病理学笔记讲义——第八章消化系统疾病

重点：
1.慢性萎缩性胃炎和消化性溃疡
2.三步曲：病毒性肝炎，肝硬变，肝癌
3.消化道的癌：⾷道癌，胃癌，⼤肠癌
4.阑尾炎
内容：
慢性萎缩性胃炎
1.发⽣与HP感染有关
2.病变特点：
1）粘膜层萎缩变薄腺体减少，这是本病最特征性的病理变化。

2）粘膜层固有层见不同程度淋巴细胞及浆细胞浸润。

3）上⽪化⽣：a）假幽门腺化⽣：胃底胃体的壁细胞和主细胞被类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代。

b）肠上⽪化⽣：胃粘膜上⽪被肠型腺上⽪取代，出现杯状细胞、吸收上⽪细胞和潘⽒细胞。

消化性溃疡病
⼀、溃疡病的病因：胃液的消化作⽤，粘膜抗消化能⼒减低（HP）
⼆、病理变化：
1.部位：⼗⼆指肠球部的前壁或后壁，⼩，直径<1cm.胃窦部⼩弯侧，直径<2cm.
2.溃疡底的4层（由浅⼊深）：
1）炎性渗出物：少量⽩细胞、纤维素等
2）坏死组织
3）新鲜的内芽组织
4）陈旧的疤痕组织：增殖性动脉内膜炎，神经纤维的损伤及⼩球状增⽣
三、结局和并发症：
1.出⾎（10%～35%）
2.穿孔（5%），⼗⼆指肠球部多见
3.幽门狭窄（3%）
4.恶变（≤1%，胃溃疡多见）
　良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（溃疡型胃痛）
外形圆形或椭圆形不整形、⽫状或⽕⼭⼝状
⼤⼩溃疡直径⼀般<2cm 溃疡直径常>2cm
深度较深较浅
边缘整齐、不隆起不整齐、隆起
底部较平坦凹凸不平，有坏死出⾎
周围粘膜粘膜皱襞向溃疡集中粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚
阑尾炎
⼀、病因和发病机制：细菌感染和阻塞
⼆、急性阑尾炎的病理变化
共同特点：阑尾壁可见中性粒细胞浸润
1.急性单纯性阑尾炎：中性粒细胞局限于粘膜层和粘膜下层
2.急性蜂窝织性（化脓性）阑尾炎：中性粒细胞见于阑尾壁各层
3.急性坏疽性阑尾炎：中性粒细胞浸润阑尾壁全层伴坏死
三、结局及合并症
1.⼤多⼿术治疗
2.部分转为慢性
3.细菌沿门静脉⼊肝形成肝脓肿。

病毒性肝炎
⼀、概述：是指⼀组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主的常见传染病。

⼆、各型肝炎病毒及其相应肝炎的特点
病毒　爆发型肝炎癌变转成慢性传染途径
HAV 单链RNA 0.1%—0.4% ⽆⽆肠道
HBV DNA <1% 有 5%-10% 密切接触，输⾎，注射
HCV 单链RNA 极少有 >70% 同上
HDV 缺陷型RNA 3%—4% 有 <5%重叠感染80% 同上
HEV 单链RNA 20% 不详⽆肠道
HGV 单链RNA 不详不详⽆输⾎，注射
三、病因和发病机制：
1.肝炎病毒在肝内繁殖引起肝细胞损伤。

（HAV，HCV）
2.细胞毒性免疫反应：有病毒复制的肝细胞表⾯表达病毒的特异性抗原，病毒⼊⾎后，致敏的淋巴细胞及B淋巴细胞产⽣的抗体与肝细胞结合，使受病毒感染的肝细胞发⽣变性、坏死。

⼈体的免疫反应和感染的病毒的数量和毒⼒不同，引起肝细胞损伤和病变类型不同，导致多种肝炎类型的出现。

四、基本病理变化
3－2－2－4
3 3⼤炎症的基本病变同时存在 1）肝细胞的变性、坏死。

主要病理变化
2）不同程度的炎细胞浸润。

3）肝细胞再⽣和纤维组织增⽣。

2 2种肝细胞变性 1）细胞⽔肿
2）嗜酸性变
2 2种肝细胞坏死 1）溶解坏死
2）嗜酸性坏死
4 4种坏死范围 1）点状坏死：指单个或数个肝细胞的坏死见于急性普通型肝炎
2）碎⽚状坏死：指肝⼩叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，见于慢性肝炎
3）桥接坏死：指中央静脉与汇管区，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间的相互链接的坏死带，常见于中度与重度慢性肝炎
4）⼤⽚坏死：⼏乎累及整个肝⼩叶的⼤范围肝细胞坏死，常见于重度肝炎
五、临床病理类型：
普通型肝炎急性肝细胞⼴泛变性，点灶状坏死
慢性轻：点灶状坏死，偶见轻度碎⽚状坏死
中：中度碎⽚状坏死，出现特征性的桥接坏死
重：重度碎⽚状坏死，⼤范围的桥接坏死
重型肝炎急性⼤⽚肝细胞坏死，⽆明显肝细胞再⽣，黄/红⾊肝萎缩
亚急性⼤⽚肝细胞坏死，结节状肝细胞再⽣
以往将慢性肝炎分为慢性持续性和慢性活动性肝炎，现已改分为轻、中、重度慢性肝炎。

