第九章护理诊断与思维新
最新《健康评估》考试重点笔记
最新《健康评估》考试重点笔记第一章绪论一、名词解释1．症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。
2．体征：是医务人员给患者检查时发现的具有诊断意义的征候。
3．健康评估：是一门对评估对象健康状况进行评估，并根据其现实或潜在的健康问题或生命过程状况提出护理诊断的基本知识、基本技能和基本方法的学科。
4. 身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
二、简答题1．阐述健康评估的具体内容。
答：健康评估的具体内容包括问诊、体格检查、实验室检查、心电图检查、影像学检查、功能性健康形态评估、护理诊断与思维、健康评估记录。
第二章健康评估方法一、名词解释1.主观资料：通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉。
2.客观资料：通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果。
3.主诉：为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间。
4.系统回顾：通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。
5.护理诊断：关于个人家庭社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
二、单项选择题1.收集资料最重要的是：（C ）A.查阅记录B.护理体检C.观察D.交谈E.获得门诊资料2.主观资料是指：（ A）A.患者的主诉B.医生的判断C.护士的主观判断D.陪人的诉说E.家人的诉说3.最准确.最可靠的健康资料来源：（A ）A.患者B.医生C.护士D.陪人E.病友4.会谈时最先向被评估者：（A）A.作自我介绍B.开放性提问C.承诺D.表示同情E.身体评估5.可使用医学术语的是：（A）A.客观资料记录B.主观资料记录C.询问病人家属时D.与病人交谈时E.以上均可6.下列属于现病史的内容是：（ B）A.青霉素过敏史B.病后检查及治疗情况C.过去手术.外伤情况D.婚姻.生育情况E.家庭遗传病情况7.下列哪项不是护理诊断的类型：（ D）A.现存的护理诊断B.有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D.潜在并发症：心输出量减少E. 有皮肤完整性受损的危险8.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：（D ）A.通过与家属交谈获得患者某些信息；B.通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C.通过与患者交谈获得其健康资料；D.通过医生病历获得可靠的体查资料。
护理学-第九章 护理理论及模式
生理
心理
社会文化
服务对 象系统
发展
精神
人的防御系统
抵抗线 （lines of resistance）
正常防御线 （normal line of defense）
基本 结构
弹性防御线 （flexible line of defense）
（二）压力源 压力源
个体内压力源 人际间压力源 个体外压力源
（三）反应
自我概念
生理功能
角色行为缺如
相互依赖
效应器（适应方式）
角色行为减退
适应水平（adaptive level）
适
刺 激
应 水
无效性反应
平
适
刺 激
应 水
适应性反应
平
三、适应模式对护理学四个基本概念的阐述
人人
健健康康
人是一个 整体的适 应系统
健康是处 于和成为 一个完整 而全面的 人的状态 或过程
环环境境 护理
二、适应模式的主要内容
输入
控制
效应器
刺激 适应水平
应对机制
生理调节器 认知调节器
生理功能 自我概念 角色功能 互相依赖
输出
适应性反应 或
无效性反应
反馈
主要刺激
focal stimuli
指人当前所面临的、引起人产生行 为变化最主要的、直接的刺激
输
相关刺激
指除主要刺激外对人的行为变化有影
入
contextual stimuli 响的其他内、外部刺激
知识点1 科尔卡巴简介
第五节
科尔卡巴的 舒适理论
知识点4 舒适理论 与护理实践
知识点2 舒适理论 的主要内容
知识点3 舒适理论对护理 学四个基本概念的阐述
第九章 护理理论及模式
放松感（relief） 愉悦感（ease） 超越感（transcendence) 舒适需求（comfort needs） 舒适干预（comfort interventions） 寻求健康行为（health seeking
