门诊输液护理差错原因分析与防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策输液给药错误是医疗事故中常见的一种，严重威胁患者生命安全。
本文对19例门诊输液给药错误进行分析，探索其原因，提出防范对策，以期预防和减少类似事件的发生。
一、错误原因分析1.医务人员操作不规范很多输液错误都是由医务人员操作不规范引起的，如：没有按照正确的步骤进行输液、没有按要求换药、忘记调整药物剂量等。
2.药物标签过于相似或混淆药物标签过于相似或容易混淆也是造成输液错误的原因之一。
很多情况下，药师或是医生写错了药品名称，或是两个不同的药品标签容易混淆，就会导致输错液体。
3.患者个体差异患者个体差异也是造成输液错误的因素之一。
很多时候，输液的剂量是按照患者体重、年龄、身高等因素来计算，如果这些因素出现了偏差或是误判，那么就容易导致输液出现问题。
4.设备或设施故障设备或设施故障也是造成输液错误的因素之一。
如果输液设备不稳定或者出现故障，那么就会影响输液质量，甚至出现输液错误。
二、防范对策1.建立严格的输液质量控制制度针对输液错误，医疗机构应建立起严格的输液质量控制制度，对医务人员进行专业培训，制定科学合理的操作规范，确保输液每一个环节都符合规范标准，从源头上杜绝输液错误的发生。
2.增强医务人员的责任意识医务人员要充分认识到输液错误的严重危害性，增强责任意识，充分检查药品规格和瓶贴标签，正确配制药品，科学掌握药物剂量，做好过程管控，确保患者用药安全。
3.完善药品标签和瓶贴管理制度药品标签和瓶贴管理制度要完善，要对所有药品进行严格的规范标示，如药品名称、规格、批号、生产日期和有效期等信息，保证每个药品都有明确的标签，防止患者被误输药。
4.加强设备验收和维修输液设备有稳定的性能和正常的维护保养，对输液设备定期检查和维修。
设备使用过程中，发现故障要及时排除，确保设备运转正常。
5.建立科学合理的药物剂量计算模型建立科学合理的药物剂量计算模型，根据患者的实际情况，计算出合适的药物剂量，不同的病症需要不同的药物剂量。
输液剂量错误不良事件分析及整改措施
输液剂量错误不良事件分析及整改措施一、事件背景近年来，随着医疗技术的不断发展，输液治疗在临床治疗中得到了广泛应用。
然而，输液治疗过程中，剂量错误事件时有发生，给患者带来严重后果。
本文通过对一起输液剂量错误不良事件进行分析，探讨其发生原因及整改措施，以提高医护人员对输液治疗安全的重视，减少类似事件的发生。
二、事件经过某日，患者李某因感冒发烧就诊于某医院。
医生为其开具了输液处方，护士在执行输液过程中，未仔细核对药物剂量，误将10%葡萄糖溶液100ml输注给患者。
输注过程中，患者出现胸闷、气促等症状，立即停止输液并给予对症处理。
经抢救，患者症状缓解，但此次事件对患者及家属造成了极大恐慌。
三、事件分析1. 原因分析（1）护士责任心不强：护士在执行输液操作过程中，未严格执行三查七对制度，导致剂量错误。
（2）医生处方错误：医生在开具输液处方时，未仔细核对药物剂量，导致处方错误。
（3）药品管理混乱：医院药品管理制度不完善，药品摆放混乱，护士在取药时未能及时发现处方错误。
（4）培训不足：医护人员对输液治疗安全知识培训不足，导致对输液剂量的重要性认识不足。
2. 整改措施（1）加强医护人员培训：定期对医护人员进行输液治疗安全知识培训，提高医护人员对输液剂量重要性的认识。
（2）严格执行查对制度：护士在执行输液操作过程中，要严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
（3）完善药品管理制度：医院应建立健全药品管理制度，药品摆放有序，便于护士取药时核对。
（4）加强医生处方审核：医生在开具输液处方时，应仔细核对药物剂量，确保处方正确。
（5）建立不良事件上报制度：医院应建立不良事件上报制度，鼓励医护人员及时上报输液剂量错误等不良事件，以便及时采取措施，防止类似事件发生。
（6）加强医患沟通：医护人员在输液治疗过程中，要与患者及家属保持良好沟通，确保患者了解输液治疗过程及可能出现的风险。
四、总结输液治疗在临床治疗中具有重要地位，但输液剂量错误事件仍时有发生。
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策门诊输液是医院日常常见的治疗方式，但由于医务人员的疏忽或者其他原因造成的输液给药错误，可能会对患者的健康产生严重影响。
分析和总结门诊输液给药错误的原因，并提出相应的防范对策，对于医务人员的培训和患者的安全都有非常重要的意义。
1. 人为疏忽：人为疏忽是导致输液给药错误的主要原因之一。
医务人员在繁忙的工作环境中，可能因为匆忙或者工作负荷过重而出现疏忽，导致输液给药错误的发生。
2. 药物标签不清晰：药物标签不清晰也是造成输液给药错误的原因之一。
有时药物标签上的信息不够明确，容易让医务人员产生混淆，导致错误的给药。
3. 药物选择错误：医务人员在给予患者输液治疗时，有时会选择错误的药物，或者在药物配制和调剂过程中出现错误，导致输液给药错误的发生。
4. 输液前医嘱书写不规范：有时医务人员在给患者开具输液医嘱时，可能书写不规范，容易让医护人员产生误解，进而导致输液给药错误的发生。
5. 设备操作不当：输液过程中，医务人员如果在设备操作上存在不当操作，比如注射速度过快或者过慢，输液针头位置错误等，都可能导致输液给药错误的发生。
二、防范对策：1. 加强培训教育：医院应加强对医务人员的培训教育，特别是对输液给药相关的操作规程进行培训，提高医务人员的技能水平和对输液给药错误的认识。
2. 定期检查药品库存：医院应定期检查药品库存，确保药品标签清晰、易读，减少因药品标签不清晰而造成的输液给药错误。
3. 强化药物配制和调剂过程的质量控制：医院应建立严格的药物配制和调剂质量控制制度，确保药物的配制和调剂过程准确无误。
4. 规范医嘱书写：医院应规范医嘱书写要求，加强对医务人员的培训，提高医务人员书写医嘱的规范性和准确性。
5. 建立设备操作规范：医院应建立输液设备操作规范，并对医务人员进行培训，提高他们在输液操作中的技能水平和操作规范性。
6. 强化患者教育：医院应加强对患者的教育宣传，提高他们对输液治疗的认识，让患者在接受输液治疗时能够积极配合医护人员，及时发现和纠正输液给药错误。
