实验动物伦理预审申请表

实验动物伦理预审申请表
一、基本信息
1.项目名称：__________________
2.项目负责人：________________
3.联系电话：__________________
4.邮箱地址：__________________
5.所在单位：__________________
二、项目简介
（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。

）
三、实验动物使用信息
1.实验动物种类：__________________
2.实验动物数量：__________________
3.实验动物来源：__________________
4.实验动物饲养环境：__________________
5.实验动物处理方法：__________________
四、伦理考量与风险评估
（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。

）
五、伦理预审声明
我/我们，作为项目负责人，郑重声明：
1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。

2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。

3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。

4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。

六、伦理审查委员会意见
（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。

）七、其他
（可附上与项目相关的其他文件或材料。

）
八、申请人签名
我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：__________________
日期：__________________
九、伦理审查委员会成员签名
（伦理审查委员会成员签名及日期）
注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。