式。
医院感染管理部门及医院感 染专人员工作职责
汇报人： 2023-12-14
目录
• 医院感染管理部门职责 • 医院感染专人员工作职责 • 医院感染管理培训与考核要求 • 医院感染管理质量评价与持续
改进措施
01
医院感染管理部门职责
制定医院感染管理政策与制度
制定医院感染管理政策
根据国家相关法规和标准，结合医院 实际情况，制定医院感染管理政策， 明确管理目标、原则和方法。
监督和检查
对改进措施的落实情况进行监督和检查，确保改进措施得到有效执 行。
跟踪评价改进措施的落实情况并及时调整
定期跟踪检查
01
每季度或半年对改进措施的落
02
根据跟踪检查结果，对改进措施进行及时调整，确保改进措施
的有效性和针对性。
《湖南省医院感染管理专职人员管理办法》
《湖南省医院感染管理专职人员管理办法》第一章总则第一条为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定，制定本办法。
第二条医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。
第三条本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），二级以下医疗机构参照执行。
第四条专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。
第二章科室设置与人员配备第五条100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等职能部门。
第六条每250张实际开放床位应配备专职人员1名。
根据各医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员组成。
县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职医师。
第七条专职人员应经临床科室轮转满2年，具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。
第八条医院感染管理部门负责人应当为专职人员。
二级医院的医院感染管理科负责人至少具备中级以上（含中级）卫生专业技术职称，三级医院的医院感染管理科负责人至少具备副高以上（含副高）卫生专业技术职称。
医院感染管理部门负责人应熟练掌握医院感染管理专业知识；从事医院感染管理专业不少于2年，并相对固定，连续任职不少于5年。
第三章专职人员职责与管理第九条专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医疗机构新医疗技术的临床准入提出医院感染管理措施和流程；（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训；（九）参与抗菌药物临床应用的管理与技术指导；（十）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十三）完成医院感染管理委员会或院领导交办的其它工作。
湖南省医院感染管理督查评价细则(通用版)(总分100分)
附件1
湖南省医院感染管理督查评价细则（通用版）（总分100分）
（适用于二级及二级以上的医疗机构）
一、医院感染质量管理工作督查评价（40分）
备注：
1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；
2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；
3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和安全。
医院感染管理专职人员职责
医院感染管理专职人员职责1、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。
2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。
3、协助科长完成对医务人员预防控制医院感染知识与技能的培训和考核。
4、对医院感染发病率、科室感染发病率、部位感染率、主要危险因素、各科抗菌药物使用和药敏情况、漏报率等进行监测。
5、对科室开展空气、物体表面、消毒液及消毒灭菌效果检测工作进行检查监督。
6、负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督。
7、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
8、负责检查监督医务人员执行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。
9、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、无菌物品、无菌溶液的储存、使用等工作进行监督指导。
10、每月按时完成全院感染监测资料的收集、汇总上报等工作。
11、做好科室收发、接待来访及有关登记存档等工作。
12、按时完成科主任交给的各项工作。
努力学习有关医院感染的各项专业知识。
13、收集和掌握全院各科医院感染信息，尤其要对重点科室、高危人群进行监测，严防医院感染暴发流行。
医院感染管理科修订日期二0一二年二月其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。
作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
医院感染管理质量控制人员工作制度与职责
医院感染管理质量控制人员工作制度与职责一、工作制度：1.人员配置：医院感染管理质量控制人员应由医院领导具体负责任命，根据医院规模和感染管理需要适当配置。
2.工作时间：医院感染管理质量控制人员应按照医院的班次制度，保持24小时值班，确保感染管理工作的连续性。
3.岗位要求：医院感染管理质量控制人员应具备医学、护理或相关专业背景，且具备相关岗位要求的培训资质。
4.信息报告：医院感染管理质量控制人员应及时向医院相关部门汇报工作动态和感染管理情况，确保信息畅通。
二、职责：1.制定感染管理制度和规范：医院感染管理质量控制人员应制定医院感染管理相关制度和规范，确保医院感染管理工作有章可循。
2.感染监测与统计：医院感染管理质量控制人员应负责对医院内感染进行监测和统计分析，及时发现感染的发生、变化和趋势。
3.感染预防工作：医院感染管理质量控制人员应制定、推广和监督执行感染预防措施，包括手卫生、环境卫生、注射与消毒等工作。