临床护士静脉输液给药错误原因分析及改进措施
临床护士静脉输液给药错误原因分析及改进措施临床护士静脉输液给药错误是一种常见而严重的医疗事故，它可能对患者的健康产生不良影响甚至危及患者的生命安全。
因此，对于这类错误进行原因分析，并采取有效的改进措施，是非常有必要的。
本文将围绕临床护士静脉输液给药错误的原因进行分析，并提出改进措施。
一、原因分析1. 人为因素人为因素是导致临床护士静脉输液给药错误的一个重要原因。
这类错误通常是由于护士的疏忽、马虎、注意力不集中等个人因素导致的。
例如，护士可能没有仔细核对药物的标签和患者的身份信息，导致给药错误发生。
2. 信息传递和交流问题信息传递和交流问题也是临床护士静脉输液给药错误的一个主要原因。
这包括医生与护士之间、护士之间以及医护人员与患者之间的交流问题。
例如，医生在医嘱中没有清楚表达给药剂量、给药时间等信息，以及护士在执行医嘱时没有与医生进行及时沟通，导致给药错误的发生。
3. 设备问题设备问题是导致临床护士静脉输液给药错误的另一个重要原因。
这包括输液泵、注射器、输液管路等设备的故障或操作不当所导致的错误。
例如，输液泵没有正确设定流速，导致药物过快或过慢给药，从而引发给药错误。
4. 药物因素药物因素也会对临床护士静脉输液给药错误产生影响。
这包括药物操作不当、药物相互作用等。
例如，护士可能没有正确稀释药物，导致药物过于浓缩或过于稀释，从而引发给药错误。
二、改进措施针对以上原因，我们可以采取一系列的改进措施来减少临床护士静脉输液给药错误的发生。
1. 加强培训和教育培训和教育是降低临床护士静脉输液给药错误的关键措施。
医院应加强对护士的培训，提高其专业知识和技能水平。
培训内容包括药物知识、输液操作规范、注意事项等。
同时，医院还应定期举办研讨会、培训课程等形式，加强护士之间和医生与护士之间的交流与合作，提高信息传递和交流的质量。
2. 强化安全文化建设建立和强化安全文化是预防临床护士静脉输液给药错误的重要措施。
医院应对全体医护人员进行安全意识培训，强调药物安全的重要性，并要求所有人员共同参与药物安全工作。
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策门诊输液给药错误一直是医疗安全的重要问题，严重影响患者的治疗效果和健康。
在实际工作中，我们不断发现门诊输液给药错误的情况，这些错误的发生不仅仅会给患者带来健康风险，也会影响医院的声誉和医护人员的工作。
据不完全统计，门诊输液给药错误在所有的医疗事故中占比不小。
及时分析这些错误的原因，并制定相应的对策，对提高工作效率、减少医疗风险具有重要意义。
本文将就19例门诊输液给药错误的原因进行分析，并提出相应的防范对策。
一、输液给药错误的原因分析1.护士技术水平不够：很多门诊输液给药错误是由于护士的操作不规范所致。
输液针头不清洁、输液速度不稳定等。
2.医疗设备不完善：门诊部的医疗设备有限，导致有些输液操作不能严格按照规程执行。
3.医嘱不清晰：有些医生开具的输液医嘱不够清晰，护士在执行时容易出错。
4.患者信息不全：有些患者在就诊时并未提供详细的病史和用药信息，护士在给药时难以作出正确判断。
5.医护人员缺乏沟通：有的时候，由于医护人员沟通不畅，导致给药信息传递错误。
6.医院的管理政策不够完善：有的时候，医院内部的管理政策不够完善，对门诊输液给药的规范性把握不够。
7.药物供应链不畅：由于门诊部的药物供应链不畅，导致一些药物缺货，或者过期药物未能及时更新。
8.患者自身原因：有些患者对药物过敏，或者对药物有特殊反应，因而导致给药错误。
二、防范对策1.加强护士培训：医院应该不断加强护士的岗前和在职培训，提高护士的技术水平和操作规范。
2.完善医疗设备：医院应该不断更新和升级门诊部的医疗设备，确保每一台设备的正常运行和充分配备。
3.医嘱书写规范：医生在开具输液医嘱时应该尽量规范、清楚，以减少因医嘱不清晰导致的给药错误。
4.加强患者信息采集：医院应该加强对患者信息的收集和整理，确保每一位患者的病史和用药情况尽可能清楚明了。
5.医护人员之间的沟通：医院应该鼓励医护人员之间的沟通，确保医疗信息的传递准确无误。
输液室护理不良事件原因分析与整改措施
输液室护理不良事件原因分析与整改措施输液室是医院中非常重要的部门，护理不良事件的发生会对患者的安全和治疗效果造成严重影响。
本文将对输液室护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度落实不到位：在输液室护理工作中，查对制度是保证患者安全的基础。
然而，由于护理人员对查对制度的重视程度不够，或者工作疲劳、疏忽等原因，导致查对制度落实不到位，从而引发护理不良事件。
2. 执行医嘱不正确：在输液室，护理人员需要严格按照医嘱进行药物输注。
然而，由于对医嘱理解不准确、沟通不畅等原因，导致执行医嘱不正确，进而影响患者的治疗效果。
3. 护理规章制度和操作流程执行不严格：在输液室护理工作中，护理规章制度和操作流程是保证护理质量的重要依据。
然而，由于护理人员对规章制度和操作流程的掌握不熟练，或者工作压力大、人力资源不足等原因，导致护理规章制度和操作流程执行不严格，从而引发护理不良事件。
4. 护理人员技术水平不高：护理人员的技术水平直接影响到护理质量。
在输液室，如果护理人员的技术水平不高，容易出现穿刺失败、药物外渗等不良事件。
5. 患者自身因素：患者年龄、体质、病情等因素也会影响输液过程中的安全。
例如，老年患者血管弹性差，容易导致穿刺困难；儿童患者血管细小，穿刺难度大；患者病情严重，需要快速输液，增加了护理难度。
二、整改措施1. 加强查对制度的培训和落实：医院应加强对护理人员的培训，确保她们熟练掌握查对制度的内容和要求。
同时，完善查对制度，如采用电子查对系统，减少人为疏忽导致的错误。
2. 提高医嘱执行的准确性：护理人员应加强与医生的沟通，确保对医嘱的理解准确无误。
对于有疑问的医嘱，应及时向医生提出，避免盲目执行。
3. 严格执行护理规章制度和操作流程：医院应制定详细的护理规章制度和操作流程，并对护理人员进行培训。
同时，加强护理过程中的监督和检查，确保规章制度和操作流程得到有效执行。
输液错误不良事件分析及整改措施