behaviors）
正常防御线（normal line of defense）机构完整性（institutional integrity）
弹性防御线（flexible line of defense）
知识点1 理念与护理 理念的概念
第一节
概述
知识点2 现代护理理念
基本要素
知识点3 护理理论的 要素与目的
知识点4 护理理论的分类
知识点1 奥瑞姆简介
知识点4 自理理论 与护理实践
第二节
奥瑞姆的 自理理论
知识点2 自理理论 自理缺陷理论 护理系统理论
第九章 护理理论及模式 （Nursing theories and models）
学习目标 专业术语 知识点框架图 重点难点解析 要点提示 案例分析 研究进展 阅读建议
学生在学完本章后能够 认识与记忆： 1.描述护理理念、护理理论的相关概念； 2.陈述护理理念、护理理论的发展过程； 3.陈述现代护理理念的基本要素。
系统
理活动
“部分帮他做”
辅助—教育系 有能力完成全部 完成全部自 “教他做”
统
自理活动
理活动
“支持他”
三、自理理论对护理学四个基本概念的阐述
健康
人
健康
环境
护理
人有学习和发 展的能力；
人不是通过本 能而是通过学 习来达到自我 护理
WHO 健康定义
人以外所有可 以影响人的自 理能力的因素 ，包括物理、 心理、社会等 方面
健康评估 护理诊断与思维,健康评估纪录
第九章 护理诊断
董颖
护理诊断与思维
护理诊断的形成一般要经过：收集资料、整理 资料、分析资料、作出合理的护理诊断、动态 观察和验证护理诊断
在这一章节要学会从护理专业角度进行临床思 维和诊断
护理诊断与思维
一 护理诊断的概念 二 护理诊断的分类 三 护理诊断的构成 四 护理诊断的陈述 五 合作性问题 六 护理诊断的思维方法和步骤
病历书写方式有表格式、填写式和混 合式三种，其中以混合式最常用。目前 应用最多的是以表格式为住，填写式为 辅的患者入院评估表。
二、护理诊断项目表
护理诊断项目表是适应系统化整体护 理产生的，可代替责任制护理阶段的计划护 理单。护理计划单是护理人员为患者在住院 期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。 其内容包括确立护理诊断/合作性问题的时 间及名称、护理目标、护理措施、停止时间 和效果评价。由于重复书写，随之被“护理 诊断项目表”代替。项目表的内容只包括： 开始时间/签名、护理诊断/问题、护理目标、 问题解决时间/签名、评价等部分
护士 郭英 护士长 沈宝红
护理病程记录
1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼 睑浮肿，尿常规异常一月余，曾在他院就医， 诊断为慢性肾炎。经治疗，病情略有缓解，但 尿常规始终异常而来我院门诊
检查肾功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L， 尿常规：蛋白++，WBC3～5.RBC2～4/HP， Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎，肾功能不全，入 院治疗。入院后一般情况尚可，自诉尿量每日 1000～1800ml，血压22.7/13.3kPa。予二级护 理、低盐饮食及对症治疗
课堂小结
本篇由护理病历入手，引出书写护理 病历的要求、常用格式及填写内容。一份完 整的护理病历包括：护理病历首页、护理诊 断项目表、护理病程记录、健康教育计划。 掌握书写要求，熟悉格式与护理病程记录， 是学习《护理病历书写》的基本要求
第九章 护理诊断
体温过高：如高温和阳光、 衣着与气候、激烈运动后等。
护理诊断概述
(4)成熟因素： 与年龄有关的健康影响因素(认知、 生理、心理、社会、情感等）。
如新生儿和老年人体温调节能力 低下。
一个护理诊断常可涉及多个相关 因素。
护理诊断概述
(二) 危险性护理诊断 是护士对易感个体、家庭或社区的健康 状况或生命过程可能出现的反应所作出的临 床判断。 由名称、定义和危险因素3部分组成。
护理诊断概述
主要有： (1)病理生理因素： 体温过高：与病原体感染有关；与体 温调节中枢功能障碍有关。(P17-↓7)
护理诊断概述
(2)治疗因素：
体温过高：与应用某些药物导 致出汗能力降低或过敏有关。 如抗胆碱类药：阿托品、卡托 品等。
护理诊断概述
(3)情境因素：为涉及环境、生活、工作 等方面的因素。
二、护理诊断与医疗诊断的区别
项 目
诊断者 目 的 表 述 内 容
医疗诊断
医生 治疗 医疗诊断名词 描述个体的病因、病 理解剖、病理生理变 化
相对稳定、单个
护理诊断
