肿瘤学-头颈部肿瘤

鉴别诊断1：与鼻咽部肿块鉴别
鼻咽增生性结节
鼻咽增殖体
鼻咽纤维血管瘤 鼻咽恶性淋巴瘤 鼻咽结核 蝶鞍区肿瘤（垂体瘤） 脊索瘤 颅咽管瘤
原发不明的颈部淋巴结转移性癌 颈淋巴结慢性炎 颈淋巴结结核
鉴别诊断1：与颈部肿块鉴别
颈部良性肿瘤：如神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤等
治 疗
治疗
◦ 放疗：为主要治疗手段
放射治疗：声门上区癌
早期：放疗（大野后缩野）或声门上喉切除术。
晚期：全喉切除术。 原发灶早期，而颈部淋巴结巨大(N2或N3)：原发灶放疗， 颈部淋巴结手术。
声门下区癌
早期：单纯放疗或综合治疗，5年生存率为40-50%。 中晚期：手术为主，单纯放疗较少。 设野：根据具体的病变范围，选择合适的照射野。
CT, MRI/MRS, SPECT/PET:
病理学诊断
在间接鼻咽镜观察下，直接从口腔活检。 在纤维鼻咽镜直视下活检。 穿刺：颈部淋巴结或鼻咽部。
临床分期
1997年UICC分期：国际通用
1992年福州分期（九二分期）：国内通用
香港Ho’s分期
2008福州分期：目前国内通用
2010第七版UICC/AJCC分期
化疗：同期
适应证：T3-4 方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药 治疗。 Cisplatin 30-40mg/M2 iv drip 每周1 次； Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip 每3周1次，水化；
适应症：T4或N3 放疗后有残留者
方案：放疗后第4周及第8周分别作两疗程。 Cisplatin 20mg/M2 iv drip d1-d5 （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip d1，水化） 5-Fu 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5（可行48小时civ）
பைடு நூலகம்理
乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌，还低分 化癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%， 甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比
例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。
诊断
病史、体格检查。
辅助检查 血清学、影像学、病理学
鉴别
甲状腺腺瘤。
结节性甲状腺肿。 亚急性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
概 况
流行病学
占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第八位。
以中国南方的发病率，如广东、广西和湖南等省。
男女之比为2-3：1。
40-60岁为发病高峰。
有种族差异，好发于黄种人。
病因1：EB病毒
鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体阳性率分别为96%和81.5%。 3536例VCA-IgA抗体阳性者中共检出87例鼻咽癌，较同龄人群的发 病率高82倍。
解剖4：颈部淋巴结分区
病理类型
1978年WHO：1型为角化鳞状细胞癌；2型为非角化 鳞状细胞癌；3型为未分化癌 1972年我国鼻咽癌协作组：（1）原位癌；（2）浸 润癌：1，微小浸润癌；2鳞癌；3泡状核细胞癌；4
未分化癌；5腺癌；6其他类型癌
诊 断
临床表现
◦ 颈淋巴结肿大
◦ 回缩性血涕
◦ 耳鸣或听力减退 ◦ 头痛 ◦ 鼻塞
诊断
临床表现：声嘶、咽痛、颈部肿块 体检：间接和直接喉镜检查可以较明确肿瘤部位和范围， 并明确声带的活动度。 影象学检查：CT/MRI。 病理学诊断
治疗目的
不但要治愈肿瘤，
而且要保留喉的功能，无严重并发症
放射治疗：声门癌
早期（T1和T2） ：单纯放疗。野仅包括原发肿瘤即可。
放射治疗后2年的局部肿瘤控制率分别为89%和80%。
后缘及后鼻孔。
解剖结构2 ：鼻咽部
解剖3：UICC颈部淋巴结分区
LevelⅠ: ⅠA：颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹 与舌骨下缘之间的区域） ⅠB：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域） Level Ⅱ: 舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结） ⅡA：颈A前
