癫痫持续状态指南
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中包括减停麻醉药过程中复发
早期SE
确定性SE
难治性SE
超难治性SE
5min
30min
60-120min
8
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作类型
惊厥性SE Convulsive SE (CSE) ➢ 全面性 Generalized CSE ➢ 局灶性 Focal CSE
非惊厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 需满足
项
用法
注意事项
0.2-0.3mg/kg （最大10mg） IV 0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直肠（无静脉 通道）
5min可重复1次，注意 呼吸抑制
早期SE：0.2-0.3mg/kg IM或鼻腔或粘膜（ 无静脉通道） 难治性SE：0.2mg/kg IV，5min可重复，之 后维持0.05-3mg/kg.h
“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非 仅限于 癫痫患者
5
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
6
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类 根据癫痫发作类型分类 根据癫痫发作病因分类
➢ 给药后观察5min，如仍发作可重复一次 ➢ 40%一线治疗可终止发作
0
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
1
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗二线药物
➢ 苯妥英或磷苯妥英
• 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) • 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max
➢ 优点
• 临床实践经验较长 • 可导致体温降低 • 理论上可能具有脑保护作用
➢ 缺点
• 药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用） • 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性
7
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物 丙泊酚
➢ 1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之410mg/kg.h (如>48hr,<5mg/kg.h)
利多卡因
续）
治疗药物用法及注意事项（
用法
注意事项
2-3mg/kg静推，之后3-5mg/kg.h 3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h
低血压、心脏呼吸抑 制、胰腺及肝毒性， 蓄积毒性
低血压、心脏呼吸抑 制、胰腺及肝毒性， 蓄积毒性
1-2mg/kg静推，5min可重复，累计最大 10mg/kg，之后4-10mg/kg.h （如持续输注 >48h,最大速度5mg/kg.h）
癫痫患者的SE
➢ 抗癫痫药血浓度 ➢ 血电解质 ➢ V-EEG ➢ 根据情况复查头颅影像学 ➢ 如伴有发热
血常规、CSF
3
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
4
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
2019—癫痫持续状态指南
2
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
3
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
4
癫痫持续状态-定义
传统定义
➢ 1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且 发作间期意识不恢复至发作前的基线状态
ILAE 2001定义
➢ 一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发 作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复 到基线状态
➢ 时间界定 >5min？（从实际临床操作角度）
维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖 病因学检查，脑电图
1
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
处理流程
仍发作
咪达唑仑 负荷量继之ivgtt 如无效或不能耐受 戊巴比妥pentobarbital /丙泊酚Propofol 考虑加用口服AEDs：如 TPM, VPA, LEV 维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制
➢ 优点 • 抗癫痫效应肯定，起效快 • 药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）
➢ 缺点 • 低血压、心脏呼吸抑制 • 耐药风险
6
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物
➢ 戊巴比妥
• 3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/h
➢ 硫喷妥
• 2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.h
符合儿童热性惊厥诊断标 准
隐源性/特发性
原因不明或与遗传基因有
Cryptogenic/idiopathic 关
脑膜炎、脑炎，电解质紊乱 、缺氧、外伤、中毒、卒中 等 脑发育异常、既往脑损伤、 围产期脑损伤、染色体病等
遗传代谢性脑病、神经变性 病
热性惊厥
/
0
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
9
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗一线药物Байду номын сангаас
➢ 苯二氮卓类
➢ IV通路未建立 • 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠 • 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔
➢ IV通路已建立 • 劳拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv >1min（国 内尚无） • 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) iv
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
1
癫痫持续状态-病因评估
新发生的SE（既往无癫痫发作病史）
➢ 血电解质
➢ V-EEG ➢ 头颅影像学 ➢ 如临床怀疑相关疾病
• 血/尿毒物检测 • 遗传代谢相关检查 如伴有发热 ➢ 血常规、CSF
2
癫痫持续状态-病因评估
治疗原则