输液错误不良事件分析及整改措施一、背景及意义输液治疗是医疗机构最常见的治疗方式之一，然而，由于各种原因，输液错误不良事件时有发生。
输液错误不仅影响患者的治疗效果，甚至可能危及患者生命。
因此，对输液错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施，对于提高医疗质量和患者安全具有重要意义。
二、输液错误不良事件分析1. 护理人员因素（1）责任心不强：部分护理人员在执行输液操作时，缺乏责任心和敬业精神，导致疏忽大意，容易发生输液错误。
（2）业务水平不高：部分护理人员业务知识不扎实，对药物知识、患者病情掌握不充分，导致输液错误。
（3）沟通不畅：护理人员与医生、患者及家属之间沟通不足，导致医嘱理解不准确，执行不到位。
2. 患者因素（1）患者依从性差：部分患者不遵守医嘱，不按时就诊，不按剂量服药，导致输液效果受到影响。
（2）患者病情变化：患者病情波动较大，护理人员对患者病情判断不准确，导致输液错误。
3. 管理因素（1）制度不完善：部分医疗机构输液相关制度不完善，对护理人员的工作流程、操作规范等方面缺乏明确要求。
（2）培训不足：医疗机构对护理人员的培训不够，导致护理人员对新技术、新药物掌握不足。
（3）人力资源不足：医疗机构护理人员配置不足，导致工作压力大，容易发生输液错误。
三、整改措施1. 加强护理人员培训（1）加强业务培训：定期组织护理人员进行业务知识学习，提高业务水平。
（2）加强责任心教育：强化护理人员责任心，提高敬业精神。
（3）加强沟通技巧培训：提高护理人员与患者及家属的沟通能力，确保医嘱准确执行。
2. 完善制度建设（1）制定严格的输液操作规程：明确护理人员输液操作流程，确保操作规范。
（2）建立考核制度：对护理人员进行定期考核，确保工作质量。
（3）制定应急预案：针对输液错误，建立应急预案，确保快速应对。
3. 提高患者依从性（1）加强健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、输液重要性及注意事项。
（2）加强随访：了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策1. 引言1.1 研究背景近年来，随着医疗水平不断提高，门诊输液已成为治疗常见疾病的重要方式之一。
近期频繁发生的门诊输液给药错误事件引起了医护人员和患者的关注。
据统计，仅在过去一年中就发生了19例门诊输液错误，严重影响了患者的治疗效果和安全。
研究发现，门诊输液错误主要集中在人为因素、技术因素和管理因素上。
人为因素包括医护人员的疏忽大意、操作不规范等；技术因素主要涉及输液设备的质量和使用方法；管理因素包括药品管理、质控监测等各个环节的管理不严谨。
为了有效预防门诊输液错误的发生，需要采取一系列的措施和对策。
强化培训教育、加强药品管理、完善输液操作规范、强化质控监测、建立安全报告机制等都是必不可少的措施。
对门诊输液错误的原因进行深入分析，提出有效的防范对策对提高门诊输液质量和安全性具有重要意义。
本文将从以上几个方面展开探讨，以期为临床实践提供有益的启示和指导。
1.2 研究目的研究目的旨在深入分析19例门诊输液给药错误的具体原因，探讨存在的问题和隐患，以便提出有效的防范对策。
通过对人为因素、技术因素和管理因素的详细分析，可以帮助医疗机构和医护人员更好地了解输液错误的成因，找出症结所在，并提出相应的改进建议。
在整个研究过程中，我们将结合实际案例进行分析，以期为提高门诊输液给药的安全性和准确性提供科学的参考和建议。
通过本研究的开展，将为医疗卫生机构提供更好的管理方法和培训机制，提升医护人员的专业水平和责任意识，进一步加强药品管理和输液操作规范，确保患者在门诊输液过程中得到更加安全和可靠的医疗保障。
【字数：213】2. 正文2.1 错误原因分析门诊输液给药错误是影响患者安全的重要问题，其原因复杂多样。
主要包括人为因素、技术因素和管理因素。
1. 人为因素：人为因素是导致门诊输液给药错误的重要原因之一。
医务人员的操作不规范、疏忽大意、缺乏专业知识和经验不足可能都会导致输液错误的发生。
输液错误原因分析及防范对策
输液错误原因分析及防范对策一、背景输液是医疗过程中广泛应用的一种治疗手段，然而偶尔发生的输液错误可能会对患者造成严重的健康风险和医疗事故。
因此，深入分析输液错误的原因，并采取相应的防范对策，具有重要的意义。
二、输液错误的原因分析1. 人为操作失误：人为因素是输液错误的主要原因之一。
例如医务人员无法准确识别药物或溶液，或者在输液过程中出现缺乏专注、注意力分散等问题。
2. 药物标签混淆：输液过程中，药物标签的混淆也是一个常见的问题。
有时不同药物的标签相似度较高，容易导致护士或医生选择错误的药物进行输液。
3. 输液设备故障：输液设备可能存在功能故障或技术问题，例如输液泵故障、管路堵塞等，这些问题可能导致输液过程中的错误。
4. 低水平医务人员：一些低水平医务人员可能缺乏必要的知识和技能，无法正确执行输液过程中的操作步骤，从而引发输液错误。
三、防范对策1. 强化培训教育：加强医务人员的专业知识培训，提高他们对输液操作的准确性和安全性的认识。
定期组织培训，包括药物识别、注射操作技巧等方面的培训。
2. 标签清晰明确：制定统一的药物标签规范，确保药物标签的清晰明确，避免混淆的发生。
标签上应包含药物名称、剂量、使用方法等关键信息。
3. 检查设备完好性：定期检查输液设备的完好性，确保设备正常运行并无故障。
对于发现的任何设备问题，应及时修复或更换。
4. 严格执行操作规程：建立严格的操作规程和流程，确保每一步操作都按照规定进行，并确保医务人员遵守操作规程。
四、结论为了减少输液错误的发生，我们需要综合考虑人为因素、药物标签混淆、设备故障和医务人员水平等多个方面的因素，并采取相应的防范对策。
通过加强培训教育、优化标签规范、检查设备完好性和严格执行操作规程，可以有效减少输液错误的发生，提升医疗质量和患者安全。
静脉输液护理不良事件的原因分析及防范对策
静脉输液护理不良事件的原因分析及防范对策静脉输液是临床治疗中常见且重要的操作，然而，护理不良事件的发生却给患者带来了额外的痛苦和风险。
本文将对静脉输液护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的防范对策。
