鼻饲并发症误吸处置护理评分标准

鼻饲并发症
项目
技术操作要求
分值
扣分及原因
实际得分
准
备
质
量
标
准
20
分
评估：
1鼻饲操作评估：评估患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应
2发生误吸时的评估：
了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开既往病史等）
评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲过程中患者出现呛咳或喘憋程度
8
及时准确记录抢救经过（病情-处理-转归）
8
终末
质量
标准
20分
评估准确，操作熟练、规范、动作轻重适宜、处理及时有效
8
患者卧位及处理符合要求，准确及时
6
操作过程中注意观察患者病情变化
6
合计
100
患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中鼻饲液残留情况
3
2
3
2
护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2
物品：准备齐全，放置合理。
2
环境：整洁、安全、安静、温湿度适宜。
2
体位：鼻饲时去半坐卧位或抬高床头30°
误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧位头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）
4
操
作
流
程
质
量
6
连接吸引装置负压吸引清理分泌物尽可能吸出气道内误吸物
6
气管切开者可经气管管内吸出
6
如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，立即进行徒手心肺复苏、人工呼吸、气管插管、加压給氧心、电监护等急救措施
8
遵医嘱给予抢救用药
4
患者呛咳或憋喘等症状减轻或消失后，继续观察患者呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理再次确认及处理胃管，等待病情许可再进行鼻饲
标
准
60
分
准备好鼻饲用物推车至病房，核对、调整患者体位（半坐卧位或抬高床头30°）
2
检查胃管长度及固定情况，检查有无胃瀦留情况、检查胃管是否在胃内（有三种方法）
4
注入温水30-50ml、注入鼻饲液
2
鼻饲过程中患者出现呛咳或憋喘，立即停止鼻饲，通知医生，按评估要求立即进行评估
6
平卧位头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情），叩拍背部