ⅡB：颈A后
Level Ⅲ: 中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘） Level Ⅳ: 下颈淋巴结（ 环甲膜至锁骨上缘） Level Ⅴ: 颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘， 下界：锁骨，上界：颅底） ⅤA：环状软骨下缘以上区 ⅤB：环状软骨下缘至缩骨上缘区 Level Ⅵ: 颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨， 下界：胸骨切迹） Level Ⅶ: 上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）
◦ 鼻咽原发灶照射：60Coγ线或直线加速器 6MVX线；前组筛窦6-9Mev电子线 ◦ 颈淋巴结照射：60Coγ线或直线加速器 ◦ 近距离照射：高剂量率192Ir 6MVX线及9~12Mev电子线
放射治疗：照射靶区
◦ 鼻咽：原发灶＋亚临床病灶（包括鼻腔后1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、 口咽） ◦ 颈部：转移灶＋预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）
放射治疗：常用照射野
1.面颈联合野：包括鼻咽原发灶、鼻咽亚临床病灶和上半颈淋巴 引流区 2.耳前野： 鼻咽原发灶＋鼻咽亚临床病灶。若病灶偏侧且偏后 可采用打角度（5～8ο ）斜角对穿侵犯范围定，包括鼻咽原发灶
＋鼻咽亚临床灶
3.鼻前野：上、下界同耳野，双侧界以咽旁间隙外侧为界
4.筛窦野：包括前组筛窦区
体位面罩固定
实施放射治疗
照射野验证
制作铅挡块
鼻咽癌放射治疗剂量
◦ 鼻咽原发灶：DT66~78GY∕6.6~7.8周
◦ 颈部转移灶：DT60~70GY∕6~7.4周 ◦ 亚临床治疗区：DT50~54GY∕5~5.4周
放射治疗新技术：CRT/IMRT
化疗：新辅助（诱导）
适应证：T4或N2－3
方案： Cisplatin 20mg/M2 iv drip d1-d5 （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip d1，水化） 5-Fu 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5(可行48小时civ)
T 原发灶 T IS 原 位 癌 T0 未见原发灶
T 1T 2T 3T 4 依 大 小 排 列
TX 原发灶大小不明 N 局部淋巴结 N0 无所属淋巴结侵犯 N 1N 2N 3 依大小范围排列 N4 对侧淋巴结侵犯 NX 淋巴结情况不明 M 远地转移 M0 无远地转移 M1 有远地转移
治疗
外科治疗(Surgery) 放射治疗(Radiotherapy) 化学治疗(Chemotherapy) 中医中药治疗(Chinese traditional medicine) 生物修饰剂(Biology response modifies，BRMs ) 综合治疗（Comprehensive treatment ）
化疗：辅助
放疗急性反应
腮腺急性反应
口腔、口咽黏膜急性反应
放射野皮肤反应 外耳道湿性反应或中耳炎 鼻腔黏膜反应 眼黏膜反应 全身反应
放射治疗后遗症
放射性中耳炎 放射性龋齿 放射性面颌部颈部皮下水肿 头面颈部急性蜂窝织炎
放射性皮肤损伤
头颈部软组织纤维化 张口困难
放射性颌骨骨髓炎，骨坏死
放射性颅神经损伤 放射性脑脊髓病
头颈部肿瘤包括的肿瘤
鼻咽癌
口腔癌：唇癌、舌癌、口底癌、齿龈癌、颊黏膜癌、硬腭癌、 磨牙后区癌
口咽癌：舌根癌、扁桃体癌、软腭癌
下咽癌
喉癌：声门癌、声门上区癌、声门下区癌 鼻腔及副鼻窦癌
甲状腺癌
延腺肿瘤 颈部肿块 颅脑肿瘤
鼻咽癌
Nasopharyngeal Carcinoma, NPC
“Canton Cancer”
展 望
力争早诊早治 规范放射治疗技术
更新相关诊疗设备，探索新的放疗方法
多学科综合治疗工作的进一步开展 前期基础研究成果的临床推广应用
喉癌
发病率
是最常见的头颈部恶性肿瘤，在美国，喉癌约占全身肿
瘤的2%。
城市高于乡村，男性高于女性，在上海，男性的发病率
是女性的6倍。
病因
吸烟：吸烟者的发病率要高于非吸烟者18倍 人类乳头状病毒(HPV)感染：喉癌标本中，HPV感染的阳性 率为49.1%，颈淋巴结转移的阳性率为21%，而正常组织则
头颈部 肿瘤
总 论
特点
占全身恶性肿瘤的30%，不包括中枢神经系统肿瘤。 头颈部解剖结构复杂，集中了许多重要的器官，控制着重 要的生理功能。
肿瘤类型多而复杂。
手术和放疗在其治疗中同等地重要。 治疗的 多样化决定了需要较好的综合治疗组织制度，故需 要医师非常负责和仔细。
