缺血性卒中的静脉溶栓指导规范培训(ppt 64页)

（3Байду номын сангаас3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证：
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存 在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：
①轻型卒中或症状快速改善的卒中 ②妊娠 ③痫性发作后出现的神经功能损害症状 ④近2周内有大型外科手术或严重外伤 ⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ⑥近3个月内有心肌梗死史
史
（5）6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证：
适应证： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现<6 h ③年龄18～80岁 ④意识清楚或嗜睡 ⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 ⑥患者或家属签署知情同意书
禁忌证：同（2）
溶栓相关处理
应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状 态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常， 血糖异常和体温异常，癫痫等。
FAST
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
A. 呼吸与吸氧
a. 必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重 障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
B. 心电监测与心脏病变处理
脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情， 有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期 发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避 免或慎用增加心脏负担的药物。
①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现<3 h ③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书
（2）3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证：
①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 ②可疑蛛网膜下腔出血 ③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 ④既往有颅内出血 ⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 ⑥近期有颅内或椎管内手术 ⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100
缺血性卒中的溶栓治疗
沈明强 苏州市立医院本部 卒中中心
缺血性卒中的溶栓治疗
目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程
缺血性卒中的溶栓治疗
目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程
脑卒中－不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
TIME IS BRAIN
脑血流与缺血损伤的关系
脑血 45
流量
脑循环储 备极限
25
贫困
脑代谢
灌注 10
储备极限 脑梗死
低灌注
无症状性 血流减少
缺血症状
缺血半暗带 缺血核心
影像表现、CBF和脑组织改变的关系
影像学 血流量
正常
急性脑缺血
脑梗死
正常 TIA/ PENUMBRA
(ml ·100mg ·min)
急诊室诊断及处理
诊断
———及时评估病情和
诊断和评估步骤
a. 是否为脑卒中？
根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、 中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体 重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。
对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除 类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到 达急诊室后 30～60 min 内完成）或 MRI；
50-55 45
20
10 8
脑组织
正常
血流 异常
电衰竭
膜衰竭
细胞 死亡
脑缺血的可复性
与缺血时间和缺血程度有关
ml/100g/min 可恢复脑缺血
20
不可恢复脑缺血
10
1
2
3 小时
缺血半暗带
1 分钟
卒中后我们能做什么？
0－3小时：静脉溶栓 0－4.5小时：静脉溶栓 0－6小时：动脉溶栓 0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） 8－12小时： NeuroFlo
mmHg ⑧活动性内出血
⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其 他情况
⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) ⑪已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S ⑫目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏
感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT； TT或恰当的Xa因子活性测定等) ⑬血糖<2.7 mmol/L ⑭CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)
2、应避免：
（1）非低血糖患者输含糖液体； （2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。
3、应迅速获取简要病史，包括：
（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常 的时间作为起病时间；
（2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用药史。
4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括 能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）
（2）一侧面部麻木或口角歪 斜；
（5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕吐；
（3）说话不清或理解语言困 （8）意识障碍或抽搐。 难；
（二）现场处理及运送：
1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要
评估和必要的急救处理，主要包括：