一、原因分析1. 查对制度落实不到位：在实际护理工作中，查对制度的落实不够到位是导致不良事件的主要原因之一。
例如，给患者进行治疗时，只喊床号而不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，导致给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确：护理人员盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，未能及时发现患者用药剂量的更改，对患者造成影响。
此外，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
3. 护理规章制度和护理技术操作流程未严格执行：由于低年资护士较多，工作经验不足，对专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
导致病情观察不仔细，护理措施不到位，如卧床患者翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
4. 静脉输液操作不当：护理人员在进行静脉输液操作时，未能严格按照规程进行，如静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
此外，检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查。
5. 沟通不良：护理人员与患者、医生之间的沟通不足，导致信息传递不准确，进而影响护理工作的顺利进行。
例如，护理人员未能正确理解医生的医嘱，或未能向患者充分解释输液过程中的注意事项，导致患者不配合。
6. 管理因素：护理管理层面的不足，如人员配置不合理、工作压力大、培训不足等，也是导致护理不良事件的重要原因。
二、防范对策1. 加强查对制度的落实：严格执行姓名、药名、输液卡三对照制度，确保患者用药的正确性。
加强对护理人员的培训，提高其对查对制度重要性的认识，培养其严谨的工作态度。
2. 提高医嘱执行的准确性：护理人员应充分理解医嘱的内容，严格执行医嘱，并及时发现并纠正医嘱中的错误。
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策输液给药是现代医疗中常见的治疗手段之一，但在临床实践中，输液给药错误仍然是一种常见的医疗事故。
本文分析了19例门诊输液给药错误的原因，并提出了相应的防范对策。
1. 没有对病情进行全面评估和判断。
一些医护人员在进行输液给药前，没有充分了解患者的病情、病史以及药物过敏情况等信息，忽略了患者的个体差异。
在此情况下，应该注重对患者进行必要的评估与判断。
2. 医护人员技能不足。
输液给药需要医护人员有一定的专业技能和经验，但有些医护人员在操作时，由于技能不足，导致输液给药的过程中出现错误。
应该要求医护人员参加必要的继续教育和培训活动，提高专业水平，减少人为因素对输液给药错误的影响。
3. 药物选择不当。
在一些情况下，医护人员药物选择不当，导致患者出现不良反应或输液治疗不成功。
应该在开展输液治疗前，充分了解药物的作用与适应症，并结合患者的实际情况进行合理用药。
4. 输液设备不当。
输液设备的选用和操作也是影响输液治疗效果的重要因素。
若设备不当，例如输液器无法正常工作、输液袋接口破裂等问题，会影响治疗效果。
此时，应严格按照操作规范来选择设备，并进行必要的检查和维护。
5. 医疗体系管理不当。
在一些情况下，输液给药错误的发生，与医疗体系管理缺失有关。
例如，医院没有制定标准化的操作流程、没有统一的规范标准等。
因此，应该建立健全的医院管理和监督机制，制定对患者诊疗工作的标准流程，确保输液治疗质量的稳步提升。
防范对策：1. 加强药物管理。
针对患者的病情和身体情况，合理选择药物，减少不必要的药物使用；建立患者个体化用药文件和档案，规范药品管理和使用。
2. 加强专业技能培训。
对医院医护人员定期进行专业技能培训和考核，提高操作的规范化和标准化，规范医护人员的操作行为。
3. 输液器设备的选用和检查。
选择符合国家标准的输液器设备，并严格按照相应的操作规范进行操作和检查，在输液的过程中及时发现和解决设备问题。
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策门诊输液错误是指在门诊环境下，医务人员在给患者进行输液治疗时，出现错误的操作、判断或处理，并可能对患者造成伤害的情况。
针对这种情况，需要对错误的原因进行分析，并采取相应的防范措施，以提高门诊输液的安全性。
门诊输液错误的原因分析如下：1.人为因素：医务人员工作疲劳、经验不足、操作不规范等都是造成门诊输液错误的主要原因。
医务人员可能没有正确识别患者的静脉针插入点，导致针眼外露，也可能没有正确识别输液液体，导致给药错误。
2.药物因素：药物标签模糊、相似药物配方、注射液体的浓度过高或过低等都是可能导致门诊输液错误的原因。
药物标签上的剂量单位可能不清晰，医务人员看错或理解错误，将药物剂量错误地输液给患者。
3.设备因素：门诊输液设备的质量问题，比如注射器材料不合格、输液泵工作不稳定等，也可能会导致门诊输液错误的发生。
输液泵的流量设置不准确，导致药物输液速度过快或过慢。
针对门诊输液错误的原因，可以采取以下防范对策：1.加强培训和教育：提高医务人员的专业知识和技能水平，加强对输液操作规范的培训，让其能够正确识别患者的静脉针插入点和输液液体。
2.优化药物管理：对药物标签进行改进，清晰明确地注明药物的名称、剂量、用法等信息，减少可能产生误解的情况。
引入药物配方辅助系统，自动判断药物配方的正确性，避免相似药物的混淆。
3.加强设备管理：定期检查门诊输液设备的质量和性能，确保其正常工作。
特别是对于输液泵等设备，要经常进行校准，保证流量的准确性。
4.建立质控系统：建立门诊输液的质控系统，包括监测、报告和分析输液错误的发生情况，并及时采取纠正措施，避免类似的错误再次发生。
5.加强沟通与协作：医务人员之间要加强沟通与协作，特别是与患者的沟通，确保患者的信息得到准确传递和理解，避免因为信息不准确而导致输液错误。
门诊输液错误是一种严重的医疗事故，给患者的健康带来潜在的风险。