头颈部肿瘤的分期(UICC/AJCC)
局部晚期（T3 和T4） ：较大照射野放疗（包括二腹肌下 和中颈淋巴结）。另外可以进行术前或术后放射。 已发生颈部淋巴结转移的喉癌：化疗、放疗和手术的综 合治疗。 备注：在随访中较难区别放射性水肿和局部肿瘤复发。 进展性喉水肿、持续性喉疼痛、或者原来声带活动变为固
定，则表明喉癌复发。
早期（T1和T2）声门癌
病因2：环境和饮食
调查发现：鼻咽癌高发区的大米和水中的一些微量元素较高。 一些植物的提出液有激活EB病毒的作用。
病因3：遗传因素
居住在其它国家的中国南方人的后代仍保持着高的发病率。 研究发现：鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗
传易感性有一定关系。
解剖结构1 ：鼻咽部
大小：上下径、左右径各3-4cm；前后径约2-3cm。 六个壁 ：顶壁和后壁没有截然分界，故统称顶后壁；侧壁主要结构 为咽隐窝与咽鼓管口； 底壁为软腭的背面及口咽 ；前壁为鼻中隔的
疗 效
五年生存率约55%左右。
治疗后失败的时间大多在3年内（占85%左右）。
死亡原因：远地转移（50%）、鼻咽部未控或复发
（25%）、颈淋巴结未控和复发（20%）。
预后因素
病期早晚：1、2、3和4期5年生存率分别约为90%、75%、
50%和25%。 诊断手段 放射治疗技术的影响 综合治疗手段的影响
分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前 述的高、低危分期，其20年生存率：低危约为90%， 高危约为61%。即使有身体其他部位的转移，分化 型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。
为阴性。
性激素：喉癌组织中雄激素受体的阳性率达 50%-100% ， 喉癌患者血清中睾酮水平明显升高 癌基因及抑癌基因：H-ras、C-myc等癌基因的突变、扩增 以及抑癌基因P53、Rb基因的突变与缺失。
解剖结构
淋巴结转移
声门上喉癌：常常转移到二腹肌下淋巴结，颌下和副神经链
淋巴结较少。诊断时55%有颈淋巴结转移，其中16%为双侧转 移。 声门癌：颈淋巴结的转移率较低，T1为0%、T2为1.7%，T3、 T4则分别为20%到30%。
纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）
分期
UICC、AJCC2002 1.小于45岁的乳头状癌或滤泡性癌 I期 II期 2.大于、等于45岁的乳头状癌和髓样癌 I-IV期 3.未分化癌 IV期
治疗
手术治疗：
1.原发灶2.淋巴结 非手术治疗：
1.内分泌治疗 2.131I治疗 3.放射治疗
4.化疗
预后
◦ 常规外照射、 计划性外照射野+腔内治疗 ◦ 立体定向放疗、3D-CRT/IMRT
◦ 放疗+化疗：
◦ 诱导化疗、 辅助化疗、 同步放化疗
◦ 手术治疗：
◦ 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 ◦ 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗 ◦ 单个残存：局部淋巴结切除术 ◦ 多个残存：功能性颈清扫
放射治疗：放射源的选择
甲状腺癌
概况
头颈部最常见的恶性肿瘤，年均增长6.2%。目前， 已是占女性恶性肿瘤第6位的常见肿瘤。。 乳头状癌最常见约占60%。 手术治疗为主。 预后较好。
病因学
未明确 可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食)，放射线接触史， 雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状腺良性 疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是 慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来
◦ 面麻
◦ 复视 ◦ 其他：伸舌偏斜、张口困难和突眼等
体检
鼻咽部新生物：用间接鼻咽镜和/或纤维鼻咽镜观察。
颈部肿块 颅神经征
辅助检查1：常规项目
血常规、肝肾功能 血清VCA-IgA和EA-IgA抗体检测
辅助检查2：影象学
X线检查：1，鼻咽侧位片、颅底片和颈静脉孔片：
目前已较少应用；2，胸片：观察有无肺转移。 B超检查：排除肝脏转移。 ECT骨显像：排除骨转移可能。
5.颅底野：对颅底有破坏者加量。
6.耳后野：对茎突后区侵犯者加量
8.全颈切线野： 包括颈部、锁骨上淋巴引流区
9.下半颈切线野：环甲膜以下颈淋巴引流及锁骨上淋巴引流区
10.颈部电子线野：选择颈部照射范围，采用不规则设计，主要针对淋巴结及引流区及局部 淋巴结
鼻咽癌放射治疗流程
勾 画 靶 区 模拟机等中心定位