慢性肾衰竭的诊断

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加减：
呕吐重者：加半夏20 g 陈皮20 g 竹茹20 g
腹胀重者：加厚朴20 g 枳实15 g
畏寒便溏重者：加炮附子15 g
水肿重者：加茯苓30 g 泽泻25 g
净化
水煎2次取汁300毫升， 300毫升结肠
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慢性肾衰竭属于渐进性发展性疾病， 临床实践证明，慢性肾衰进入到终末期 以前，中医药对其治疗有一定优势，可 以起到缓解症状、延缓其病程进展的作 用。
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2.瘀血内停证
连翘30 g 桃仁20 g 丹参30 g 赤芍20 g 当归25 g 大黄10-25 g 公英30 g 生牡蛎30 g 土茯苓50 g
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3.脾肾两虚，湿浊瘀血证
黄芪30 g 党参25 g 熟地20 g 枸杞25 g 大黄10 g 丹参30 g 公英30 g 生牡蛎30 g 连翘30 g 土茯苓50 g
治法： 补脾肾、泻湿浊、解毒活血 方药：肾衰保肾方：
党参15g、 白术15g、茯苓20g、熟地20g 菟丝子20g、大黄10g、黄连15g、草果仁15g 半夏15g、 丹参15g、赤芍15g、甘草15g
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方药加减原则
在主要治法和方药不改变的基础上，五个证型可以根据 观察对象的兼夹证，适当加减药物。 根据湿热浊毒之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻热 毒甚者应重用茵陈20 g、黄连15g、大黄15g；如湿邪偏重， 则重用化湿浊之草果仁15g、砂仁15 g、紫苏15g。 热甚呕吐明显者加竹茹15g、半夏20g、代赭石30g清热降逆 止呕。 伴有脾虚倦怠乏力、纳差者加黄芪30 g、太子参20 g 、山 药20g补气健脾。 若脾湿脾阳不振纳呆者加干姜10g、公丁香10g温运脾湿。
次症：①肌肤甲错②腰痛，固定不移③肢体麻木 注：辨证符合主症2项，或符合主症1项，兼1条以上
（含1条）次证或无主症，符合2条以上（含2条）次证 即可诊断 治法：活血解毒 方药：解毒活血汤加减：
丹参20g、连翘20g、桃仁15g、红花15g 赤芍15g、生地15g、当归15g、柴胡15g 葛根20g、枳壳15g、甘草15g
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（4）脾肾气虚证
主症：①倦怠乏力②腰膝酸软 次症：①面色无华或萎黄②小便清长③脉沉弱或沉细 注：辨证符合主证1项，或符合主症1项，兼2条以上
（含2条）次证即可诊断。 治法：益气补脾肾 方药：参芪地黄汤：
黄芪40 g 党参20 g、熟地20 g、茯苓20 g 山药20 g 山芋20 g、丹皮15 g、泽泻15 g 土茯苓50g 薏苡仁20g
目标
<125/75mmHg <130/80mmHg <140/90mmHg 空腹 90~130mg/dl，睡前 110~150mg/dl <7% <0.3g/d <0.3ml/(min.mon)(<4ml/(min.mon)
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4、饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，单用 或加用必需氨基酸或α-酮酸，可能具有减轻 肾小球硬化和间质纤维化的作用。
到普遍的认可。
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病因
慢性肾衰（CRF）的病因主要有原发性与继发性 肾小球病变、肾小管间质病变、肾血管病变、遗 传性肾病等。原发性肾小球病变（慢性肾小球肾 炎）；继发性肾小球病变（如糖尿病肾病、狼疮 性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）；肾小管间质病 变（如慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性 肾病、药物性肾病等）；肾血管病变；遗传性肾 病（如多囊肾、遗传性肾病等）。
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肾移植：患者通常应先做一段时间的透析，待 病情稳定并符合有关条件后，再考虑进行肾移 植术。成功的肾移植可使患者恢复正常的肾功 能（包括内分泌和代谢功能）。移植肾可由尸 体供肾或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾）， 以后者肾移植的效果更好。肾移植需长期使用 免疫抑制剂，以防排斥反应。
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肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
肌酐清除 率
（Ccr） (ml/min)
50~80 20~50 10~20 <10
血清肌酐 (Scr)
(umonl/L)
说明
133~177 178~442 443~707 ≥707
大致相当于CKD2期 大致相当于CKD3期 大致相当于CKD4期 大致相当于CKD5期
3、阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种 途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、 尿蛋白定量、GFR下降程度等指标，都应控制 在“理想范围”。见表
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CKD-CRF患者血压、血糖、HbA1c、蛋白尿、GFR变化 的治疗目标
项目 血压
CKD1~4 期（GFR≥15ml/min） 尿蛋白>1g/d 或糖尿病肾病 尿蛋白<1g/d CKD5 期（GFR<15ml/min） 血糖（糖尿病患者） HbA1c（糖尿病患者） 蛋白尿 GFR 下降速度
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二级预防的基本对策
1、坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、 肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。
2、避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的危险因 素：如肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重 高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部 血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗 阻、其他器官功能衰竭（如严重心力衰竭、严 重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。
肾病)
防治目标-措施
慢性肾脏病诊治；缓解症状；延 缓慢性肾脏病进展
评估、延缓慢性肾脏病进展；降 低心血管疾病患病危险
减慢延缓慢性肾脏病进展；评估 、治疗并发症
综合治疗；透析前准备 如出现尿毒症，需及时替代治疗
1999年美国肾脏病基金会（NKF）
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这一新的分期方法，将GFR≥90ml/min且伴有 肾病的患者视为（chronic kidney diseases，CKD） CKD1期，强调了对早期CKD的监测，对加强 CKD的早期防治比较有益；同时也放宽了晚期 CKD的诊断标准，将GFR<15ml/min视为终末 期肾病，对晚期CKD的诊治、透析前准备工作 有所帮助。这一新的CKD定义与分期方法已得
补肾阳。 贫血甚者加首乌20g、黄精15g、黄芪30g补血养血。
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中药保留灌肠