通过分析错误的原因，并采取相应的防范措施，能够提高门诊输液的安全性，保障患者的健康。
门诊注射室差错事故与防范措施
门诊注射室差错事故与防范措施门诊注射室是医院中非常重要的部门之一，它承担着给病人进行注射、输液等工作。
由于医疗工作本身的复杂性，加上人为因素，注射室同样存在着一些潜在的差错事故风险。
本文将从门诊注射室差错事故的原因及防范措施进行阐述，以期减少门诊注射室差错事故的发生，提高医疗安全性。
一、门诊注射室差错事故的原因1. 人为因素门诊注射室人员工作繁忙，医护人员可能由于疲劳、粗心大意等原因导致错误的注射操作。
2. 医护设施不全有些医院的门诊注射室设施老化，器械使用不当或者质量不过关，不规范的器械使用也容易引发差错事故。
3. 医护人员培训不足有些医护人员虽然技术过硬，但在实际操作中出现了失误，部分原因在于没有接受到规范的培训，对工作操作规程不熟悉。
二、门诊注射室差错事故防范措施1. 人员管理门诊注射室要保证医护人员的充分休息，避免疲劳导致工作失误。
医院应该建立严格的人员轮班制度，保证医护人员有足够的休息时间。
2. 设施管理医院要对注射室的设施进行定期检查与维护，确保器械的正常运转，防止因设施老化导致的差错事故。
注射室也要为医护人员提供安全、易用的器械，减少操作失误的可能性。
3. 培训管理医院要加强员工的规范培训，提高医护人员的专业素养和技术水平，使其能够正确规范地操作注射过程，减少因技术瑕疵导致的差错事故。
三、建立门诊注射室差错事故预防措施的完善体系1. 建立事故预防机制医院要建立门诊注射室差错事故的预防机制，定期对门诊注射室进行安全检查，及时发现潜在隐患，加强对医护人员的操作培训，保证医护人员的专业素养和技术水平。
2. 建立事故报告制度医院要建立门诊注射室差错事故的报告制度，对每个事故进行深入分析，找出事故的根本原因，采取相应措施，积极开展工作改进，避免同类事故再次发生。
3. 强化医护监督管理医院要加强对门诊注射室医护人员的监督管理，严格按照操作规程执行工作流程，强化医护工作的规范化，提高医护人员的责任心和专业水平。
门诊发生输液差错的原因与对策
江耍堡垫２鲤鱼生箜垒！鲞箜２翅角，垫高穿刺处，使腹股沟展平，膝关节呈９０度角。
由于腹股沟展平，绷紧了股静脉。
有助于穿刺ｍ管。
３．２选择穿刺点：我们根据人体局部解剖学和神经ｊｆ疆管的体表投影，小儿股静脉位于腹股沟中点，因此不用触摸股动脉搏动来确定股静脉位置．可直接找出腹股沟中点迸针．减少了反复触摸股动脉造成消毒区域的污染．又节约了时间．避免／Ｊ，ＪＬ较长时间大腿暴露而引起着凉的发生。
３．３防止患儿肢体躁动：操作者左手压住患儿肢腿或右手掌侧面和前臂压住肢腿．以便患儿躁动致针头滑出ＪｌｌＬ管外，导致穿刺失败。
３．４真空管选择：操作者检查真空管有无裂痕，管盖有无松动。
如抽血时遇管内无负压。
应立即更换。
３．５双向采血针中的橡胶套的处理：双向采ｍ钳‘的一端是用特殊橡胶包裹．接真空管前应取出包裹的橡胶套．皿流更通畅。
如果不取出，可能会堵塞部分针头。
导致』０ｌ流不畅。
总之．使用一次性真空果皿器进行股静脉穿刺果ｍ是目前较理想的采ｆｆ｝【方法，既减轻患儿痛苦，又提高护理工作质量．有效地保证了临床检验结果的准确性．为临床的诊断和治疗提供了可靠依据。
不失为一种广泛推行使用的先进采ｊｆｉＬ方法。
４参考文献１余爱珍，主编，基础护理学．第３版．江苏：科学技术出版社．１９９９．９７２曾志成．主编．局部解剖学．第ｌ版．瑙生：世界图・１５出版西安公司出版．２００１．１６５３章赛春．４，ＪＬ股静脉穿刺法的改进．巾华护理杂志，２００１．１７（Ｉ）：４１（收稿日期２００５一ｉ２—１４修回日期２００６—０２—２３）门诊发生输液差错的原因与对策毛祝英（浙江省宁波市第二医院门诊部，宁波，３１５０１０）摘要目的探讨门诊输液室差错发生的原因，并提出对策。
方法对ｌ＇－Ｊ诊输液室发生２３例差错的原因进行了回顾性分析。
结果发生差错的主要原因是查对不严和理论不扎实，护师和见习期护士为差错主体。
结论防止差错发生的措施是加强业务知识学习、加强工作责任心、加强科室管理及增强法律意识。
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策
19例门诊输液给药错误的原因分析及防范对策随着医疗技术的不断进步和诊疗设施的完善，门诊输液已经成为常见的治疗手段，然而，不可避免的输液给药错误也随之出现，给医生和患者带来了一定的风险和危害，为此，本文对门诊输液给药错误的原因进行了分析，并提出了预防措施。
一、原因分析1、护理人员药物知识不足：护理人员在进行输液治疗时，需要首先具备比较专业的药物知识，熟知药物的适应症、剂量、用法、不良反应等方面的情况，若是护理人员对药物知识缺乏了解，很容易在输液治疗时出现错误。
2、医嘱不明确：有时医生在书写医嘱时会存在模糊不清、指令不明的情况，此时，护士接收到的医嘱很难准确执行，更容易出现错误。
3、输液设备不当：各种输液设备买的差异很大，一些在品质上不达标、容量计算不准确的输液管，给输液操作增加了困难。
4、操作不当：护士在开展输液治疗时若操作不当，也极易出现错误，在操作输液器件使用方面，一些护士对操作方法不熟悉或粗心大意，经常出现一些人为因素引起的输液给药错误，如瓶贴贴错，速度调快或滴速调慢导致的用药过多或过少等。
二、防范措施1、护理人员专业知识要求：门诊输液治疗环节的关键人员是护理人员，其在具体操作中必须掌握比较专业的药品知识和使用知识，护士可以通过定期培训和学习，不断寻求提高专业水平和技能，如进行药学知识的学习、查阅药品手册等。
2、医嘱书写要准确：医生在书写医嘱时应当做到言简意赅、指令明确，避免模糊不清点以至误导护士，同时护理人员接收医嘱要认真核验，确保正确性。
3、设备质量保证：设备质量问题也是输液治疗中必须关注的因素之一，护士在使用设备时应当选择品质过硬的输液设备，同时，护士在将药品放入输液器件的时候，记得检查匹配度和系统的整体状况。
4、提高操作设备能力：为了降低人为误差导致的输液给药错误，护士应当具备较高的操作技术和方法，本着安全第一的原则，建议护士在操作输液设备前，先对各个输液器件按正确的顺序进行组装检查。
输液给药错误的原因分析与整改措施
输液给药错误的原因分析与整改措施输液给药错误是临床常见的不良事件之一，它可能导致患者病情恶化、治疗效果下降，甚至危及患者生命。