护士 护理 护理诊断名词 描述个体或群体的 现存 的或潜在的健康问题的反 应
变化、多个（优先）
稳定性
ห้องสมุดไป่ตู้
护理诊断概述
例：脑出血/脑血栓的护理诊断： “躯体活动障碍” “有受伤的危险” “社会交往障碍” “有皮肤完整性受损的危险”
1级为范畴（型态），13个；
2级为类别（2个或2个以上）； 3级为诊断性概念（1个或若护理诊断）； 4级为护理诊断名称。
护理诊断概述
见附录（P506）： 健康促进护理诊断 21 项 危险性护理诊断 52 项 现存性护理诊断 122 项 综合征 6 项 共计 201 项
护理诊断
护理诊断分析案例
黄先生,50岁,台湾省南投县人,国中毕业,自家经营竹筷 子工厂,已婚,育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作,故 只与妻子同住,经济状况小康. 患者的父母已经去世,父亲因 糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡,哥哥 及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分别因工作及求 学因素,在外租屋居住.大约一至二周会回家探望父母,在个 案住院期间几乎每周都会来探视患者,给予鼓励或心理支持, 家庭互动良好. 患者于6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失 控冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起 火,而使脸部,双上肢及腹部遭致2至3度烧伤,紧急入院急诊 做基本冲水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以 人工皮覆盖;转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管,中心静 脉导管留臵,双上肢石膏固定.
4.可能的护理诊断：是存在某些可疑因素，但线索 不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂 时的护理诊断。
分类练习
练习1： 李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未 解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。 但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触 及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 分析：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而 且是关于个人的诊断。
住院前:个案意识清楚,听,嗅,味,触觉及记忆力, 计算能力皆正常. 住院后:因气管内管留臵,脸部因烧伤造成眼睛 肿胀,耳朵则因纱布覆盖而影响听力,伤口疼痛时因 无法表达而不停扭动身体,当气管内管拔除后,仍显 躁动不安,换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦 状,会跟护理人员说:“每天换药,水疗真是痛的不如 死了算了。”
1.现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的 健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应 具有诊断依据。 2.危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或 社区对健康状况或生命过程可能出现的人类反应 的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险 因素存在。
内科护理学《第九章神经系统疾病患者的护理》第三节 脑血管疾病患者的护理
治疗
1. 病因治疗 2. 药物治疗 （1）抗血小板聚集药物 （2）抗凝治疗 （3）改善脑循环
常用护理诊断/护理问题及护理目标
1、有受伤的危险
过性失明等有关
与突发眩晕、平衡失调及一
2、知识缺乏 缺乏本病防治知识。 3、潜在并发症：脑梗死、脑出血等
护理措施
1. 健康教育 （1）疾病知识指导 （2）饮食指导 （3）安全指导 （4）运动指导 （5）用药指导 2. 病情观察 3. 心理护理
临床表现
1. 颈内动脉系统TIA
2. 椎-基底动脉系统TIA
实验室及其他检查