➢ 尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作 ➢ 查找SE病因，如有可能进行对因治疗 ➢ 支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡
5
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
6
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院前治疗 Out-of-hospital managements
➢ 无静脉通路 ➢ 首选苯二氮卓类
左乙拉西坦 （临床经验尚少，国内暂无静脉剂型） ➢ 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （>15min) ➢ 小样本前瞻性研究表明有效
3
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
难治性SE
4
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物
150 mg /min) • 注意：心血管不良反应、监测血药浓度
2
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗二线药物
苯巴比妥 ➢ 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg-100/min) ➢ 新生儿作为一线，儿童常用 ➢ 注意：镇静、低血压、呼吸抑制
丙戊酸 （临床经验尚不足） ➢ 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） ➢ 注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用
1.5mg/kg静推，5min可重复，最大 4.5mg/kg，之后1.2-7.5mg/kg.h
丙泊酚输注综合征
尚未广泛使用；可诱 发不自主运动；呼吸 抑制相对轻；增加心 肌收缩力；唾液等分 泌物增多
1-2mg/kg静推，之后2-4mg/kg.h维持
心律失常
0
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
处理流程
院外或无IV通道
咪达唑仑（肌注） OR 地西泮(直肠）
院内（有IV通道）
地西泮 IV推注， 观察5min, 仍发作可重复1次 给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图
仍发作 苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV <2岁，VitB6 IV
血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学
9
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作的病因分类
类型
定义
举例
急性症状性 Acute symptomatic
SE由急性脑病、脑损伤或 全身性急性病因导致
远期症状性
SE与既往脑损伤或静止性
Remote symptomatic 脑部病灶有关
进行性脑病 Progressive
SE与累及脑部的进展性疾 病有关
热性 Febrile
15-20mg/kg静脉输注（2mg/kg.min，最大 速度60-100mg/min）
20-40mg/kg 静脉输注（>10min），之后12mg/kg.h
呼吸抑制、血压下降
低血压、呼吸抑制 肝功能损害，怀疑遗 传代谢病慎用，监测 血药浓度
3
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
药物 硫喷妥 戊巴比妥 丙泊酚 氯胺酮
➢ 主要药物
• 咪达唑仑 • 戊巴比妥 • 硫喷妥 • 丙泊酚
➢ 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态） ➢ 添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）
5
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物
咪达唑仑
➢ 剂量 • 0.2mg/kg iv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持
如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减 0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）
如减量中复发或停药后复发（Super RSE)
重新使用麻醉药，再至少维持24小时 增加口服AEDs
2
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
药物 地西泮 咪达唑仑
苯巴比妥 丙戊酸
治疗药物用法及注意事
➢ 优点 • 药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用） • 低血压及心脏呼吸抑制相对较小
➢ 缺点 • 丙泊酚输注综合征 （>48hr, 尤其儿童，合用激素及儿茶 酚时） • 注射部位疼痛 • 可诱发不自主动作（如肌阵挛）
8
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
➢ 明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变 ➢ 通过临床或神经心理检查证实上述改变 ➢ EEG持续或接近持续的阵发性放电 ➢ 不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等
分类
➢ 可以活动的患者 Ambulatory NCS (如:癫痫患者不典型失神持续 状态)
➢ 危重患者 (如CSE治疗后、脑炎等)
7
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作持续时间及治疗反应
➢ 早期SE ( Impending SE, Early SE) >5min ➢ 确定性SE (Established SE) >30min ➢ 难治性SE (Refractory SE,RSE) 对二线治疗无效，需全身麻醉
治疗, 通常>60min ➢ 超难治性SE (Super RSE) 全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其
• 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠 • 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜
✓ 目前国内尚无鼻腔粘膜剂型
7
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
8
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
超难治性SE
9
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE) ➢ 目前尚缺乏公认是有效手段 ➢ 积极寻找病因 ➢ 可以尝试
• 免疫治疗 如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等 • MgSO4 • 生酮饮食治疗 • 利多卡因 • 低温治疗 • 某些病例尝试外科治疗
维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖 病因学检查
早期SE
确定性SE