六、⽑玻璃样肝细胞：
肝细胞胞质内含有HBsAg，免疫酶标显⽰HBsAg反应阳性。

组织学上表现为胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明，
似⽑玻璃样。

电镜下，HBsAg颗粒积存在细胞质的滑⾯内质内。

肝硬化
⼀、概述：
由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增⽣和肝细胞结节状再⽣，这三种病变反复交错进⾏⽽导致肝脏变形、变硬的⼀种常见的慢性肝疾病。

晚期常表现为不同程度的门静脉压⼒升⾼和肝功能障碍。

　门脉性肝硬化坏死后性肝硬化继发性胆汁性肝硬化
病因我国主要原因：病毒性肝炎
欧美国家：慢性酒精中毒多由亚急性重症肝炎转变⽽来长期胆道阻塞，胆汁淤积引起
⾁眼观 1）弥漫全肝的⼩结节，结节⼤⼩相仿，0.15～0.5cm
2）周围有灰⽩⾊纤维包绕，纤维间隔厚薄⽐较⼀致 1）结节⼤⼩悬殊，⼤者可达5～6cm
2）纤维间隔宽，且厚薄不均 1）细⼩结节或⽆明显结节
2）深绿⾊
镜下正常肝⼩叶结构破坏，假⼩叶形成。

假⼩叶特点：
1）肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死、再⽣的肝细胞。

1）再⽣的肝细胞体积⼤，核⼤且深染，或有双核。

2）中央静脉缺如、偏位或有两个以上。

3）可见少量慢性炎细胞浸润
4）可见⼩胆管增⽣。

国际分类⼤结节型肝硬变⼤⼩结节混合型或
⼤结节型肝硬变不完全分割型
特点　肝功能障碍较门静脉肝硬化明显且出现早，门静脉⾼压较轻且出现晚。

癌变率⽐门静脉肝硬化⾼。

　
原发性肝癌
⼀、病因：尚不清楚，相关因素如下：
1.病毒性肝炎⼄肝（最常见）、丙肝（次常见）。

2.肝硬化85%的肝癌合并肝硬化。

其中以坏死性肝硬化最多见，肝炎后肝硬化次之。

3.真菌及毒素黄曲霉菌最重要。

⼆、⾁眼分型
1.早期肝癌：直径<3cm
2.晚期肝癌：
1）巨块型：体积巨⼤，似⼉头，多位于肝右叶内，不合并或仅合并轻度肝硬变
2）多结节型：最常见，常合并明显得肝硬变
3）弥漫型：癌组织弥漫分布肝内，⽆明显结节，常合并肝硬变，与肝硬变不易区分。

三、组织学类型
1.肝细胞癌：最常见。

2.胆管细胞癌。

3.混合细胞型肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌两种成份都有。

四、转移途径
（1）肝内直接蔓延
（2）肝内转移。

肝内转移多沿门静脉分⽀播散、转移。

（3）肝外转移：淋巴、⾎⾏和种植转移。

⾷管癌
病理变化
1.好发部位：⾷管中段（最常见）、下段（次之）、上段（少见）。

2.早期⾷管癌：未侵犯肌层，⽆淋巴结转移者。

包括原位癌、粘膜内癌、粘膜下癌。

3.进展期（中晚期）癌
1）⾁眼分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。

2）组织学类型：90%以上鳞状细胞癌。

腺癌少见，主要与Barrett⾷管腺癌有关，极少数来⾃于⾷管粘膜下腺体。

胃癌
⼀、病因：
亚硝胺、幽门螺杆菌、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡伴有异型增⽣，胃粘膜⼤肠型化⽣。

⼆、病理变化
1.好发部位：胃窦部⼩弯侧。

2.早期胃癌：未侵犯肌层，可伴有淋巴结转移的胃癌。

1）特殊类型的癌：
微⼩癌：直径<0.5cm
⼩胃癌：直径在0.6～1.0cm之间
⼀点癌：内镜活检时确诊为癌，但⼿术切除标本经节段性连续切⽚均未发现癌。

2）⾁眼类型：隆起型、表浅型、凹陷型（最多见）。

3.进展期（中晚期）癌：
1）⾁眼分型：蕈伞型或息⾁型、溃疡型、浸润型（⾰囊胃）和胶样型。

2）组织学类型：主要类型为腺癌，少数病例为鳞癌等。

三、扩散
1.直接蔓延
2.淋巴道转移：晚期经胸导管转移⾄左锁⾻上淋巴结（Virchow信号结）
3.⾎道转移；晚期
4.种植转移：双侧卵巢转移性粘液癌（Krukenberg瘤）
⼤肠癌
⼀、病因和发病学
1.⾼脂低纤维饮⾷
2.遗传因素：遗传性家族性多发性息⾁病
3.慢性肠病：绒⽑状腺瘤，慢性⾎吸⾍病，慢性溃疡性结肠炎
⼆、病理变化
1.发⽣部位好发于直肠（50%），其余依次为⼄状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。

2.⾁眼类型：隆起型、溃疡型、浸润型和胶样型。

3.组织学类型：腺癌、粘液腺癌或印戒细胞癌，其次为未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。

三、⼤肠癌分期及预后Dukes分期
分期肿瘤⽣长范围 5年存活率（%）
A 局限于粘膜内（重度上⽪内瘤变） 100
B1 侵及肌层，未穿透，⽆淋巴结转移 67 B2 穿透肌层，⽆淋巴结转移 54
C1 未穿透肌层，有淋巴结转移 43
C2 穿透肠壁，有淋巴结转移 22
D 有远隔脏器转移极低。