2015-4-3心内二科肺栓塞培训

PE按病理特点分三种类型
大块肺栓塞
次大块PE
栓塞2个肺叶或以上 临床上有休克或低血压
右室功能不全，无血流 动力学紊乱
非大块PE
无血流动力学紊乱和右心 功能不全
•神经体液因素对肺循环的影响

反射机制


肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、 呼吸停止 肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾 功衰竭
流行病学情况

临床误诊与漏诊情况


漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％
阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%
国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）
国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为
7.8%（7例）及12.5%（8例）。
水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿， 两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静 脉血栓形成患者物理检查正常。
临床表现

肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群

深静脉血栓症候群
肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题
——脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊
超声心动图

右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张
血浆D-二聚体


交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性 降解产物 敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA： 500ug/L 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标 陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如 临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行 其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体 正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。
深静脉血栓的相应体征
下肢静脉
75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包 括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者 可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是 肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵 塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应 明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮 肤色素沉着，甚至溃烂。

体格检查




肺动脉高压体征 P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 右室负荷增加体征， 胸腔积液或肺病变表现。 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或 哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液 体征。 循环系统体征有心动过速， 低至中等度发热，少数患者早期有高热。

下肢深静脉血栓是PE的标志， 双下肢不对称水肿 深静脉区压痛 浅表静脉曲张 屁股僵硬和色素沉着等
高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药
（年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达 50～60%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。）




辅助检查
• • • • • • • • • 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 螺旋CT和电子束CT 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影
确诊手段
肺动脉造影(pulmonary angiography)
1.诊断肺栓塞的“金标准” 2.敏感性98%,特异性95%～98% 3.属于有创检查,应掌握适应证 临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注 扫描不能确诊,又不能排除PE者。 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 4.CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严 重程度相关性好
栓塞面积较小,死腔增加 的唯一症状,此型较为常见
慢性反复性肺血栓栓塞
发病隐匿,主要表现为重症肺动脉 高压和右心功能不全
临床表现
轻者无症状
重者低血压、休克，甚至猝死
常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等
肺栓塞主要临床表现
胸痛
各异
心悸
多种
晕厥
呼吸困难
惊恐
咳嗽
咯血
PE临床表现；呼吸困难

迅速 单纯呼吸困难
ห้องสมุดไป่ตู้
体征 呼吸 / 肺部体征

呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征
胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞

肺野血管杂音

肺实变 / 肺不张征
心血管体征


心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢 水肿


影响氧合与二氧化碳排除
临床表现

临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓 子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间
隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液
和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表
现各异。
症状 ——非特异性，务需提高警惕
• 呼吸困难 （84%～90%） – 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时 间、诱因及是否是突然发生等。 – 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴 别。
右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变


瓣膜功能状态异常
心肌梗塞的可能性
卵圆孔开放问题
对肺及呼吸功能的影响

肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气， 非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺 通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下 降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或 弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。
• 胸痛（40%-70%）
– 胸膜炎性胸痛
– 心绞痛样胸痛
• 晕厥（11%-20%）
– 可为首发症状。 – 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺 动脉高压引起的一过性脑缺血造成。
• 咯血（11%-30%） • 休克----肘静脉压监测的重要性 • 烦躁不安、惊恐 • 其他，深静脉血栓表现等
动脉血气分析

低氧血症 低碳酸血症

P(A-a)O2增大
P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2
正常值为5-15mmHg

注意检查血气的时机对结果的影响

肺血管床堵塞15～20% >50% 一组CPA确诊肺栓塞 PaO2 <50mmHg 50～59mmHg 60～80mmHg >80mmHg

据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要 为过诊。
肺栓塞流行病学特点
“三多一少”

多发性


多不规范治疗
多学科性 少诊断
高危人群

长期卧床 长期口服避孕药物、妊娠或分娩 血栓性静脉炎、静脉曲张 心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） 严重创伤、长骨骨折


外科手术，静脉插管
肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关） 下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐) 血流缓慢
临床表现类型：取决于堵塞的肺段数
急性肺源性心脏病
突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、 休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以 上患者
肺梗死
不能解释的呼吸困难
突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦 音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致
超声心动图

排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹 层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道 超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感 性和特异性可达80～90%。



主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。
栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心 系统的血栓。
误诊

急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎



支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂
呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的 低氧血症，晕厥，低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。
诊断要点

1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克， 胸痛 2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置） 完全或不完全右束支传导阻滞 。 3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降 4、D-二聚体增高强阳性(>500mg／l)。对PTE诊断敏感性达92％～100％， 特异性较 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发 现肺动脉近端的血栓而确定诊断

进行性加重，无其它原因应考虑PE可能
胸痛有二种类型
胸膜性胸痛
心绞痛样胸痛
部位明确，与呼吸运动有关 远端栓子刺激胸膜引起
胸骨后胸痛，疼痛性质不明 与右室缺血有关
晕厥和休克

合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺 栓塞（PE）病人的特点， 体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/ 或急性右心衰竭的临床体征。
肺栓塞
pulmonary embolism, PE
邯钢医院心内二科