4.感染情况分析与报告：医院感染管理质量控制人员应对感染情况进行分析，并向医务、护理、行政等相关部门及时报告，提出改进措施和建议。
5.感染事件调查处理：医院感染管理质量控制人员应负责处理感染事件的调查、分析和处理结果的报告，制定相应改进方案并监督执行。
6.感染培训与教育：医院感染管理质量控制人员应开展感染管理的培训与教育工作，提高医务人员和患者对感染管理的认知和遵守程度。
7.质量评估与改进：医院感染管理质量控制人员应参与医院的质量评估工作，为改进医院感染管理工作提供数据支持和建议。
三、注意事项：1.责任心：医院感染管理质量控制人员应具备高度的责任心和敬业精神，时刻关注和关心感染管理工作的各个环节。
2.学术研究与学习：医院感染管理质量控制人员应不断学习、更新感染管理知识，参与学术研究和交流，提高自身专业水平。
3.团队合作：医院感染管理质量控制人员应与医院的相关部门建立密切的合作关系，共同促进医院感染管理工作的顺利开展。
院感专人管理制度
院感专人管理制度一、院感专人管理制度的设计1. 制度的制定依据院感专人管理制度的制定应当依据国家相关法律法规和医院的实际情况，明确制度的总体目标和具体内容，确保院感专人管理制度的有效实施。
2. 制度的适用范围院感专人管理制度适用于医院各部门和岗位，包括医务人员、护理人员、医技人员、行政人员等，明确不同职责的院感专人的具体任务和责任。
3. 制度的组织结构院感专人管理制度应设立院感专人管理办公室或委员会，由院感专人领导或院感专人主管负责制定院感专人管理计划和监督院感专人工作，确保院感专人管理制度的顺利执行。
4. 制度的内容要点院感专人管理制度的内容包括院感专人的选拔与聘任、培训与考核、工作职责与权限、工作流程与程序、奖惩机制等方面的规定，明确院感专人的权利和义务，确保院感专人能够有效开展院感管理工作。
二、院感专人管理制度的实施1. 院感专人的选拔与聘任医院应根据院感专人管理制度的要求，通过公开招聘或内部选拔方式选聘院感专人，要求院感专人具有相关院感管理经验和专业知识，能够独立开展院感管理工作。
2. 院感专人的培训与考核医院应定期组织院感专人进行院感管理培训和考核，提高院感专人的专业素质和工作技能，确保院感管理工作的专业化和规范化。
3. 院感专人的工作职责与权限院感专人应按照院感专人管理制度的规定，担负医院院感管理工作的全面责任，包括院感监测、院感报告、院感调查、院感预防等方面的工作，具体权限应明确界定，确保院感专人能够有效履行职责。
4. 院感专人的工作流程与程序院感专人应按照院感专人管理制度的规定，严格执行院感管理工作的流程和程序，准确填写院感相关记录和报告，实时上报院感疫情信息，确保院感管理工作的及时和准确。
5. 院感专人的奖惩机制医院应建立健全的院感专人奖惩机制，对院感专人的优秀表现予以奖励，对院感专人的失职疏忽予以惩罚，确保院感专人的工作积极性和责任感。
三、院感专人管理制度的监督与评估1. 监督机制医院应建立院感专人管理制度的监督机制，设立院感专人管理办公室或委员会，定期对院感专人的工作进行检查和评估，发现问题及时督促整改，确保院感专人管理工作的规范和有效。
医院感染人员管理制度
一、总则为加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构1.成立医院感染控制委员会，负责医院感染管理工作的全面领导。
2.设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染管理工作。
3.各科室设立感染管理小组，负责本科室医院感染管理工作。
三、职责分工1.医院感染控制委员会负责制定、修订和完善医院感染管理制度，组织开展医院感染管理工作，定期对医院感染管理工作进行检查和评估。
2.医院感染管理办公室负责具体实施医院感染管理工作，组织开展医院感染监测、培训和宣传教育等工作。
3.各科室感染管理小组负责本科室医院感染管理工作，包括：制定本科室医院感染管理制度，组织开展本科室医院感染监测、培训和宣传教育等工作。
四、医院感染管理要求1.医务人员（1）严格遵守《医务人员手卫生规范》，保持手部清洁。
（2）严格执行无菌技术操作规程，确保医疗操作安全。
（3）加强个人防护，正确使用防护用品。
（4）发现医院感染病例，应立即报告医院感染管理办公室。
2.患者（1）遵守医院感染管理制度，积极配合医院感染管理工作。
（2）保持病房清洁、通风，定期进行消毒。
（3）配合医务人员进行医院感染监测。
3.医院感染管理办公室（1）定期对医务人员进行医院感染知识培训。
（2）定期对医院感染管理工作进行检查和评估。
（3）及时向有关部门报告医院感染情况。
五、医院感染监测与报告1.医院感染监测（1）建立医院感染监测网络，以医院住院患者和医务人员为监测对象。
（2）定期对空气、物体表面、医务人员手进行微生物学监测。
（3）对医院感染病例进行统计分析，找出感染原因，采取措施降低感染率。
2.医院感染报告（1）医务人员发现医院感染病例，应立即报告医院感染管理办公室。
（2）医院感染管理办公室接到报告后，应及时进行调查、核实，并采取相应措施。
医院感染管理科专职工作人员职责
医院感染管理科专职工作人员职责医院感染管理科专职工作人员在科主任的领导下，具体完成以下工作：（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，协助科主任拟订全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院及各科室医院感染管理规章制度。
经批准后具体参与实施、监督和评价。
（2）具体负责医院感染发生状况及其危险因素的监测、分析和反馈，针对存在的问题提出控制措施并指导实施，并定期向科主任和科室工作人员通报。
（3）具体负责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、传染病的医院感染控制以及感染预防相关的职业卫生安全防护等工作进行指导，发现问题及时解决，对存在问题提出改进意见，向科主任汇报并监督相关科室落实相关要求，持续改进。
（4）具体负责协助相关科室医院感染暴发或疑似医院感染暴发事件的初步调查，形成初步调查报告，并提出控制措施，及时向科主任报告，参与整个事件的全程调查和处理并在最后完成调查报告，向科室通报并向涉及的科室进行反馈，必要时向全院通报。
（5）具体负责医院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
（6）参与抗菌药物使用的调查、分析和反馈;协助科主任拟定抗菌药物合理应用的规章制度，并参与监督实施。
