胆道外科

肝胆管结石的诊断与治疗
安徽医科大学附属第三附属医院 涂从银
胆管结石
分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管 结石以左外叶、右后叶多见。
肝内胆管结石CT
病 理
• 胆管梗阻 • 继发感染 • 肝细胞损害 • 胆源性胰腺炎
临床表现
Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺 激征。 影像学：B-US（首选）、PTC、ERCP、CT
肝胆管结石并发症的诊断及治疗
胆汁性肝硬化及门静脉高压症
定义：长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致 定义：长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化， 继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症 继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症 诊断依据：较长期胆道病史， 诊断依据：较长期胆道病史，表现为持续性梗阻性黄疸或频繁胆 管炎；肝脾肿大、食道胃底静脉曲张；肝功能损害、 管炎；肝脾肿大、食道胃底静脉曲张；肝功能损害、低蛋白血症 、贫血 治疗：胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝功能 治疗：胆管狭窄及肝内病变比较简单、 代偿功能尚好者，可一期同时处理胆道及门静脉高压问题。 代偿功能尚好者，可一期同时处理胆道及门静脉高压问题。胆管 狭窄及肝内病变比较复杂、门静脉高压明显而肝功能损害严重， 狭窄及肝内病变比较复杂、门静脉高压明显而肝功能损害严重， 以分期手术为宜。 以分期手术为宜。肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入 失代偿状态时， 失代偿状态时，可性原位肝移植手术
肝胆管结石并发症的诊断及治疗
胆道出血 定义：受累胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉 定义： 或门静脉支导致； 或门静脉支导致；也可溃入胆道及邻近的肝内血 管分支而发生的胆道大出血 诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、 诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、黄 疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为5 14天 疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为5-14天。经 皮肝动脉选择性造影最有价值 治疗：首选经皮肝动脉栓塞术 治疗：
治 疗
可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 Ⅲ期：标准根治切除 Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除） 争取Ro根治切除
治 疗
姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻
肝门部胆管癌及其分型
转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯
临床表现
• 黄疸 90%~98%
• 大便灰白 • 胆囊可/不肿大 Murphy’s征(－) • 肝大，门脉高压 • 胆道感染 36%
CT（肝门区肿物， CT（肝门区肿物，肝 内胆管扩张明显） 内胆管扩张明显）
•
分 型
E型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端 附加型，指合并肝外胆管结石。 Oddi括约肌功能状态 又分三亚型： Oddi括约肌功能状态，又分三亚型： 括约肌功能状态， Ea： Ea：胆管下端正常 Eb： Eb：胆管下端松弛 Ec ：胆管下端狭窄
术前肝功能评估
判断肝功能代偿状态及是否 合并肝硬化和门静脉高压症 常规肝功能 凝血功能 黄疸程度、出血倾向、腹水、 黄疸程度、出血倾向、腹水、双 下肢浮肿、 下肢浮肿、腹壁静脉曲张 胃镜和或食道吞钡餐
胆管空肠Roux-en-Y吻合
肝内胆管结石
临床表现 • 无症状 • 可有胆管炎发作 • 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 • B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石
PTC
分型
Ⅰ型：局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及 局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内， 胆管病变轻微。 胆管病变轻微。临床多属于静止型 Ⅱ型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几 区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布， 个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。 个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。临床可 为梗阻或胆管炎型 Ⅲ型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，分三亚型 弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内， • • Ⅲa ：弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩 Ⅲb：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝 弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩， 脏区段主肝管的狭窄 Ⅲc：弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成续发性胆汁性肝硬 化和门静脉高压症， 化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严 重狭窄
预 后
总5年生存率约 5%~12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2%