（1）处理气道、呼吸和循环问题； （2）心脏监护； （3）建立静脉通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前卒中评分。
缺血性卒中的溶栓治疗
目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程
急性局灶
脑综合症
NO
CT
高密度
低密度 或正常
卒中诊断流程
缺血性 卒中
无卒中
如CT/MRI 阴性，TIA
出血或出 血性梗死
心脏原因 （AF,VHD,AMI,
无心源 原因
DD/MRA /AG
-
腔隙 综合症
NO
易栓 状态
中国国家卒中登记(CNSR)数据库
卒中溶栓现状
2007年9月-2008年8月 全国132个医院 关键指标
发病－治疗的时间180分钟（150－228分钟） 就诊－治疗的时间116分钟（75－150分钟） 影像检查－治疗的时间 90 （60－129分钟）
14702 纳入CNSR研究 11675(79.4)能明确发病时间 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓
b. 是缺血性还是出血性脑卒中？
所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。
c. 是否适合溶栓治疗？
发病时间是否在3h、4.5 h或6h 内，有无溶栓适应证 （见下静脉溶栓部分）。
（1）3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证：
NO
LV血栓
+ CT/MRI 小/深梗死或正常
+
血管炎
心源性 栓塞
大动脉粥 样硬化性
小血管 病变
其他 原因
原因 不明
脑卒中的影像检查及治疗
急诊临床评估
＞2.5小时 ＜8小时
2.5小时内
＞2.5小时 ＜8小时
多模式MRI: •T1 • T2* •DWI •MRA •灌注成像
平扫CT
多摸CT: 平扫CT 灌注成像 CTA
（4）3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓：
适应证：
相对禁忌证：(在（3）基础上另
①缺血性卒中导致的神经功
能缺损
行补充如下)
②症状持续3～4.5 h
①年龄>80岁
③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意 书
②严重卒中(NIHSS评分>25分) ③口服抗凝药(不考虑INR水平)
禁忌证：同表（2）
④有糖尿病和缺血性卒中病
E. 血糖控制
a. 高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不 利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖 监测，血糖值可控制在 7.7～10mmol/L。
b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20% 葡 萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
发病时间:是患者最后看起来正
常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间
缺血性卒中处理时间策略
是否适合 溶栓
缺血性卒中的溶栓治疗
目前诊疗现状 如何判断 再灌注治疗 临床流程
再灌注治疗的目的
早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害
C. 体温控制
a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在 感染应给予抗生素治疗。
b. 对体温>38℃的患者应给予退热措施。
D. 血压控制
高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性 期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。
284 (2.4%) 溶栓治疗
181 (1.6%) rtPA溶栓 Stroke. 2011;42:1658-1664
缺血性卒中的溶栓治疗
目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 临床流程
缺血性卒中的初步诊断
出血？缺血？
是否适合溶栓
是否是卒中
发病时间
缺血性卒中的初步诊断
是否是 卒中
选择治疗方案:
静脉rt-pA 动脉rt-pA 药物治疗 非药物治疗
静脉t-pA
TRAIS
<2.5h 普通CT
急诊可疑AIS
2.5-8h m-CT/m-MR
符合溶栓标准（<3h） 无禁忌症
绿色通道
标准tPA溶栓
卒中小组
前循环AIS（2.5-8h）
有大血管异常 范围<1/3 MCA
有错配
无大血管异常 范围<1/3 MCA
血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志 物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT )、国际标准化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶时间 ( APTT ) ; 动脉血气分析。
部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水 平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎 穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图 （怀疑痫性发作）。
静脉溶栓证据
（1）rt-PA：
已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗 效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、 3～4.5h及6h内。
NINDS试验提示3h内rt-PA 静脉溶栓组3个月完全或接近完 全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状 性颅内出血发生率治疗组高于对照组；
12 10 8 6 4 2 0
非致死性心梗
非致死性卒中
Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.
死亡率逐年上升
死亡率(/10万)
160 140 120 100
80 60 40 20
0 1985
1990
1995
2000
2005（年）
《中国慢性病报告》2006
脑卒中复发率高
中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较
高危因素
房颤 高血压
8.8 13.0
心肌梗死 13.0
糖尿病
有错配
ITAIS-2
意向分组
绿色通道
ITAIS3
影像指导tPA溶栓
后循环AIS 6h、9h or more
绿色通道通道 静脉溶栓or血管内治疗
溶栓临床流程图
缺血性脑卒中诊治具体操作规范
院前处理
（一）院前脑卒中的识别：
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
（1）一侧肢体（伴或不伴面 部）无力或麻木；
16.3 22.0
高脂血症 卒中史/TIA史
17.9 29.0
41.5 20.0
吸烟
16.9 21.0
58.5 56.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
构成比（％）
地区
中国 加拿大 70.0
卒中严重影响患者生活质量
伤残调整生命年（年）
卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