（7）具体负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，并对购人产品的储存、使用及用后处理进行监督和指导。
（8）学习医院感染控制新进展、新知识，参与或组织开展医院感染控制相关的专题研究。
（9）及时向科主任报告医院感染控制的动态，并向全院通报。
（10）完成医院和科主任安排的其他工作任务。
（11）依法执业，严谨求实，尊重患者，优质服务，团结协作。
严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》，廉洁自律，不向服务对象索取或收受"红包"等财物;不利用执业之便谋取不正当利益;不收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成;不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销。
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湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）
第一章总则
第一条为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定，制定本办法。
第二条医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。
第三条本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），二级以下医疗机构参照执行。
第四条专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。
第二章科室设置与人员配备
第五条100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等职能部门。
第六条每250张实际开放床位应配备专职人员1名。
根据各医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员组成。
县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职医师。
第七条专职人员应经临床科室轮转满2年，具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。
第八条医院感染管理部门负责人应当为专职人员。
二级医院的医院感染管理科负责人至少具备中级以上（含中级）卫生专业技术职称，三级医院的医院感染管理科负责人至少具备副高以上（含副高）卫生专业技术职称。
医院感染管理部门负责人应熟练掌握医院感染管理专业知识；从事医院感染管理专业不少于2年，并相对固定，连续任职不少于5年。
第三章专职人员职责与管理
第九条专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：
（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；
（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；
（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（四）对医疗机构新医疗技术的临床准入提出医院感染管理措施和流程；
（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理与技术指导；
（十）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；
（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
（十三）完成医院感染管理委员会或院领导交办的其它工作。
第十条省医院感染管理质量控制中心建立全省医院感染管理办公网络平台，及时发布相关要求，并对全省专职人员实行动态考核管理。
第四章专职人员培训与考核
第十一条专职人员实行岗位培训制度，持证上岗，并定期完成相应的业务学习。
（一）专职人员上岗前或从事医院感染管理工作1年内，应参加岗位培训和考核，考核合格后取得岗位培训合格证书。
（二）二级以上医疗机构的医院感染管理部门负责人应每年参加省医院感染管理质量控制中心组织的培训和工作会议。
（三）二级以上医疗机构的专职人员每2年至少参加省级以上本专业学术交流会一次。
（四）从事医院感染管理4年以上的专职人员，应具有在上级医院进修3-6个月的经历。
第十二条专职人员岗位培训，按照分级培训、谁组织谁发证的原则实施，并符合以下要求：
（一）二级以上医疗机构专职人员培训由省级卫生行政部门或其指定的机构组织实施；一级医疗机构专职人员培训由市级卫生行政部门或其指定的机构组织实施。
省卫生厅指定省医院感染管理质量控制中心为二级以上医疗机构专职人员的岗位培训机构；
（二）培训内容应符合湖南省医院感染管理专职人员岗位培训大纲的要求；
（三）培训采取理论授课和课堂分组示范讨论或跟班实习的形式进行，培训时间不少于5天，其中课堂分组示范讨论或跟班实习1天；
（四）培训考核由授课教师结合授课内容命题，理论考核采取闭卷考试的形式进行，由组织培训的部门负责监考、阅卷、将考试成绩存档备案、并对考核合格人员核发专职人员岗位培训合格证书；
（五）受省卫生厅委托，省医院感染管理质量控制中心适时对市州卫生行政部门组织的专职人员培训质量进行评估。
第五章各相关部门职责
第十三条省级卫生行政部门负责本办法的实施监督工作。
第十四条市州级卫生行政部门负责辖区内医疗机构专职人员的管理。
第十五条省医院感染管理质量控制中心受省级卫生行政部门委托，负责制定全省专职人员培训大纲，并具体组织二级以上医疗机构医院感染管理专职人员的培训与考核。
第十六条各市州卫生行政部门可委托市州医院感染管理质量控制中心承担本辖区内一级医疗机构医院感染管理专职人员培训与考核。
第十七条医疗机构应重视医院感染管理专职人员管理，按照相关规定督促专职人员投入足够精力和时间从事医院感染管理工作、参加相关专业培训。
第六章罚则
第十八条医疗机构违反本办法，有如下行为之一者，按照属地管理、分级负责的原则，由卫生行政部门责令整改，逾期不改的，予以通报批评并纳入医疗机构分级管理评价：
（一）未按要求设置医院感染管理部门的；
（二）未按要求配备专职人员的；
（三）限制医院感染管理专职人员参加专业培训的。
第七章附则
第十九条本办法由湖南省卫生厅负责解释。
第二十条本办法自2012年1月1日起施行。