大黄30 g 公英50 g 丹参30 g 牡蛎50 g 水煎2次取汁300毫升，150-300毫升保留
灌肠
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中药结肠滴入
1.湿浊内蕴证 大黄10-25 g 黄连15 g 黄芩15 g 半夏15 g 草果仁15 g 公英30 g 生牡蛎30 g 土茯苓50 g
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（3）湿热伤阴证
主症：①恶心呕吐②口干或咽干③舌质干、少津 次症：①脘腹胀满②食少纳呆③口中粘腻 注：辨证符合主症①加②或③，或符合主症②或③，
兼2条以上（含2条）次证即可诊断。 治法： 养阴清胃，芳香醒脾 方药： 甘露饮加减：
生地15g、 茵陈15g、黄芩10g、枳壳15g 枇杷叶15g、石斛15g、麦门冬15g、紫苏15g 砂仁15g、 厚朴15g、大黄10g、 丹参15g
（根据1992年黄山会议纪要）
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美国K/DOQI专家组对慢性肾脏病 分期方法的建议
分期
1 2 3 4 5
特征
GFR水平
[ml/(min..1.73 m2)]
肾损害伴GFR ≥90 正常或升高 肾损害伴GFR 60~89 轻度降低 GFR中度降低 30~59 GFR重度降低 15~29 ESRD(终末期 <15
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5、其他：纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、 应用他汀类降脂药等，很可能对肾功能有一 定保护作用。
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二、尿毒症期的替代治疗
当慢性肾衰竭患者GFR6~10ml/min(血肌酐高于 707umol/L)并有明显尿毒症表现，经治疗不能 缓解时，则应进行维持透析治疗。对糖尿病肾 病，可适当提前（GFR10~15ml/min）安排维 持透析。对有严重急性左心衰竭、严重高钾血 症等紧急透析指征时，应按紧急透析处理。
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在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬 化已成为CRF的主要原因；在发展中国家，这 两种疾病在CRF各种病因中仍位于原发性肾小 球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。
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临床表现
在慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现也各不 相同。在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期， 患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜 尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、 代谢性酸中毒及轻度贫血。肾衰竭期以后，上 述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心 力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神 经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。
2条）次证即可诊断。 治法：芳化湿浊 方药：半夏泻心汤加减：
半夏15g、黄连15g、 黄芩15g、 陈皮15g 干姜10g、太子参15g、枳壳15g、厚朴15g、 草果仁15g、紫苏15g、神曲15g、麦芽15g 甘草15g
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（2）瘀血内停证
主症：①面色黧黑或晦暗无华②舌质紫暗或有瘀点瘀 斑
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方药加减原则
阴虚甚口干明显者加天花粉20g、沙参15g、知母15g养阴清 热。
腹胀便干者加厚朴15g、枳实15g行气通便。 伴有瘀血者加红花15g、丹参20g、葛根30g活血化瘀。 肾阴虚明显腰酸膝软口干者加熟地20g、山芋15g、枸杞20g
滋补肾阴； 肾阳虚明显畏寒肢冷加附子10g、淫羊藿15g、葫芦巴20g温
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（5）脾肾两虚、湿浊瘀血证
主症：①倦怠乏力或气短懒言②恶心呕吐③面色晦暗 ④腰膝酸软
次症：①脘腹胀满②食少纳呆③肌肤甲错④舌苔厚腻 ⑤舌质紫暗或有瘀点瘀斑
注：辨证符合主证4项，或符合主证①②④项兼次症③ 或⑤，或符合主证①④兼次症④⑤或④③，或符合主 证①③④项兼次症④即可诊断。
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治疗方案与原则
延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对 策
尿毒症期的替代治疗 中药延缓CRF进展的措施
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一、延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对策
一级预防：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损 害的疾患（如糖尿病、高血压等）进行及时有 效地治疗，防止CRF的发生。
二级预防：对轻、中度CRF及时进行治疗，延 缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发 生。
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三、中药延缓CRF进展的措施
根据张琪教授临床辨证治疗慢性肾衰竭经验及 参考2002年版《中药新药临床研究指导原则》 制定了慢性肾衰竭临床诊疗方案。
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（1）湿浊内蕴证
主症：①恶心呕吐②舌苔厚腻 次症：①脘腹胀满②口中粘腻③食少纳呆 注：辨证符合主症2项，或符合主症1项，兼2条以上（含
慢性肾衰竭的诊断与治疗
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概述
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF） 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR）下降 及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的 综合征。
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我国慢性肾衰竭的分期方法
慢性肾衰竭分期
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血液透析：最好血液透析前3~4个月预先给患 者做动静脉内瘘（位置一般在前臂），以形 成血流通道。血液透析治疗一般每周做2~3次， 每次4~6小时。在开始血液透析4~8周内，尿 毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透 析，不少患者能存活10~20年：持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 疗法设备简单，易于操作，安全有效，可在患 者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并 交换4次（一次6小时），每次约2L。持续性不 卧床腹膜透析在保存残存肾功能方面优于血液 透析，费用也较血液透析低。持续性不卧床腹 膜透析尤其适用于老年人、糖尿病患者、小儿 患者或做动静脉内瘘有困难者。