为了提高输液给药的安全性，减少给药错误的发生，本文将对输液给药错误的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、输液给药错误的原因1. 医护人员因素（1）护士因素：护士是输液给药的直接执行者，其专业素养、工作态度和责任心直接影响到给药的安全性。
此外，护士对药物知识掌握不全面、评估患者不当、操作技能不熟练等也可能导致给药错误。
（2）医生因素：医生开具的医嘱是否准确、清晰，对患者的病情判断是否准确，以及是否对护士进行了充分的沟通，都是影响输液给药安全的重要因素。
2. 药物因素（1）药物名称、规格、剂量和浓度等方面的相似性，容易导致护士在给药过程中发生混淆。
（2）药物质量问题，如药物过期、污染、变质等，可能导致患者出现不良反应或治疗效果不佳。
3. 环境因素（1）医院环境：嘈杂、拥挤的医院环境可能导致护士分心，增加给药错误的风险。
（2）科室布局：药物摆放不合理、科室布局不合理等，可能导致护士在寻找药物时出现混乱，增加给药错误的可能性。
4. 制度因素（1）查对制度执行不严格：查对制度是防止给药错误的重要措施，如果执行不严格，容易导致给药错误的发生。
（2）管理制度不完善：如护士长管理不到位、人力资源不足等，可能导致护士在工作中出现疏忽，增加给药错误的风险。
二、整改措施1. 加强医护人员培训（1）加强护士培训：提高护士的专业素养，加强药物知识、评估能力和操作技能的培训，增强其职业责任感和安全意识。
（2）加强医生培训：提高医生的药物知识，加强医嘱的准确性和清晰性，提高医生与护士的沟通能力。
2. 完善药物管理（1）优化药物摆放：按照药物名称、规格、剂量等进行分类，并定期检查药物质量，确保药物安全。
（2）建立药物不良反应监测制度：及时发现和处理药物不良反应，保障患者用药安全。
3. 改善医院环境（1）优化科室布局：合理摆放药物，改善科室环境，降低护士在寻找药物时的混乱程度。
输液不良事件原因分析及防范对策
输液不良事件原因分析及防范对策输液不良事件是指在输液治疗过程中，由于各种原因导致患者出现不适或损害的事件。
输液不良事件不仅影响患者的治疗效果，还可能对患者的健康造成严重威胁。
为了提高输液治疗的安全性，减少不良事件的发生，本文对输液不良事件的原因进行分析，并提出相应的防范对策。
一、输液不良事件原因分析1. 医嘱处理问题：医嘱处理问题是导致输液不良事件的主要原因之一。
包括医嘱重复、剂量错误、给药时间不当等。
例如，重复给药可能导致药物过量，剂量错误可能引起患者不适或治疗效果不佳，给药时间不当可能影响药物的疗效和安全性。
2. 护理操作问题：护理操作问题是输液不良事件的另一个重要原因。
包括静脉穿刺失败、输液速度不当、输液泵使用不当等。
例如，静脉穿刺失败可能导致患者疼痛和局部炎症，输液速度不当可能引起患者不适或药物过量，输液泵使用不当可能导致输液速度不准确或输液中断。
3. 药物因素：药物因素也是导致输液不良事件的重要原因。
包括药物质量问题、药物配伍问题、药物浓度问题等。
例如，药物质量问题可能导致患者出现过敏反应或药效不佳，药物配伍问题可能引起药物相互作用或沉淀，药物浓度问题可能导致患者出现不良反应或治疗效果不佳。
4. 患者因素：患者因素是指患者自身的特点和状况对输液不良事件的影响。
包括年龄、性别、体重、病情等。
例如，年龄较大的患者血管弹性降低，穿刺难度增加；病情严重的患者对药物的代谢和排泄能力下降，可能增加药物的不良反应。
5. 环境和管理问题：环境和管理问题是影响输液安全的另一个重要因素。
包括医院感染、医疗器械污染、护理人员不足等。
例如，医院感染可能导致患者出现并发症，医疗器械污染可能引起患者感染，护理人员不足可能导致护理质量下降。
二、输液不良事件防范对策1. 加强医嘱处理：医院应加强对医嘱的处理和管理，确保医嘱的准确性和安全性。
医生在开具医嘱时应仔细核对，避免重复给药和剂量错误。
护士在执行医嘱时应再次核对，确保给药时间和剂量准确。
门诊注射室差错事故与防范措施
门诊注射室差错事故与防范措施门诊注射室是医院中非常重要的工作场所，它承担着为患者提供注射治疗服务的职责。
由于工作人员疏忽大意或医疗设备问题等原因，可能会导致门诊注射室发生差错事故，严重影响患者的治疗效果和医院的声誉。
门诊注射室的差错事故需要引起高度重视，同时需要采取一系列的防范措施来避免这类事故的发生。
一、门诊注射室差错事故的类型1.注射错误：工作人员将药物注射给错误的患者或者使用错误的药物注射给患者，造成患者的不良反应或者治疗效果不佳。
2.注射感染：由于操作不当或设备不洁，导致患者在注射后出现感染等并发症。
3.设备故障：门诊注射室使用的注射器、针头等设备出现故障或者损坏，影响正常的注射治疗。
4.信息记录错误：门诊注射室的工作人员记录患者的基本信息或治疗记录时出现错误，导致误诊或者错输药物。
以上这些差错事故的发生，可能会给患者的身体健康带来严重的威胁，也会严重影响医院的治疗质量和声誉。
门诊注射室的差错事故通常由以下几个方面的原因造成：1.人为因素：医护人员的疏忽大意、不熟悉操作流程，或者因为精神状态不佳等原因，导致错误的操作和决策。
3.医院管理不善：缺乏明确的工作规范和流程，缺乏培训和考核机制，导致工作人员工作质量参差不齐。
4.患者信息不准确：门诊注射室未能及时获取或者准确理解患者的病史和用药史，导致错误的治疗方案。
为了避免门诊注射室差错事故的发生，医院和门诊注射室的管理部门应采取一系列的防范措施：1.建立规范的工作流程：明确注射治疗的操作规范和流程，确保每个环节都有明确的操作要求和标准。
2.加强人员培训：提高医护人员的专业知识和操作技能，加强对注射治疗的培训和考核。
3.定期检验和维护设备：确保门诊注射室使用的注射器、针头等设备的质量和性能稳定，定期进行检验和维护。
4.加强信息记录和交流：注射室工作人员应及时准确地记录患者的病史和用药史，并与其他医护人员进行信息交流。
5.强化医院管理：建立健全的医院质量管理体系，加强对门诊注射室的监督和管理，严格执行相关规定和操作要求。
输液不良事件原因分析及防范对策
输液不良事件原因分析及防范对策输液是常见的医疗操作，但在实际操作中，输液不良事件时有发生。
这些事件可能给患者带来不必要的痛苦甚至危害。
