一例早产儿代谢性骨病的护理

一例早产儿代谢性骨病的护理
发布时间：2023-07-01T12:19:10.998Z 来源：《中国医学人文》2023年3月3期作者：赵素静，牟小红[导读]
一例早产儿代谢性骨病的护理
赵素静，牟小红
（1 四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院，2 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；四川成都 610041）【摘要】
总结了一例早产儿代谢性骨病的护理经验。

护理要点包括：呼吸道管理，营养支持，气道管理，疼痛管理和袋鼠式护理。

经过护理团队精心的呵护，于住院91天后，患儿骨折周围骨痂形成，骨折愈合，自动出院，在骨外科及早产儿门诊定期随访。

【关键词】早产儿，代谢性骨病，MBDP，钙磷代谢，自发性骨折
早产儿代谢性骨病（metabolic bone disease of prematurity，MBDP）是机体钙磷代谢紊乱导致早产儿骨矿化不足。

早产儿由于提前出生，矿物质转运突然中断导致激素水平骤然变化，生后早期肠内外营养中钙、磷和维生素D的补充不足或钙磷比例不当[1]。

以及各种并发症影响钙、磷和维生素D的代谢等因素，胎龄<32周早产儿的骨矿物质含量比足月儿低25%~70%，且胎龄越小，出生体重越低，MBDP发病率及严重程度越高[2,3] 。

MBDP在早期临床表现不明显，早期影响呼吸系统，引起呼吸困难或肺的顺应性过高导致撤机困难或延迟，远期可导致患儿出现生长发育迟缓、骨折、身材矮小、骨质疏松等不良预后。

本文总结一例早产儿代谢性骨病患者护理，现报道如下。

1．临床资料
患儿，男，系G2P1，胎龄26+3周，因“胎盘早剥、胎膜早破、宫颈出血、单脐动脉”剖宫产娩出，出生体重800g，Apgar评分分别为3-5-6分。

患儿因“26+3周早产后窒息复苏后43分钟”于2022年4月18日在绵阳市中心医院予气管插管，期间因不能撤离呼吸机，呼吸困难，伴胆汁淤积明显转入我科继续治疗。

入院后予无创呼吸机辅助通气，抗感染，强心，利尿，降压，补充维生素D，合理喂养，静脉补充营养等支持治疗。

完善胸腹片结果回示双侧肱骨，尺桡骨及股骨两端毛糙不规则,干骺端似有透亮带状影。

入院期间血清钙和血清磷基本正常，碱性磷酸酶进行性下降，但是比正常值偏高。

入院15天复查胸片回示：右侧肱骨中远段骨折，断端移位。

住院过程中积极补充钙、磷及维生素D3治疗，患肢骨折牵引制动4周，动态监测生化指标，病程中完善眼底筛查示双眼先天性白内障，双眼ROP，患儿在日龄143天在全麻下行“双眼复杂视网膜脱离修复+视网膜前膜剥脱术”，术后先后予有创呼吸机，无创呼吸机辅助通气。

因双肺炎症，部分实变，肺间质改变，患儿持续呼吸机维持通气。

住院91天后，在经鼻高流量辅助通气下，患儿生命体征平稳，骨折周围骨痂形成，骨折愈合，家属签字出院后行家庭式氧疗。

2. 护理
2.1呼吸道管理该患儿由于支气管肺发育不良，双肺炎症且伴实变，骨折造成的疼痛引起呼吸窘迫，需要呼吸支持。

其呼吸道管理要点包括（1）肩部下方垫水枕，保持鼻吸气体位，有效改善氧合。

（2）舒适体位。

绷带固定骨折部位，起到牵引制动的目的，协助更换体位，平卧-左侧-右侧交替卧位，侧卧位时用垫枕支撑患儿背部，避免手臂受压。

(3)清理呼吸道，按需吸痰，为避免吸痰时血氧饱和度的下降，在吸痰前后给予患儿在基础吸入氧浓度上增加10%。

2.2 气道管理患儿气管插管并发声门下狭窄、气管软化等，出现吸吮、吞咽不协调，饮奶时易呛咳。

请康复科会诊检查吞咽能力，定期予口肌、吞咽/进食训练，改变喂养姿势，使身体向上倾，头保持正中并向下微倾，计划的奶量少量多次喂养后，最终达到经口完成计划奶量。

2.3 营养支持采取综合性营养管理措施，治疗关键是在强化营养配方奶喂养的基础上补充钙、磷及维生素D制剂，以保证钙、磷、维生素D 的每日摄入量达到目标量，尽快纠正低磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏等异常代谢状态[4]。

（1）通过肠内和肠外营养额外补充钙、磷及维生素D制剂[5]（C级证据，强推荐）。

母乳喂养期间添加母乳强化剂，以满足患儿所需的钙磷。

口服维生素D摄入量为每日400~1 000 IU[6]。

（2）MBDP患儿的血生化改变最早以低磷血症为特征性改变。

当低磷血症持续存在时，骨质吸收增加，经肾脏的钙排泄持续增加，进而出现钙耗竭状态[7]。

单纯补充磷制剂，可加重体内钙磷失衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进，加重骨骼病变。

因此强调，对MBDP患儿，应在给予强化营养配方奶喂养基础上，额外补充钙磷制剂[8]。

肠外补充元素磷起始剂量为每日 10~ 20 mg/kg，最大剂量为每日40~50 mg/kg；元素钙起始剂量为每日20 mg/kg，最大剂量为每日70~80mg/kg。

经过积极的综合性营养管理措施，患儿住院期间未发生钙、磷和维生素D的失调。

2.4 疼痛管理气管插管机械通气、肱骨骨折、吸痰、PICC置管等各种操作都会使患儿疼痛，为减轻疼痛对患儿的影响，使用新生儿疼痛量表（CRIES）进行评分，根据评分结果采取使用药物措施或非药物措施减轻患儿的不适感。

药物措施为静脉使用芬太尼镇痛，非药物措施包括鸟巢式包裹、非营养性吸吮、播放舒缓轻音乐等。

2.5 袋鼠式护理为促进患儿身心健康，母亲回家后获得足够的支持何信心，在患儿计划出院的前一周，由母亲每日到病房与患儿皮肤接触，增加彼此感情交流，减少患儿躁动不安及哭闹。

3 小结
MBDP严重影响患儿生存和生活质量，且伴随多种并发症，给护理带来挑战。

在本例患儿护理中，我科采取体位管理、气道管理、营养支持、疼痛护理和用药护理，患儿最终完全达到经口喂养，骨折愈合后好转出院。

参考文献
[1] 贺晓日,梁灿,俞元强,等. 极低/超低出生体重早产儿代谢性骨病危险因素的全国多中心调查[J]. 中国当代儿科杂志,2021,23(6):555-562. DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2012055.
[2] Shamir R, Turck D, Phillip M. Nutrition and Growth (World Review of Nutrition and Dietetics, V ol. 106) [M]. Basel: Karger Publishers, 2013: 181-188.
[3] 常艳美,林新祝,张蓉,等. 早产儿代谢性骨病临床管理专家共识(2021年)[J]. 中国当代儿科杂志,2021,23(8):761-772. DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2105152.PMID: 34130775. PMCID: PMC8213994.
[4] 李佳, 邓爱民. 钙,维生素D及磷代谢在骨质疏松症发病及治疗方面的作用[C]// 2016.
[5] 王晓萌. 代谢性骨病高危新生儿营养补充现况调查[D]. 上海交通大学, 2017.
[6]杨蕙宇. 维生素D不同喂养剂量对于早产儿代谢性骨病的影响[J]. 世界最新医学信息文摘, 2020.。