卡泊芬净治愈高龄多器官衰竭患者卡氏肺孢子虫肺炎1例

卡泊芬净治愈高龄多器官衰竭患者卡氏肺孢子虫肺炎１例
1病例摘要
患者,男性,93岁,主因发热伴咳嗽、咯痰16d入院。

既往有慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)30年。

入院后初步诊断为COPD 并双下肺炎,II型呼吸衰竭,心功能不全。

应用广谱抗生素治疗后,肺内炎症得以控制。

患者于住院期间多次经痰涂片吉姆萨特殊染色(下称痰涂片)查到卡氏肺孢子虫(Pneumocystis carinii,PC)包囊及多次行PC聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)阳性,结合胸部X线表现,诊断为卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia,PCP),单用复方新诺明治疗16d临床治愈。

此后间断PC镜检及PCR均阴性。

住院1年后患者再次出现发热,复查痰涂片PC包囊和PCR均阳性,临床再次诊断为PCP,予复方新诺明3g/d
口服,虽最高体温略有下降,但每天均低热,治疗16d因尿中出现磺胺结晶且尿量减少(仅600ml/d)而停用,用药期间复查镜下PC包囊及PCR持续阳性,同时痰培养提示热带念珠菌感染,涂片为真菌孢子及假菌丝,遂予卡泊芬净(caspofungin商品名科赛斯)首日70mg(等分2次静滴),之后35mg/d静滴, 用药第3d体温开始下降,第6天夜间始体温降至正常,在此期间虽镜检PC包囊有所减少,但PCR仍然阳性,故于第9天将卡泊芬净改为50mg。

用药第18天PC镜检阴性,PCR阳性,卡泊芬净减量1d 35mg/d。

第21天PC镜检和PCR均阴性,胸部X线片病变好转。

用药第28天卡泊芬净减量为50mg,隔日1次。

用药第30天开始PC镜检阴性,PCR 阳性,第38天复查PC镜检阴性,PCR阴性,第39天开始减量为50mg2次/周,第41天PC镜检和PCR再次均为阴性,遂于用药第42d停止卡泊芬净治疗,疗程共42d,用药期间及停药后随访未见明确副反应。

2讨论
众所周知PCP的发病基础是免疫功能低下,故获得性免疫缺陷综合征(Acquired? immunodeficiency? syndrome,AIDS)患者易患本病。

本例COPD高龄患者合并双下肺炎,II型呼吸衰竭,心功能不全及肾功能不全,使用气管插管机械通气,机体抵抗力差,反复并发肺炎,长期住院并使用广谱抗生素容易发生卡氏肺孢子虫感染[1]。

在PCP的药物治疗中,以戊烷脒和复方新诺明为首选药,而且复方新诺明的副作用小而被首肯[2],该患者一方面可能因复发性PCP对磺胺类药物产生耐药,另一方面因复方新诺明使用第16天出现泌尿系统副反应而停用,遂改用卡泊芬净治疗。

此药对念珠菌及曲霉等均有良好的抗菌活性,对一些双相真菌如荚膜组织胞浆菌、粗球孢菌、皮炎芽生菌等也有抗菌作用。

当静脉用药后,其半衰期长达10～12h,故可1次/d用药[3]。

文献报道老年及肾功能减退者剂量不需调整,中度肝功减退者首剂70mg不减,维持量则应减半。

该药所致不良反应少,较常见的有寒颤、发热、静脉炎、恶心、呕吐等胃肠道症状及皮疹、肝功能异常、血细胞减低等。

该老年患者使用卡泊芬净治疗后PCP临床治愈,未见肝、肾功能和其他副反应。

可见PCP病人可以使用卡泊芬净治疗,不仅效果好,而且副作用少,本例应用显示其效果明显优于复方新诺明,特别是对于高龄多器官衰竭患者,尤其同时合并
真菌感染者,及早应用卡泊芬净抗感染治疗,不失为一种安全有效的治疗方法,但其价格昂贵,尚难在临床中广泛推广,因此,采取全面有效的方法增强机体免疫力,合理使用抗生素积极的预防PCP仍为广大医务人员的首选。