为了更好地保障患者的安全，加强输液操作的规范性和质量，有必要对输液不良事件的原因进行深入分析，并提出相应的防范对策。
一、输液不良事件的原因分析1.人员错误（1）护士技术不熟练：输液是常见的护理操作，要求护士掌握准确的操作步骤和技巧。
然而，在一些基层医疗机构或繁忙的科室，由于人员流动较大，新进护士的培训不足导致技术水平不高，容易发生输液操作错误。
（2）用错针头或注射器：不同的输液操作需要使用不同的针头或注射器，如果患者被用错针头或注射器，容易引发不良事件。
2.设备问题（1）输液管或注射器材质不合格：输液过程中，如果使用质量不合格的输液管或注射器，容易导致材料老化、渗漏或断裂，从而引发不良事件。
（2）漏气：输液过程中，如果输液瓶未密封好或输液管路存在链接不严密的情况，会导致漏气，影响输液质量，甚至引发感染等不良事件。
3.药物因素（1）药物选择错误：输液过程中，如果药物选择错误，比如剂量过大或过小、错误配伍导致药物不稳定等，可能引发不良事件。
（2）过敏反应：某些药物可能存在过敏反应的风险，如果没有进行过敏测试或未按照患者过敏史的要求使用药物，可能引起不良事件。
4.操作环境（1）操作场所不洁净：输液需要在无菌条件下进行，如果操作场所不洁净，容易导致输液污染，增加患者感染的风险。
（2）噪音干扰：输液操作需要专注和细心，如果操作环境存在较大的噪音干扰，容易使护士操作不集中，从而引发不良事件。
二、防范对策1.加强人员培训和管理（1）加强新进护士的培训，确保其掌握正确的输液操作流程和技术。
（2）定期组织培训班，加强护士的技术培训和能力提升。
（3）建立护士的绩效考核制度，依据操作规范和质量评价，对护士的输液操作进行评估和监督。
2.规范设备选用和管理（1）严格控制设备质量，只选用符合国家标准和行业规定的输液管和注射器。
门诊输液护理差错原因分析与防范对策
门诊输液护理差错原因分析与防范对策目的分析门诊输液护理差错发生的原因，并提出防范对策。
方法回顾性分析2011年5月～2014年5月本院门诊输液室发生26例护理差错的资料。
结果护理差错类型包括医嘱转抄错误、注射错误及液体外渗等，护理差错主要发生在白班，工作年限5年内护士护理差错的发生率高于其他工作年限的护士（P ＜0.05）。
结论未严格执行“三查七对”是发生差错的重要原因。
科学管理、完善各项规章制度是预防门诊输液护理差错的主要对策。
标签：护理差错；防范对策；门诊输液门诊输液室安置的是不同疾病的患者，因而患者数量众多，环境嘈杂，且人员流动性大，此外，负责门诊输液、注射的护士还肩负着院前急诊急救的工作，因而输液室与病房相比更易发生护理差错[1]。
本研究对本院门诊输液室发生的26例护理差错进行回顾性分析，并总结相应的护理对策。
1 资料与方法1.1 一般资料本院输液室平均每天接待300例输液患者，2011年5月～2012年5月共发生输液差错26例，在2012年6月～2013年6月发生15例，2013年7月～2014年5月共发生11例。
1.2方法对本院输液室3年的输液护理差错资料进行回顾性分析，统计护理差错的类型、护理差错发生的主要班次，不同工作年限护士护理差错的发生率并分析原因。
1.3 统计学处理数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果本院输液室护理差错类型包括医嘱转抄错误、收错药、提前拔针、加错药、注射错误、换药错误及液体外渗，各类差错发生情况见表1；26例护理差错有16例（61.5%）发生在白班，8例（30.8%）发生在小夜班，2例（7.7%）发生在大夜班；不同工作年限护士护理差错的发生情况见表2。
3讨论3.1 护理差错原因分析本组调查显示：①医嘱转抄错误为差错发生的首位因素，占26.9%，其主要由于护士未认真核对潦草、模糊的医嘱，未及时提出医嘱中存在的问题，仅凭经验处理；②收错药占11.5%，其主要原因为查对不严，护士未查出医生开错药、漏开药以及药房发错药的情况，有时按习惯性思维将1次/d的药物收成2次/d，此外，未认真查对注射单收取药物，导致药物多收、少收、错收[2]；③26例差错中，有5例为提前拔针，其主要归咎于护士责任心不强，未严格查对输液卡、注射单及瓶签序号，对一些催促拔针的患者，未进行查对确认；④加错药原因与护士精力不集中有关，例如将“mg”看成“ml”，未认真查对药品换包装剂量，个别护士业务素质较低，缺乏药物知识，剂量换算错误；⑤有时两例患者的液体同时吊在同一输液架上，而家属再三催促，因而护士疏于核对，除此之外，一些患者的姓名不同，但读音类似，在嘈杂的环境中都无法准确识别呼叫、询问，导致护患双方呼叫应答误听，患者盲目签名，造成注射错误；⑥换药错误是由于护士对不同患者使用同一种药物的情况未认真核对，例如患者姓名，由于患者催促，未核对，此外，嘈杂的环境也易导致护患双方误听信息；⑦液体外渗为注射仪器破损，护士未及时发现所致。
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门诊输液护理差错原因分析与防范对策
作者：黄小兰
来源：《中国当代医药》2014年第34期
[摘要] 目的分析门诊输液护理差错发生的原因，并提出防范对策。
方法回顾性分析2011年5月～2014年5月本院门诊输液室发生26例护理差错的资料。
结果护理差错类型包括医嘱转抄错误、注射错误及液体外渗等，护理差错主要发生在白班，工作年限5年内护士护理差错的发生率高于其他工作年限的护士（P
[关键词] 护理差错；防范对策；门诊输液
[中图分类号] R472.9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0128-03
门诊输液室安置的是不同疾病的患者，因而患者数量众多，环境嘈杂，且人员流动性大，此外，负责门诊输液、注射的护士还肩负着院前急诊急救的工作，因而输液室与病房相比更易发生护理差错[1]。
本研究对本院门诊输液室发生的26例护理差错进行回顾性分析，并总结相应的护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院输液室平均每天接待300例输液患者，2011年5月～2012年5月共发生输液差错26例，在2012年6月～2013年6月发生15例，2013年7月～2014年5月共发生11例。
1.2方法
