危重患者下肢深静脉血栓的预防及护理

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危重患者下肢深静脉血栓的预防及护理
下肢深静脉血栓(DVT)是指下肢筋膜内静脉血栓形成,包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后
静脉、膝静脉及肌肉静脉窦),以及胭静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。

ICU 患者病情危重常存在卧床、制动、高凝状态及血管损伤等因素,是DVT的高危人群,在DVT
的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。

有研究[1]报道,ICU患者DVT的发病率31%,远高于普通人群。

因此,加强对患者DVT的观察及预防极其重要。

本文就我院ICU自2013
年11月—2015年10月收治的DVT患者15例的发病原因进行分析,制定相应的护理对策,
以预防和降低ICU患者DVT的发病率。

1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年11月—2015年10月我科收治的患者中发生DVT 15例(多普勒超声均
显示单侧或双侧深静脉血栓形成),累及左下肢9例,右下肢3例,双下肢3例。

其中脑出
血后遗症患者7例,骨科手术患者3例,大隐静脉手术患者1例,结直肠手术患者2例,其
他2例。

1.2 方法所有患者实施深静脉血栓风险因素评估表。

目前国际医学界未有公认的标准应用于ICU住院患者DVT的风险评估,故借鉴ACCP会议和科室制定的深静脉血栓风险因素评估表[2],具体见表1。

具体治疗方法:对有中危和高危风险者,推荐使用充气压力泵、低剂量肝
素或低分子肝素梯度和压力袜等预防方式;对有超高风险者如择期进行下肢大手术,髋部、
骨盆或下肢骨折,急性脊髓损伤及瘫痪患者,推荐应用低分子肝素预防联合物理预防及口服
抗凝剂。

2 危险因素分析
DVT分为原发性和继发性两类。

原发性是指没有诱因的突发性,占总发病率的15%~20%,多数与用力过度相关,如运动员手臂用力过猛,导致管壁受压损伤,引发急性血栓累及臂静脉。

继发性DVT是指由各种诱发因素,如留置中心静脉导管、植入心脏起搏装置,或癌症引
起的血栓,占总发病率的75%~80%[3]。

ICU危重患者DVT主要是后者。

血管壁损伤、血流
滞缓和血液的高凝状态是静脉血栓形成的病理基础。

2.1 血流滞缓下肢血液的回流主要靠胸腔的负压,小腿肌肉的收缩及静脉瓣膜防止血液倒流
来维持。

ICU患者病情危重,合并有多器官功能衰竭,大多数神志呈昏迷状或因病情的需要
而使用镇静剂或肌松药,造成患者主动、被动的长期卧床,静脉瓣膜功能丧失。

2.2 高凝状态 ICU患者大多合并有多种疾病,大剂量脱水、利尿、血容量不足等都可使血液
粘稠度增加、凝血酶原释放、血小板聚集功能增强,增加了DVT发生的诱因。

2.3 静脉瓣膜损伤 ICU患者常因病情的需要而频繁的诊断性抽血。

疾病的严重程度与每天的
采血次数、总量呈正相关,ICU患者平均每天采血的标本数目达5- 24个不等[4]。

而过多、过频的静脉采血不同程度上加重了对静脉内膜的损伤,尤其是在同一部位反复、多次的穿刺。

3 预防及护理措施
3.1 对高危人群的重点观察对高龄入住ICU时间大于1周,有呼吸机辅助通气,昏迷或各种
原因使用镇静剂、肌松药等患者应纳入预防DVT 发生的对象,各级每班重点观察下肢皮温、
色泽及有无肿胀,制订详细的护理计划,采取有针对性的预防措施。

深静脉血栓形成后1—2
周内最不稳定,栓子极易脱落,要警惕肺栓塞发生,如出现突然的剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克,应考虑肺栓塞发生,及时进行溶栓治疗。

3.2 早期识别DVT 观察肢体活动情况,皮肤色泽、温度改变,有无肿胀。

患肢肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠。

静脉血栓部位常有压痛。

小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。

深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1-2周后可出现浅静脉曲张。

3.3 抗凝治疗对于不存在高出血风险的ICU病人来说,临床一般推荐应用抗凝制剂预防DVT 的发生。

华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前惟一在临床上使用的VKA,是DVT长期抗凝治疗的主要药物。

但因病人使用该药后疗效的个体差异大,需要根据凝血指标指导用药,且其起效慢,从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约须2周,因此华法林不用于ICU病人急性期DVT的预防。

监测抗凝药物的效果配合医生做好出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查,既要防止抗凝剂量的不足,又要防止抗凝过度。

密切观察有无出血倾向如:呕血、黑便、皮下出血等症状,观察患者有无意识改变。

3.4 压力抗血栓泵治疗预防DVT发生主要是早期频繁活动,但ICU危重病人往往无法早期进行充分的活动。

使用压力抗血栓泵能够有效降下肢深静脉血栓形成的发病率,有效地预防下肢深静脉血栓形成。

压力袜预防方法最突出的优点是不增加出血的风险[5],这对ICU存在高出血风险的患者具有很大的优势。

3.5 保护静脉血管留置深静脉导管以颈内或锁骨下静脉为主,尽量不在下肢进行深、浅静脉的穿刺置管或采血,若必须时也应采取上、下肢静脉轮流法,勿在同一条静脉上反复多次穿刺。

对偏瘫患者尽量不在患侧或肌力下降的一侧肢体穿刺输液、扎止血带。

4 总之,ICU是危重患者聚集的场所,患者发生DVT可由多种危险因素所致,因此采取积极有效的各种预防措施及护理,可有效降低ICU 病人的DVT发病率,值得在ICU护理中推广使用。

参考文献:
[1] Geets W,selby R.Preventions of venous thromboembohsm in the ICU
[J].Chest,2003,124(6):357-363.
[2]赖苏何,徐防.ICU内深静脉血栓形成32 例临床分析[J].重庆医科大学学报,2009,34(4):509.
[3]赵梦华,石建平,陈海鱼.上肢深静脉血栓形成[J].河北医药,2012,34(22):3475-3477.
[4]Vincent JL,Baron JF,Reinhart K,et al.Anemia and blood transfusion in critically ill patients[J].JAMA,2002,288:1499-1507.
[5]中华医学会重症医学分会.ICU病人深静脉血栓形成预防指[J].中国实用外科杂志,2009,29(10):794.。

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