日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ）
胆管癌
有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：中华支睾吸虫感染
上1/3：50%~75％ ： ％ 中1/3：10%~25％ ： ％ 下段： 下段：10%~20％ ％术前全身状况的评估重要器官功能 营养状况
治 疗
择期手术治疗原则 • 切除病变部位 • 取尽结石 • 充分胆道引流（解除狭窄） 手术方法 • 高位胆管切开取石 • 胆肠内引流 • 肝切除 后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石
术中辅助措施的应用价值
术中B 术中B超：判断、引导，确定病灶 判断、引导， 术中胆道镜：辨别胆管结石、 术中胆道镜：辨别胆管结石、肿瘤和异 物，并可病检和取石 术中胆道造影：了解胆道有无变异、 术中胆道造影：了解胆道有无变异、避 免胆管损伤和防止结石残留 各种物理碎石技术： 各种物理碎石技术：液电或激光
肝胆管结石并发症的诊断及治疗
胆源性肝脓肿 定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现， 定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现， 发生在病变肝管引流范围内 诊断依据：病史及体征结合B 诊断依据：病史及体征结合B超、CT 治疗：全身支持治疗，合理抗生素， CT引 治疗：全身支持治疗，合理抗生素， B超、CT引 导穿刺或手术引流、 导穿刺或手术引流、局限的应尽早切除肝内病灶
胆 道 肿 瘤
胆囊息肉样病变
• 又称“胆囊隆起性病变” • 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血 管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。
B超须了解：
• 息肉大小及增长快慢 • 数目 • 形状 • 部位
胆囊息肉
良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。
胆囊腺瘤
癌变率6%~36%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意 检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处 理。
* 需等手术后病理诊断才能肯定
HA 肝十二指肠韧 带的清扫 PV （“脉络化”） 脉络化”
BD
肝门部胆管癌手 术切除标本（ 术切除标本（合 并左半肝切除） 并左半肝切除）
肝胆管结石并发症的诊断及治疗
肝胆管癌 定义：是发生在迁延性胆管炎基础上，胆管上皮 定义：是发生在迁延性胆管炎基础上， 及腺体的异性增生 诊断依据：临床表现、影像学征象、升高的CEA 诊断依据：临床表现、影像学征象、升高的CEA CA－199病理学检查 或CA－199病理学检查 治疗：切除病变肝胆管的肝叶，不能切除采用姑 治疗：切除病变肝胆管的肝叶， 息性治疗
遵循原则
以根治性清除病灶为主要目标 对于Ⅰ 对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应以首选规 型肝胆管结石， 则性病变肝段切除以达到治愈目的 主要肝胆管的狭窄必须修复矫正， 主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆 吻合和胆管肠R-吻合和胆管-空肠段吻合术适应症应 严格掌握 对于结石残留或复发可能的病例， 对于结石残留或复发可能的病例，可在 术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻， 术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，为 术后胆道镜取石的通路
胆囊癌
病因： 病因：和胆囊结石有关。 病理： 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌 （1％） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见
临床表现
右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化 道出血
CT
B-US
Nevin分期 Ⅰ：局限于黏膜 Ⅱ：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯 Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移 Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移
PTC(胆管癌阻塞右肝管)
MRCP
治 疗
上段胆管癌 胆管切除 +肝门切除 +半肝切除 +方叶或尾叶切除 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管－空肠R-Y吻合术
中段胆管癌
治 疗
下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 < <10% 5年生存率 15%~20%
十二指肠乳头局部切除
手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建
肝胆管结石并发症的诊断及治疗
重症急性胆管炎 定义：急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症 定义： 诊断依据：确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有 诊断依据： 全身脓毒症表现 治疗：初期予禁食、补液、抗生素等非手术治疗 治疗：初期予禁食、补液、 短期未缓解呈持续性脓毒症， 。短期未缓解呈持续性脓毒症，宜早期手术 手术目的：主要是胆道引流和减压，待病情稳定 手术目的：主要是胆道引流和减压， 后再二次手术处理肝内胆管结石
诊 断
有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有 三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查 明确诊断。
治 疗
治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除 胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆 汁引流通畅，预防胆石再生。
手术方式
• 胆总管切开取石＋T 管引流 • 胆肠吻合术 • Oddi括约肌成形术 • 经内镜下括约肌切开 取石术