对本院输液室3年的输液护理差错资料进行回顾性分析，统计护理差错的类型、护理差错发生的主要班次，不同工作年限护士护理差错的发生率并分析原因。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
本院输液室护理差错类型包括医嘱转抄错误、收错药、提前拔针、加错药、注射错误、换药错误及液体外渗，各类差错发生情况见表1；26例护理差错有16例（61.5%）发生在白班，
8例（30.8%）发生在小夜班，2例（7.7%）发生在大夜班；不同工作年限护士护理差错的发生情况见表2。
3讨论
3.1 护理差错原因分析
本组调查显示：①医嘱转抄错误为差错发生的首位因素，占26.9%，其主要由于护士未认真核对潦草、模糊的医嘱，未及时提出医嘱中存在的问题，仅凭经验处理；②收错药占
11.5%，其主要原因为查对不严，护士未查出医生开错药、漏开药以及药房发错药的情况，有时按习惯性思维将1次/d的药物收成2次/d，此外，未认真查对注射单收取药物，导致药物多收、少收、错收[2]；③26例差错中，有5例为提前拔针，其主要归咎于护士责任心不强，未严格查对输液卡、注射单及瓶签序号，对一些催促拔针的患者，未进行查对确认；④加错药原因与护士精力不集中有关，例如将“mg”看成“ml”，未认真查对药品换包装剂量，个别护士业务素质较低，缺乏药物知识，剂量换算错误；⑤有时两例患者的液体同时吊在同一输液架上，而家属再三催促，因而护士疏于核对，除此之外，一些患者的姓名不同，但读音类似，在嘈杂的环境中都无法准确识别呼叫、询问，导致护患双方呼叫应答误听，患者盲目签名，造成注射错误；⑥换药错误是由于护士对不同患者使用同一种药物的情况未认真核对，例如患者姓名，由于患者催促，未核对，此外，嘈杂的环境也易导致护患双方误听信息；⑦液体外渗为注射仪器破损，护士未及时发现所致。
经统计，26例差错中，发生在白班16例（61.5%），小夜班8
例（30.8%），大夜班2例（7.7%），分析其中原因，上午9：00～13：00为收药、注射、换药、拔针的高峰时期，而下午16：00～18：00为另一个小高峰，传统排班模式在12：00～13：00、17：00～20：00时间段有3～4名护士值班，且其中1～2名护士要同时肩负院前急诊急救任务，因而人力不足，易产生纰漏[3]，由此可见，未严格执行“三查七对”是发生差错的重要原因，环境嘈杂、护理人力资源不足是发生差错的间接原因。
3.2 防范对策
3.2.1 完善规章制度护理差错多由于护理人员责任心不强，技术水平低所致[4]。
护理操作规程和各项护理制度，均基于多年的临床工作实践和经验，甚至是用患者的生命换来的，所以，在进行各项护理操作时应审慎无误，不可存在丝毫的侥幸心理，凭主观经验和估计行事，随意简化操作程序，应认真执行“三查七对”。
护理管理者应严格检查和督导，保证各项规章制度妥善落实，加强对护士的教育，树立其牢固的法制观念，使其意识到遵守规章制度办事是一种自我保护。
3.2.2 科学管理，改善输液室布局门诊输液室患者的流动性很强，据相关研究报道[5]，约50.0%的患者提出有关治疗环境的问题，因而，应改善输液室布局，在输液室中安排一定数量的床位，以满足不同患者的需要，实施科学管理，将小儿、轻、重患者分开安置，以便于集中治疗和观察，可在门诊输液室应用电脑，让医生规范地输入医嘱，促使护士准确执行医嘱，减少护理差错的发生。
3.2.3 加强风险管理护理部应经常组织安全意识教育，定期进行检查与学习，及时发现问题并提出解决的对策，消除隐患，做到防患于未然。
每周例会上有护士长总结本周发生的护理差错事故，并分析原因、过程，提出防范差错的对策。
建立并完善输液再查对流程[6]，督查各级护士严格执行；从细节着手，对收药、注射、换药、拔针等操作的查对进行逐步改进，从源头上消除隐患，如护士应随时查对液体，以防贴错瓶签、加错药，在收药的过程中，将瓶签改贴在液体名称旁边；治疗加完药后保留，安排由注射护士再查一遍等。
同时对改进的查对流程组织学习实践、强化、督促、检查，目的是养成新流程的查对习惯，工作得心应手[7]。
3.2.4 合理配置人力资源护理差错的发生与传统排班方式具有一定的相关性[8]，医护管理工作者应针对门诊输液工作特点，合理调配现有人力资源，在上午和下午的高峰时段为输液室增加2名护士，对收药、加药等关键岗位安排责任心强、工作认真、经验丰富的护士，在各班收药、加药、注射的岗位上合理搭配不同工作年限的护士，鼓励其互相监督。
3.2.5 加强护士思想教育和业务培训改变护士的思维方式，培养其责任感和良好的思维模式，摒弃惯性思维，学会排除环境干扰、聚精会神的工作方法[9]。
鼓励高年资护士以言行举止感染和带动年轻的护士。
开展实习生、新入科护士等不同层次护士带教培训，挑选优秀的带教老师带教、培训，内容包括基本知识、技能，常用药物知识、静脉穿刺技巧、剂量换算、查对流程等，制定考核机制，随机抽查，定期考核，建立奖惩制度，表彰先进个人。
[参考文献]
[1] 蔡爱妮，周立红，于丽萍.急诊科静脉输液差错30例原因分析及防范对策[J].齐鲁护理杂志，2012，18（27）：122-123.
[2] 陈晓燕，郑修霞.门诊注射室病人需求调查分析[J].护理学杂志，2002，17（2）：125-126.
[3] 黄冠珠，孙冬尼，庄惠琼，等.门诊发生输液差错的原因分析与对策[J].现代临床护理，2003，2（3）：49-51.
[4] 赵粉变，李枝.分析护理不安全因素重新认识护理与法的关系[J].中国实用护理杂志，2008，20（1）：72.
[5] 袁碧，区正红，余昭兰.双人核对制度在预防门诊注射差错中的应用[J].现代临床护理，2010，9（11）：54-55.
[6] 来鸣，泮淑慧，杨明丽，等.临床护理缺陷分析与危机管理[J].中华护理杂志，2005，40（12）：922-923.
[7] 季文英，张青丽.优化门诊输液流程在预防护理差错中的作用[J].护理与康复，2012，11（3）：34.
[8] 钱红，吴孟尔.风险管理在门诊注射室的应用[J].护理与康复，2010，9（6）：533-534.
[9] 汤慧，席明霞，冯雁.护理差错61例原因分析与对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16（4）：107-108.
（收稿日期：2014-07-29 本文编辑：许俊琴）。