难治性SE
超难治性SE
5min
30min
60-120min
8
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作类型
惊厥性SE Convulsive SE (CSE) ➢ 全面性 Generalized CSE ➢ 局灶性 Focal CSE
非惊厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 需满足
项
用法
注意事项
0.2-0.3mg/kg （最大10mg） IV 0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直肠（无静脉 通道）
5min可重复1次，注意 呼吸抑制
早期SE：0.2-0.3mg/kg IM或鼻腔或粘膜（ 无静脉通道） 难治性SE：0.2mg/kg IV，5min可重复，之 后维持0.05-3mg/kg.h
“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非 仅限于 癫痫患者
5
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
6
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类 根据癫痫发作类型分类 根据癫痫发作病因分类
➢ 给药后观察5min，如仍发作可重复一次 ➢ 40%一线治疗可终止发作
0
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
1
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗二线药物
➢ 苯妥英或磷苯妥英
• 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) • 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max
➢ 优点
• 临床实践经验较长 • 可导致体温降低 • 理论上可能具有脑保护作用
➢ 缺点
• 药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用） • 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性
7
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物 丙泊酚
➢ 1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之410mg/kg.h (如>48hr,<5mg/kg.h)
利多卡因
续）
治疗药物用法及注意事项（
用法
注意事项
2-3mg/kg静推，之后3-5mg/kg.h 3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h
低血压、心脏呼吸抑 制、胰腺及肝毒性， 蓄积毒性
低血压、心脏呼吸抑 制、胰腺及肝毒性， 蓄积毒性
1-2mg/kg静推，5min可重复，累计最大 10mg/kg，之后4-10mg/kg.h （如持续输注 >48h,最大速度5mg/kg.h）
癫痫患者的SE
➢ 抗癫痫药血浓度 ➢ 血电解质 ➢ V-EEG ➢ 根据情况复查头颅影像学 ➢ 如伴有发热
血常规、CSF
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癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
4
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
2019—癫痫持续状态指南
2
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
3
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
4
癫痫持续状态-定义
传统定义
➢ 1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且 发作间期意识不恢复至发作前的基线状态
ILAE 2001定义
➢ 一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发 作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复 到基线状态
➢ 时间界定 >5min？（从实际临床操作角度）
维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖 病因学检查，脑电图
1
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
处理流程
仍发作
咪达唑仑 负荷量继之ivgtt 如无效或不能耐受 戊巴比妥pentobarbital /丙泊酚Propofol 考虑加用口服AEDs：如 TPM, VPA, LEV 维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制
➢ 优点 • 抗癫痫效应肯定，起效快 • 药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）
➢ 缺点 • 低血压、心脏呼吸抑制 • 耐药风险
6
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物
➢ 戊巴比妥
• 3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/h
➢ 硫喷妥
• 2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.h
符合儿童热性惊厥诊断标 准
隐源性/特发性
原因不明或与遗传基因有
Cryptogenic/idiopathic 关
脑膜炎、脑炎，电解质紊乱 、缺氧、外伤、中毒、卒中 等 脑发育异常、既往脑损伤、 围产期脑损伤、染色体病等
遗传代谢性脑病、神经变性 病
热性惊厥
/
0
癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE)
9
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗一线药物Байду номын сангаас
➢ 苯二氮卓类
➢ IV通路未建立 • 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠 • 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔
➢ IV通路已建立 • 劳拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv >1min（国 内尚无） • 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) iv
SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理
1
癫痫持续状态-病因评估
新发生的SE（既往无癫痫发作病史）
➢ 血电解质
➢ V-EEG ➢ 头颅影像学 ➢ 如临床怀疑相关疾病
• 血/尿毒物检测 • 遗传代谢相关检查 如伴有发热 ➢ 血常规、CSF
2
癫痫持续状态-病因评估
治疗原则
➢ 尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作 ➢ 查找SE病因，如有可能进行对因治疗 ➢ 支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡
