消化性溃疡临床路径
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(6)胸片; (7)腹部彩超。 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)内镜下活体组织学检查; (2)淀粉酶; (3)血型; (4)腹部平片; (5)腹部 CT 平扫和/或增强,或腹部 MRI; (6)胃蛋白酶原、胃泌素 G17; (7)肿瘤标记物筛查。 (七)治疗方案与药物选择。 1.质子泵抑制剂。 2.H2 受体拮抗剂。 3.Hp 检测阳性者行 Hp 根除治疗。 4.胃黏膜保护剂:铋剂、硫糖铝、米索前列醇、铝碳酸 镁、替普瑞酮、膜固思特等。 5.营养支持治疗。 (八)出院标准。 1.诊断明确,除外其他疾病。 2.腹痛、反酸等症状缓解,可应用口服药物维持治疗。 (九)变异及原因分析。 1.合并溃疡并发症(出血、穿孔、梗阻等),需内镜下
患者姓名:
性别:
年龄: 门诊号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月
住院号: 日 标准住院日:7-9 天
时间 主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
住院第 1 天
住院第 2–3 天
□ 询问病史及体格检查
□ 完成相关检查,明确诊断,
□ 完成病历书写
若合并其他脏器疾病,提请相关
□ 安排入院常规检查 □ 病情评估,病情告知
止血等治疗,出径或进入相关路径。 2.检查后发现胃癌等其他消化系统疾病,出径或进入相
关路径。 3.合并其他脏器严重疾病需进行相关检查及治疗,或转
入相关路径。 4.患者在被充分告知的情况下,拒绝配合必要的检查项
目和/或治疗方案。
二、消化性溃疡临床路径表单
适用对象:第一诊断为消化性溃疡(ICD-10:K25-K27)
疗
工
作
长期医嘱:
□ 二级护理
□ 软食
□ 质子泵抑制剂
重 点 医 嘱
□ 胃黏膜保护剂 □ HP 检测阳性者行 Hp 根除
治疗 □ 营养支持治疗(必要时)
临时医嘱: □ 根据病情变化及异常结果复查相关检查
主要 护理 工作
病情 变异 记录
护士 签名
医师 签名
□ 基本生活、心理护理 □ 指导饮食 □ 观察尿便情况 □ 督促患者用药
□ 胃镜或消化道钡餐造影(胃镜检查前做乙肝、 G17、腹部平片、腹部 CT 或 MRI
丙肝等感染性疾病筛查)
等检查
□ 必要时行内镜下活体组织学检查、血型、淀粉 酶、肿瘤标记物筛查、胃蛋白酶原、胃泌素
G17、腹部平片、腹部 CT 或 MRI 等检查
主要 护理 工作
病情 变异 记录 护士 签名
医Biblioteka Baidu 签名
消化性溃疡临床路径
一、消化性溃疡临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为消化性溃疡(疾病编码 ICD–10:K25–K27)。 (二)诊断依据。 根据《消化性溃疡诊断与治疗规范》(中华消化杂志编 委会)、《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社, 第 14 版)诊断消化性溃疡,包括胃溃疡和十二指肠溃疡。 1.有中上腹疼痛、反酸。 2.可有恶心、厌食、纳差、腹胀等表现。 3.胃镜检查或消化道钡餐检查确诊为消化性溃疡,且仅 需药物治疗者。 (三)治疗方案的选择。 根据《消化性溃疡诊断与治疗规范》(中华消化杂志编 委会)、《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社, 第 14 版)。 1.健康宣传教育,调整生活方式。 2.药物治疗:质子泵抑制剂;H2 受体拮抗剂;胃黏膜保 护剂;Hp 根除治疗。 3.合并出血的患者,若有休克者,密切观察生命体征,
□无 □有,原因: 1. 2.
住院第 7-9 天 (出院日) □ 上级医师查房及诊疗评估, 确定患者可以出院 □ 通知患者及其家属出院,交 代注意事项及门诊随诊 □ 告知根除 Hp 疗效评价时间 □ 完成出院小结、病案首页、 出院诊断书等医疗文件 出院医嘱: □ 今日出院
□ 协助办理出院手续 □ 出院宣教
□ Hp 检测阳性者行 Hp 根除
治疗
临时医嘱(同级别医院近期内已查项目可自行决 □ 营养支持治疗(必要时) 定是否取用):
□ 血常规、便常规和潜血、尿常规
临时医嘱:
□ 肝功、肾功、凝血功能、血糖、血离子
□ 必要时行内镜下活体组织学
□ Hp 感染检测 □ 心电图、胸片、腹部彩超
检查、血型、淀粉酶、肿瘤标记 物筛查、胃蛋白酶原、胃泌素
□ 协助办理入院手续 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 指导饮食 □ 观察尿便情况
□无 □有,原因: 1. 2.
□ 基本生活、心理护理 □ 指导饮食 □ 观察尿便情况 □ 督促患者用药
□无 □有,原因: 1. 2.
时间
住院第 4-6 天
主 要 诊
□ 上级医师查房,根据病情予以药物治疗 □ 观察患者临床症状和体征 □ 完成上级医师查房记录
补充血容量,纠正酸中毒。在上述治疗的基础上,可应用局 部止血药及内镜下止血等治疗。
4.合并穿孔的患者,需外科治疗。 5.合并输出道梗阻的患者,纠正水、电解质代谢紊乱、 放置胃管、应用质子泵抑制剂,不全性梗阻可应用促进胃动 力药,器质性幽门梗阻需外科治疗。 (四)标准住院日为 7-9 日。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断符合消化性溃疡(疾病编码 ICD–10:K25 –K27)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目(同级别医院近期内已查项目可自行 决定是否取用): (1)血常规、便常规和潜血、尿常规; (2)肝功、肾功、血离子、凝血功能、血糖; (3)Hp 感染相关检测; (4)胃镜或消化道钡餐检查(胃镜检查前做乙肝、丙 肝等感染性疾病筛查); (5)心电图;
科室会诊 □ 上级医师查房,根据病情予
□ 对患者进行有关胃镜检查的宣教,签署胃镜检 以药物治疗
查同意书
□ 观察患者临床症状和体征
□ 完成上级医师查房记录
长期医嘱:
长期医嘱:
□ 二级护理
□ 二级护理
□ 软食
□ 软食
□ 质子泵抑制剂 □ 胃黏膜保护剂
□ 质子泵抑制剂 □ 胃黏膜保护剂
□ 营养支持治疗(必要时)
□无 □有,原因: 1. 2.