数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影 （MRA）、灌注CT或彩色超声波检查多数患者 可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。发作频繁的 TIA患者彩色经颅多普勒（TCD）常可监测到微 栓子。
治疗
1/3的颈内动脉系统TIA患者在发病后一年至 数年内发生脑梗死，而椎-基底动脉系统TIA 发生脑梗死的几率较少。约1/3的患者不经治 疗可自然缓解，但对每个具体患者的预后却 很难判断。因此，对有1次以上发作的TIA患 者，特别是伴有多种卒中危险因素者，应积 极进行治疗。
脑卒中危险因素
1. 2. 3. 4. 高血压 是最重要和独立的危险因素。 心脏病 糖尿病 TIA 约20%的脑梗死患者有TIA史，TIA患者脑卒中年发生 率为1%~15%，TIA愈频繁，脑卒中风险愈高。 5. 吸烟和酗酒 6. 高脂血症 7. 高同型半胱氨酸血症 以上危险因素是可以干预的，目前认为高血压、心脏病、糖 尿病和TIA是最重要的危险因素，若能给予有效干预，可降 低脑卒中发病率。但高龄、性别、种族、气候和卒中家族史 等危险因素是无法干预的。
病因与发病机制
TIA 是一种多病因的综合征。其 主要病因有主动脉-颅动脉系统 的动脉粥样硬化、动脉狭窄和 心脏病、血液成份改变、血流 动力学变化等。
儿科护理学(第九章)
小儿液体疗法
4
小儿消化系统解剖、生理特点
01
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
小儿消化系统发育不完善, 功能不成熟, 易发生消化道感染、消化功能紊乱等。
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
一、口腔
足月新生儿具有较好的吸吮和吞咽功能, 而早产儿则较差。新生儿和婴幼儿口腔黏膜薄嫩, 血管丰富, 唾液腺发育不成熟, 唾液量分泌少, 故口腔黏膜较干燥, 易受损伤和细菌感染。3个月以下小儿唾液中淀粉酶含量低, 故不宜喂淀粉类食物。3～4个月小儿唾液分泌开始增加, 5～6个月时明显增加, 但由于不能及时吞咽唾液而出现生理性流涎。
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
二、食管
新生儿和婴儿的食管呈漏斗状, 黏膜柔嫩, 腺体、弹力组织和肌层尚不发达, 食管下段括约肌发育不成熟, 控制能力差, 故常发生胃食管反流, 一般在9个月时症状消失。新生儿食管长约10 cm, 1岁时长约12 cm, 5岁时长约16 cm, 学龄儿童长20～25 cm。临床中插胃管常以鼻尖至耳垂的距离加上食管的长度作为插管长度。
2. 身体状况
第三节 小儿腹泻
（二）护理评估
（6）迁延性腹泻和慢性腹泻: 病程在2周至2个月者为迁延性腹泻，超过2个月者为慢性腹泻。迁延性腹泻和慢性腹泻多因肠道感染未得到控制、长期滥用广谱抗生素导致肠道菌群失调、喂养不当致胃肠功能紊乱等引起，多见于人工喂养和营养不良小儿，表现为腹泻迁延不愈，病情时轻时重，腹泻次数和性状不稳定，严重者可发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
第一节 小儿消化系统解剖、生理特点
四、肠
小儿肠管相对比成人长, 吸收面积较大, 黏膜血管丰富, 有利于消化吸收。肠系膜长且柔软, 活动度大, 易发生肠套叠和肠扭转。直肠相对较长, 黏膜和黏膜下层固定差, 易发生脱肛。肠壁薄, 通透性高, 肠黏膜屏障功能差, 毒素、消化不全产物和过敏源等可经肠黏膜吸收进入体内, 引起中毒和变态反应性疾病。在母体内时, 胎儿肠道是无菌的, 出生后数小时细菌侵入肠道, 主要分布在结肠和直肠。肠道菌群受食物成分影响。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。婴幼儿肠道正常菌群脆弱, 易受内外界因素影响而致菌群失调, 引起消化功能紊乱。
【精神科护理】习题第九章【附答案】@承德
第九章情感性精神障碍病人的护理（Nursing Management for Patients with Alterations in Mood）【重点提示】（一）情感性精神障碍的概念情感性精神障碍又称心境障碍,是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。
躁狂、抑郁两种主要表现可在同一病人身上间歇交替发生，间歇期精神状态正常。
多伴有认知和行为改变，一般预后较好，不留人格缺陷，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差，部分病人可有残留症状或转为慢性。