5
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
6
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院前治疗 Out-of-hospital managements
➢ 无静脉通路 ➢ 首选苯二氮卓类
左乙拉西坦 （临床经验尚少，国内暂无静脉剂型） ➢ 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （>15min) ➢ 小样本前瞻性研究表明有效
3
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
难治性SE
4
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物
150 mg /min) • 注意：心血管不良反应、监测血药浓度
2
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗二线药物
苯巴比妥 ➢ 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg-100/min) ➢ 新生儿作为一线，儿童常用 ➢ 注意：镇静、低血压、呼吸抑制
丙戊酸 （临床经验尚不足） ➢ 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） ➢ 注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用
1.5mg/kg静推，5min可重复，最大 4.5mg/kg，之后1.2-7.5mg/kg.h
丙泊酚输注综合征
尚未广泛使用；可诱 发不自主运动；呼吸 抑制相对轻；增加心 肌收缩力；唾液等分 泌物增多
1-2mg/kg静推，之后2-4mg/kg.h维持
心律失常
0
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
处理流程
院外或无IV通道
咪达唑仑（肌注） OR 地西泮(直肠）
院内（有IV通道）
地西泮 IV推注， 观察5min, 仍发作可重复1次 给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图
仍发作 苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV <2岁，VitB6 IV
血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学
9
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作的病因分类
类型
定义
举例
急性症状性 Acute symptomatic
SE由急性脑病、脑损伤或 全身性急性病因导致
远期症状性
SE与既往脑损伤或静止性
Remote symptomatic 脑部病灶有关
进行性脑病 Progressive
SE与累及脑部的进展性疾 病有关
热性 Febrile
15-20mg/kg静脉输注（2mg/kg.min，最大 速度60-100mg/min）
20-40mg/kg 静脉输注（>10min），之后12mg/kg.h
呼吸抑制、血压下降
低血压、呼吸抑制 肝功能损害，怀疑遗 传代谢病慎用，监测 血药浓度
3
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
药物 硫喷妥 戊巴比妥 丙泊酚 氯胺酮
➢ 主要药物
• 咪达唑仑 • 戊巴比妥 • 硫喷妥 • 丙泊酚
➢ 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态） ➢ 添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）
5
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗三线药物
咪达唑仑
➢ 剂量 • 0.2mg/kg iv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持
如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减 0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）
如减量中复发或停药后复发（Super RSE)
重新使用麻醉药，再至少维持24小时 增加口服AEDs
2
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
药物 地西泮 咪达唑仑
苯巴比妥 丙戊酸
治疗药物用法及注意事
➢ 优点 • 药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用） • 低血压及心脏呼吸抑制相对较小
➢ 缺点 • 丙泊酚输注综合征 （>48hr, 尤其儿童，合用激素及儿茶 酚时） • 注射部位疼痛 • 可诱发不自主动作（如肌阵挛）
8
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
➢ 明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变 ➢ 通过临床或神经心理检查证实上述改变 ➢ EEG持续或接近持续的阵发性放电 ➢ 不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等
分类
➢ 可以活动的患者 Ambulatory NCS (如:癫痫患者不典型失神持续 状态)
➢ 危重患者 (如CSE治疗后、脑炎等)
7
癫痫持续状态-分类
根据癫痫发作持续时间及治疗反应
➢ 早期SE ( Impending SE, Early SE) >5min ➢ 确定性SE (Established SE) >30min ➢ 难治性SE (Refractory SE,RSE) 对二线治疗无效，需全身麻醉
治疗, 通常>60min ➢ 超难治性SE (Super RSE) 全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其
• 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠 • 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜
✓ 目前国内尚无鼻腔粘膜剂型
7
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
8
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗 In-hospital managements
超难治性SE
9
癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗
院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE) ➢ 目前尚缺乏公认是有效手段 ➢ 积极寻找病因 ➢ 可以尝试
• 免疫治疗 如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等 • MgSO4 • 生酮饮食治疗 • 利多卡因 • 低温治疗 • 某些病例尝试外科治疗
维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖 病因学检查