首次发病年龄多在16~30岁之间，15岁以前和60岁以后初发者少见。
（二）躁狂发作病人的临床特点躁狂发作的典型症状是心境高涨、思维奔逸、活动增多，即典型的“三高症状”。
病人主观体验特别愉快，感到自己无比快乐和幸福，而且这种高涨的心境具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣。
自我评价过高，严重时可出现夸大妄想。
病人联想过程明显加快，思维内容丰富多彩，话多、滔滔不绝，可出现音联或意联，话题常随境转移。
病人社交、活动明显增多，但做任何事常常是虎头蛇尾，有始无终，爱管闲事，常常随心所欲，不考虑后果。
躯体症状可有交感神经亢进的症状，病人食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。
自知力不全或丧失。
（三）躁狂发作病人的护理措施1．护士的感觉与反应病人可能会使护士产生一些紧张。
躁狂病人是无法控制自己的行为，并且当打闹行为被控制后，内心的伤感情绪将会增大，躁狂病人可能会相当滑稽和幽默，护士必须避免牵涉进去，要保持中立态度，并且采取措施阻止病人更进一步的躁狂欣喜。
病人另一个技巧是挑拨护理人员之间关系，以便使整个环境不安宁，企图避开伤感情绪，而保持躁狂。
因此护理人员中的坚定的一致性是2．针对暴力行为的护理躁狂症病人对自身或他人存在潜在的暴力行为，因此护士要为病人提供安全、安静的病室环境。
护理诊断的思维方法课件
护理诊断为团队提供了一个协作和创新 的机会，促进不同专业领域之间知识的 传递和转移。
护理诊断与护理职业发展的关系
激发职业兴趣和热情
护理诊断使护士能够更好地理解和解决病人问题，促进护理热情。
扩展职业发展空间和途径
护理诊断拓展了护士的垂直职业发展空间，使其能够转变为专家、管理者或教育家。
提高职业竞争力
护理诊断成为护理职业竞争力和职业认同的标志和重要依据。
规范建设
标准化、规范化的护理诊断标 准将进一步完善和推广。
护理诊断与患者安全的关系
1 确保临床实践安全
护理诊断有助于发现潜在 事故隐患，提前采取干预 措施，确保护理实践的安 全性。
2 增强患者自我保护意 3 避免错误诊断和漏诊
识
护理诊断有助于减少人为
护理诊断给予患者清晰的
因素导致的诊断错误，确
健康问题描述和建议措施，
2
提升护理临床决策水平
护理诊断有助于护理决策的制定，提高护士在临床实践中的决策水平和护理质量。
3
引领护理创新
护理诊断可以促进和支持新兴概念、理论和实践的产生和推广。
护理诊断的未来发展方向
技术创新
大数据、人工智能、远程监测 等科技将促进护理诊断的准确 性、科学性和操作性。
学科融合
护理诊断将跨学科融合，充分 发挥医学、护理、心理学、社 会学等多学科的优势。
护理诊断的实践案例分析
护理诊断
疼痛
症状描述
渐进性右侧背部疼痛，疼痛强度每天在7-10分之 间，影响睡眠，坐、站、行路时痛苦明显，无法 工作。
原因分析
年龄较大，患有肾衰竭，右侧受椎间盘突出压迫。
预期结果
疼痛减轻，可正常工作和休息。
护理与诊断
✓主要依据：做出诊断必须具备的，一定存在一个或多 个， eg:皮肤/粘膜弹性差、尿量减少。
✓次要依据：对诊断有支持作用，但不是必须具备 的依据，可能存在. eg: 血清钠升高、口渴
相关因素（Related factors）
功能性健康型态分类的 护理诊断分类法
多轴性健康型态分类的 护理诊断分类法
合作性问题的定义及陈 述方式
பைடு நூலகம்理诊断的步骤
护理诊断性思维方法
2021/3/2
3
第一节 护理诊断概述 (Nursing Diagnoses)
护理程序
• 护理评估（ nursing assessment） • 护理诊断（nursing diagnosis） • 护理计划（ nursing planning） • 实施（implementation） • 评价（evaluation）
第九章 护理与诊断
1
主要内容
– 护理诊断的概念与发展 – 护理诊断定义及与医疗诊断的区别 – 护理诊断的分类方法、构成与陈述方式 – 护理诊断的步骤 – 护理诊断的思维方法
2021/3/2
2
学习目标
掌握：
护理诊断的定义
与医疗诊断的区别 护理诊断的陈述
熟悉：
护理诊断的排序原则 现存的护理诊断及构成 有危险的护理诊断及构成
症状和体征是确认有现存的护理诊断的依据
2021/3/2
18
护理诊断的构成：现存的护理诊断
相关因素1.（确R定ela相ted关f因act素ors有）什-体么液不意足义？ ✓多病）理2相、生烧.一尿理关伤崩因个创因症素面护素、水理腹？分泻诊蒸发断、是不否正常只的有流一失（个伤口、月经过